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Trauma mal anders​

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Ich darf euch in diesem Beitrag über meine Zeit in Johannesburg, Südafrika berichten, wo ich im Trauma Unit eines der größten Krankenhäuser arbeiten durfte.

Wenn man das erste Mal in ein Krankenhaus geht um dort zu arbeiten, dann sind die ersten Eindrücke und das Bauchgefühl oftmals entscheidend für die weitere Arbeit. Leider bin ich gleich an meinem ersten Tag 5 Minuten verspätet zur Übergabe gekommen und dementsprechend begrüßt worden. Soviel zum ersten Eindruck, aber im Nachhinein war das deshalb wichtig, da die Übergabe dort eigen und aufgrund der vielen Patienten lange ist. Sie beginnt im Schockraum (16 Betten, alle beatmungsfähig und aufstockbar mit LODOX), zieht über die Trauma Pit (Akutaufnahme vital nicht bedrohter) zur Ward (ca. 50 Betten in einem Raum…) und endet im Konferenzraum, in dem nochmals die Vorkommnisse der letzten 24 Stunden besprochen werden und der Plan für den kommenden Tag mitgeteilt wird. Zeit ist ein extrem wichtiger Faktor in der Traumaversorgung und noch wichtiger wird er, wenn man sie eigentlich gar nicht hat, wie in diesem Krankenhaus, denn die Patienten kommen unentwegt herein, besonders am Wochenende. Nicht nur Zeit ist quasi nicht vorhanden, sondern auch Personal. Die Pflege ist dort eine stolze Gruppe selten arbeitender Menschen, bei denen man sich rechtfertigen muss, wenn man etwas braucht. Nicht weil sie besorgt um die Patienten sind, sondern weil es Arbeit für sie bedeutet. So schlimm das auch klingen mag, entspricht es leider der Wahrheit und drückt den Frust aus, der sich im Laufe der arbeitsreichen Zeit deswegen angesammelt hat. Frustriert vom System, schlecht bezahlt und chronisch überarbeitet macht es aber leider Sinn, dass das so ist. Natürlich bestätigen Ausnahmen die Regel, aber eine brav arbeitende Pflegekraft ist eben nicht genug, wenn man auf einmal mehrere Schwerverletzte im Schockraum zu versorgen hat. Weiters mangelt es an Materialien. So kann es leicht passieren, dass man sich plötzlich mitten in der Versorgung für mehrere Minuten auf die Suche nach Dingen begeben muss, die man eigentlich bereits vor einer Stunde gebraucht hätte – willkommen in Afrika. Ständig wird man im Schockraum nebenbei von der Hintergrundmusik der zahlreichen Alarme begleitet, egal ob Oxylog oder Monitor – Stille erlebt man dort nie! Das Schlimme ist dabei nur, dass es dort jedem mittlerweile egal geworden ist. So kann man es öfter erleben, dass ein Patient seit Minuten asystol geworden, der Sauerstoff aus oder der Patient massiv tachykard ist. Ich habe dort Alarme gesehen, von denen ich nicht einmal wusste, dass es sie gibt.
Das, woran es sicher nicht mangelt, sind die Patienten. Nach einer abendlichen Messerstecherei, Schießerei oder einem Minibustaxi-Unfall, das wieder einmal maßlos überfüllt war, kommen die Patienten alle auf einmal hinein, sodass man sehr geübt in Triage wird. Wie man aus diesen Zeilen herauslesen kann, so muss man sich zunächst hauptsächlich mit dem System und dessen Fehlern herumschlagen, bevor man sich überhaupt um den Patienten kümmern kann.

Die Unit wir komplett von Traumasurgeons geleitet – Vor- und Nachteil zugleich, denn einerseits zieht sich das Management von der ersten Minute bis zur Entlassung von dieser Fachdisziplin durch und die Chirurgen zieren sich nicht mit dem Messer, so bekommen die Patienten sehr schnell Interventionen, bei denen andere eventuell länger über die Indikation nachdenken würden (Koniotomie, Thorakotomie, etc.). Andererseits wird zum Beispiel auch das Airway-Management durch sie durchgeführt, was nicht immer einfach ist, besonders da zu allem Überfluss keine Kapnometrie dort existiert.

Die Patientenversorgung im Schockraum ist standadisiert, so bekommt jeder Patient dort 2 große Leitungen und jeweils einen Liter Hartmann’s solution angehängt (da es keine Stöpsel für die Leitungen gibt), einen eFAST, eine BGA, eventuell einen Harnkatheter und einen zentralen Zugang – innerhalb kurzer Zeit. Die Umsetzung ist leider meist nicht so strukturiert, die Kommunikation großteils übel, aber dennoch funktioniert es – sollte aber kein Maßstab sein.

Aufgrund von eben diesen Fehlern muss man oftmals die eigene Ethik massiv in Frage stellen, denn wenn der Patient wieder einmal ohne Analgetikum eingeleitet wurde und nach wenigen Minuten sich zu wehren beginnt, dann gibt es nun einmal keinen Perfusor, sondern er wird am Bett festgebunden.

Wenn man das alles als Herausforderung sieht, den Idealismus nicht über Bord wirft und sich auf die unglaublichen Traumafälle konzentriert, dann kann man lernen ohne Ende, denn es gibt in der eigenen Vorstellungskraft wirklich nichts, was man dort nicht sehen könnte. Messerstichwunden, Schussverletzungen, Verbrennungen, SHT’s etc. werden sehr schnell „langweilig“, weil man das so oft am Tag zu sehen bekommt, dass das Management in Blut und Knochen übergeht. Der „Arbeitsag“ ist nebenbei auch sehr speziell, denn er dauert mindestens 24 Stunden. Deshalb mindestens, weil nach den 24 Stunden erst die Übergabe für den nächsten Tag beginnt, an der man auch teilnimmt. Anschließend betreut man weiterhin die offen gebliebenen Patienten und kommt dann frühestens nach 26 Stunden aus dem Krankenhaus um am nächsten Tag wiederzukommen.

Hauptsächlich kann ich von meiner Arbeitszeit dort folgende Dinge mitnehmen:

  1. Schätze den Standard, den du Zuhause gewohnt bist, denn das ist bei weitem nicht selbstverständlich!
    Gerade in Europa, wo die Pflege sehr gut ausgebildet und motiviert ist, die entsprechenden Materialien verfügbar sind um Patienten versorgen zu können etc. kann man sich voll und ganz auf die Arbeit am Patienten konzentrieren, was für diese eine immense Sicherheit bedeutet. Viele kleine Probleme erscheinen nach diesem Erlebnis quasi lächerlich. Besonders im Vergleich zu meinen Erfahrungen in Australien ist dieses Abenteuer sehr kontrastreich gewesen.
  2. Praktische Erfahrungen
    Die Theorie kann noch so durchdacht sein, wenn in der Praxis die Umsetzungsmöglichkeiten einfach fehlen. Da aber jeder zweite Patient eine Thoraxdrainage, einen zentralvenösen Zugang etc. gebraucht hat, kann man das wirklich extrem gut lernen (unter Vernachlässigung von Sterilität)!
  3. Management und Improvisation
    Nachdem so viele Patienten wellenartig eingetroffen sind, lernt man zwangsläufig mit dieser Flut umzugehen. Improvisation ist dabei alles, denn wenn Materialien/Personal etc. fehlen, kann man lebenserhaltende Prozesse dem Patienten dennoch nicht vorenthalten.
  4. Priorisierung eigener Moral
    Es kann sehr leicht passieren, dass man in das Hamsterrad dieses Systems aufspringt und einem vor Schmerz schreiende oder am Tubus-kauende Patienten, Alarme oder die Suche nach Materialien schnell „egal“ werden, besonders wenn man nach 20 Stunden unentwegtem Arbeiten wieder einer Patientenflut entgegensteht. Mehr denn je wird es da wichtig zu reflektieren und sich darauf zu besinnen, warum man sich diesen „Zirkus“ eigentlich antut. Das ist eine der zentralsten Fragen überhaupt, die jeden trifft – dort wird man dazu gezwungen. Entweder man ignoriert das und wird zu einer Maschine, die irgendwann am fehlenden Öl – der Motivation – zerbricht oder man findet in der Antwort unerschöpfliche Lust an der Arbeit mit Menschen, it’s up to you!

Den Stress besiegen!

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Philipp Gotthardt hat kürzlich bei NOW to go (Notfall-Wissen-to-go), ein onlinebasiertes Weiterbildungsprogramm, einen Vortrag gehalten. Er war so nett und hat uns hier Grundzüge aus seinem Talk „Train the Brain – mental stark werden“ zusammengefasst.

Notfallmedizin ist geprägt von Weiterlesen

ESC STEMI Guidelines 2017 – Was ist neu, was ist geblieben?

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Ende August 2017 wurden in Barcelona auf dem ESC Kongress die neuen europäischen STEMI Guidelines vorgestellt. Manche der Neuerungen wie zum Beispiel der Vorzug von Drug Eluting Stents (DES) gegenüber den Bare Metal Stents (BMS) oder das Ende der routinemässigen Thrombusaspiration wurden, wie von vielen erwartet und aus den amerikanischen Guidelines schon bekannt, umgesetzt. Es gibt allerdings auch ein paar Neuigkeiten, welche ausführlich und zum Teil auch kontrovers in Barcelona diskutiert wurden. Um hier nicht den Rahmen zu sprengen und auch keine 1:1 Übersetzung zu bieten, möchte ich mich auf die Neuerungen der „STEMI Diagnose“, das optimale präklinische Zeitmanagement und die Updates in der „pre-hospital and emergency department“ Behandlung beschränken.

STEMI Diagnose

Die EKG Kriterien für einen ST Strecken Hebungsinfarkt sind im Grunde fast gleichgeblieben. Weiterhin benötigt man eine ST Hebung in mindestens 2 benachbarten Ableitungen von ≥ 2.5 mm in Männern < 40 Jahren, ≥ 2.0 mm in Männern ≥ 40 Jahren und ≥ 1.5 mm in Frauen in den Ableitungen V2-V3 und/oder ≥ 1.0 mm in allen anderen Ableitungen. Die rechts präkordialen und posterioren Ableitungen sollten bei Verdacht auf einen inferioren bzw. posterioren Infarkt ebenfalls immer abgeleitet werden. So lauten die Kriterien für einen posterioren Infarkt: ST Senkung ≥ 0.5 mm und positiver T Welle in V1-V3 und ST Hebung ≥ 0.5 mm in V7-V9 als STEMI Äquivalent. Für einen hochgradige Hauptstamm Obstruktion spricht eine ST Senkung in ≥ 1.0 mm in mindestens 6 Ableitungen (meist inferolateral) und eine ST Hebung ≥ 1.0 mm in aVR und/oder V1 (insgesamt müssen 8 Ableitungen betroffen sein).

Ein sehr wichtiger neuer Punkt in den Guidelines ist für mich die Erkenntnis, dass ein wahrscheinlich neuer Linksschenkelblock alleine nicht mehr als STEMI Äquivalent gesehen wird. Vielmehr sollen die schon seit längerer Zeit (seit 1996) bekannten Sgarbossa Kriterien angewandt werden, unabhängig vom Alter (neu oder vorbekannt) des Schenkelblockes. Erfüllt ein Patient diese Kritierien und ist die klinische Einschätzung für einen akuten Myokardinfarkt (AMI) sehr hoch, soll der Patient als STEMI Äquivalent betrachtet und dementsprechend behandelt werden. Auf die genaue Definition der Sgarbossa Kriterien und der mittlerweile auch schon validierten modifizierten Sgarbossa Kriterien möchte ich an dieser Stelle nicht genauer eingehen, insbesondere deshalb, da es auf dieser Seite bereits einen eigenen Artikel über die Kriterien gibt (sehr empfehlenswert). Wichtig zu erwähnen ist allerdings, dass die Kriterien eine hohe Spezifität aufweisen, was bedeutet, wenn sie positiv sind, mit hoher Wahrscheinlichkeit ein akuter Myokardinfarkt vorliegt. Wenn sie allerdings negativ sind, hilft uns das nicht weiter und der jeweilige Patient fällt in die NST-ACS Gruppe (aufgrund der sehr niedrigen Sensitivität der Kriterien). Übrigens können die Sgarbossa-Kriterien auch bei Patienten mit einem linksschenkelblockartigen PM Rhythmus angewandt werden. Allerdings ist hier die Spezifität etwas geringer. Besser wäre es, den PM auf der Notfallstation zu deaktivieren um zu sehen was sich darunter verbirgt, diese Maßnahme bleibt allerdings dem erfahrenen Kardiologen vorbehalten.

Der für mich wichtigste und interessanteste Punkt in den neuen STEMI-Guidelines ist, dass nun auch der Rechtsschenkelblock (RSB) als STEMI-Äquivalent betrachtet wird, wenn der jeweilige Patient persistierende Ischämie Symptome hat und die klinische Einschätzung für einen AMI sehr hoch ist. Die Guidelines sollten meiner Meinung nach allerdings nicht überinterpretiert werden und nun jeder Patient mit Brustschmerzen und einem RSB im EKG einer sofortigen Koronarangiographie unterzogen werden. Die Guidelines berufen sich auf eine einzige Studie, in welcher retrospektiv eine Kohorte von Patienten mit Koronarangiographie ausgewertet wurden und von den Patienten mit RSB 80% eine Koronarinterventin erhalten hatten. Dieses hochselektive Patientengut einer Koronarangiographiekohorte ist nicht 1:1 übertragbar auf Patienten, welche wir präklinisch oder in unseren Notallstationen sehen. Das Vorliegen eines RSB alleine sollte also nicht zur sofortigen Koronarangiographie führen, vielmehr sollte es an der klinischen Einschätzung des behandelnden Arztes liegen, ob eine sofortige Karo (bei Patienten mit RSB wenn keine Schmerzfreiheit trotz Analgesie erreichbar ist bzw. Schockzeichen) oder eher eine Behandlung und weitere Abklärung analog der NST-ACS Patienten erfolgen sollte.

Präklinisches Zeitmanagment

Grundsätzlich sollte jede Notfallstation und jedes präklinische Notfallsystem (EMS) über standardisierte Abläufe (SOP’s) verfügen. Mehrere Studien konnten zeigen, dass sich dadurch die Qualität der Patientenversorgung erhöht und die Mortalität der Patienten positiv beeinflusst werden kann. Die wichtigste Neuerung in den Guidelines ist der neu definierte Zeitpunkt, wann unsere Stoppuhr zu laufen beginnt. Das ist nun der Zeitpunkt der „STEMI Diagnose“. Diese Diagnose sollte innerhalb von 10 Minuten nach dem „first medical contact“ gestellt werden. Das impliziert bereits, dass zu Patienten mit dem Leitsymptom „Thoraxschmerzen“ nur Notfallrettungsmittel entsandt werden sollten, wo die Möglichkeiten (entsprechende Ausbildung, vorhandene Geräte, ggf. auch Tele-EKG) zur Diagnose und Behandlung eines STEMI’s gegeben sind. Sobald die Diagnose STEMI gestellt wurde, beginnt die Zeit zu laufen. Nun muss festgestellt werden, ob innerhalb von 120 Minuten im präklinischen Setting oder 90 Minuten, wenn sich der Patient selbst in einem non-PCI Haus vorgestellt hat, eine PCI durchführbar ist. Die Guidelines schreiben hier von „wire crossing“ also der Zeitpunkt der Wiederöffnung des Koronargefässes. Das muss bei unserer Einschätzung der notwendigen Zeit bis ins Katheterlabor berücksichtigt werden. Die Notfallstation bzw. ein peripheres Krankenhaus sollten dabei unbedingt umgangen werden und der Transport direkt ins Katheterlabor erfolgen. Wenn diese Zeiten nicht erreicht werden können, muss innerhalb von 10 Minuten nach STEMI Diagnose die Fibrinolyse Therapie verabreicht werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Unabhängig vom Erfolg oder Misserfolg muss der Patient an ein Zentrum mit Katheterbereitschaft transferiert werden. Ein Misserfolg (Rückgang der ST Hebung um <50%) kann erst nach 60-90 Minuten beurteilt werden. Der Schmerzbeginn des Patienten ist weniger wichtig, es gibt eine Klasse I Empfehlung für das genannte Vorgehen bei Schmerzbeginn <12h und eine Klasse IIa Empfehlung bei Schmerzbeginn vor 12-48h. Wenn der Schmerzbeginn noch länger zurückliegt, soll der Nutzen einer Koronarangiographie von der Klinik abhängig gemacht werden (Hat der Patient immer noch Schmerzen oder nicht?). Interessant ist auch der Punkt, dass STEMI Patienten nach erfolgreicher PCI, wenn sie schmerzfrei und hämodynamisch stabil sind, direkt im Anschluss an die Koronarangiographie in ein peripheres Haus verlegt werden können. Für diesen Rücktransport sind allerdings gut ausgebildete Notallmediziner (Paramedics) oder Ärzte und eine Monitormöglichkeit Voraussetzung. Eine Überwachung an einer ICU/CCU für mindestens 24h ist für alle Patienten angezeigt, ob diese Überwachung im Zentrumsspital oder in einem peripheren Spital erfolgt, ist dabei nicht ausschlaggebend.

 

Early Treatment

Jeder Patient muss vom Zeitpunkt der STEMI Diagnose bis zur Übergabe ständig monitorisiert sein, hier sollten keine Überwachungslücken beim Transport im Treppenhaus oder beim Umlagern am Korotisch entstehen. Der behandelnde Arzt/Paramedic muss über die entsprechenden Fähigkeiten in der Diagnostik und Therapie eines STEMI verfügen und muss auch in Basic/Advanced Life Support geschult und trainiert sein. Sobald die STEMI Diagnose gestellt ist und entschieden wurde, dass der Patient einer „primary-PCI“ Therapie zugeführt wird, sollte ohne Verzögerung der Transport beginnen. Bereits im präklinischen Setting oder im peripheren Krankenhaus sollte die medikamentöse Therapie beginnen. Patienten nach einer erfolgreichen Reanimation und STEMI sollten unverzüglich in ein PCI Zentrum gebracht werden und die Koronarangiographie sollte innerhalb von 2h erfolgen. ROSC Patienten ohne STEMI im EKG sollten zunächst auf eine ICU/CCU gebracht werden.

Eine sehr wichtige Änderung betrifft die Sauerstoffgabe bei hämodynamisch stabilen STEMI Patienten. Hier ist die routinemässige Gabe von Sauerstoff nur mehr bei einer SaO2 von <90% indiziert und damit de facto abgeschafft. Als Grund hierfür werden zwei Studien angeführt, die eine Schädigung bzw. Vergrösserung des Infarktareales bei Hyperoxämie feststellen konnten (AVOID und DETO2X Trials).

Auch die routinemässige Schmerztherapie mit Morphin wurde hinterfragt, weil diese zu einer verzögerten Aufnahme der oral verabreichten P2Y12 Inhibitoren führt. Das bedeutet nicht, dass keine Morphine mehr verabreicht werden sollten, sondern nur der routinemässige oder sehr grosszügige Einsatz hinterfragt werden sollte. Bei Patienten, bei denen weniger der Thoraxschmerz im Vordergrund steht, sondern die Aufregung und Angst und eine damit verbundene Sympathikusaktivierung und Vasokonstriktion, sollten Benzodiazepine verabreicht werden.

Ein kardioprotektiver und mortalitätssenkender Effekt von präinterventionell verabreichten B-Blockern (vorzugsweise Metoprolol 5mg i.v.) konnte in der EARLY-BAMI Studie nicht eindeutig gezeigt werden. Die Guidelines empfehlen dennoch die möglichst frühzeitige Gabe eines B-Blocker’s bei hämodynamisch stabilen STEMI Patienten (Klasse IIa). Allerdings sollte die Gabe nur von erfahrenen Klinikern erfolgen, da die Nebenwirkungen gerade bei Patienten mit einem beginnenden kardiogenen Schock, der noch nicht eindeutig erkennbar ist, fatal sein können.

Eine lipidsenkende und Plaque stabilisierende Therapie vorzugsweise Atorvastatin 80mg oral als Loadingdosis sollte frühzeitig verabreicht werden. Ob bereits ein präklinischer bzw. präinterventioneller Einsatz gerechtfertigt ist, wurde bisher nicht untersucht. Die Gabe sollte aktuell gemäss Guidelines unmittelbar nach PCI erfolgen. Auf unserer Notfallstation in Basel erfolgt die Gabe bereits präinterventionell um eine möglichst frühzeitige Plaque Stabilisierung zu erreichen.

Der routinemässige Einsatz von Nitroglyzerin bei STEMI Patienten wird nicht empfohlen, da er keinen Nutzen hinsichtlich Mortalität erbrachte (ISIS-4 Studie). Der Einsatz zur Analgesie sollte meiner Meinung nach dennoch erwogen werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.

Plättchenhemmung: Jeder Patient sollte 150-300mg Aspirin oral erhalten was einer i.v. Dosis von 75-150mg entspricht. Eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass eine i.v. Dosis von 250mg Aspirin i.v. zu einer schnelleren und besseren Thromboxan-Inhibierung führt (ACUTE Studie). Die Guidelines empfehlen weiterhin 75-250mg Aspirin i.v.

Bezüglich der möglichst frühzeitigen also präklinischen Gabe von P2Y12 Inhibitoren gibt es keine Studie die dieses Vorgehen eindeutig unterstützen würde. Erst kürzlich konnte die ATLANTIC Studie diesbezüglich keinen Benefit für Ticagrelor zeigen. Dennoch empfehlen die Guidelines die möglichst frühe Gabe von Ticagrelor 180mg oder Prasugrel 60mg aufgrund der dadurch erreichbaren, schnelleren oralen Verfügbarkeit. Beide genannten Medikamente haben eine Klasse I Empfehlung, wobei Prasugrel mehr Kontraindikation im Hinblick auf Alter und Körpergewicht mit sich bringt. Aufgrund der noch fehlenden Datenlage bei STEMI Patienten wird der Einsatz von Cangrelor noch nicht routinemässig empfohlen. GP IIB/IIIA (z.b. Abciximab) kann periinterventionell vor allem bei Patienten mit no- oder low-reflow Stenosen eingesetzt werden. Der routinemässige oder präinterventionelle Einsatz wird nicht empfohlen.

Antikoagulation: Eine Antikoagulation sollte bereits vor der Koronarangiographie erfolgen. Die Guidelines empfehlen Heparin, 70-100 IU/kg (Klasse I) oder Enoxaparin 0.5mg/kg (Klasse IIa), wobei aufgrund der aktuellen ATOLL Studie eher Enoxaparin bevorzugt werden sollte. Der routinemässige Einsatz von Bivalirudin wird nicht empfohlen, bei Patienten mit Heparin induzierter Thrombozytopenie sollte allerdings Bivalirudin zum Einsatz kommen.

Fibrinolyse: Wenn eine Fibrinolysetherapie indiziert ist und keine Kontraindikationen vorliegen, so sollte diese innerhalb von 10 Minuten nach der STEMI Diagnose verabreicht werden. Eingesetzt werden können alle vorhandenen Fibrinolytika, wobei bei Tenecteplase eine gewichtsabhängige Dosierung verabreicht werden muss, aber auch die meisten Daten für Tenecteplase vorliegen. Zusätzlich sollten alle Patienten, welche mit einer Fibrinolysetherapie behandelt werden, gleichzeitig Aspirin in oben genannter Dosierung, Enoxaparin (Dosierung <75a: 30mg i.v. Bolus und 15 Minuten später 1mg/kg s.c. und dann alle 12h, ≥75a: kein Bolus, 0.75mg/kg s.c. und dann alle 12h) und Clopidogrel 300mg bei <75a und 75mg bei ≥75a als Loadingdosis erhalten. Wie schon weiter oben erwähnt, sollen alle Patienten nach Fibrinolyse in ein Zentrum mit Katheterbereitschaft gebracht werden. Die Clopidogrel Therapie soll nach ca. 2 Tagen auf Ticagrelor oder Prasugrel gewechselt werden. Clopidogrel (Loadingdosis 600mg) sollte auch bei STEMI Patienten mit einer vorbestehenden oralen Antikoagulation zum Einsatz kommen. Aktuell gibt es noch keine Studien für den Einsatz von Ticagrelor oder Prasugrel in diesem Setting.

 

 

Ich hoffe, ich konnte einen kurzen Einblick über die aktuellen Empfehlungen der STEMI Guidelines 2017 geben mit einem Fokus auf die Diagnose und die frühzeitige Behandlung im präklinischen Setting bzw. auf der Notfallstation und hoffe, dass das Interesse geweckt wurde, einen Blick in die Guidelines zu werfen.

Quelle: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation European Heart Journal, ehx393, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 Published: 26 August 2017

 

Thomas Nestelberger

Universitätsspital Basel und Cardiovascular Research Institute Basel (CRIB)

Twitter: @CRIBasel

 

DIY Ultraschall Trainer

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Eine häufige Frage: „Wie kann man junge Kollegen in die Grundlagen des Ultraschalles einführen?“. An der Uni lernt man genauestens die physikalischen Grundlagen, Bildentstehung ect. Trifft man aber im klinischen Alltag auf motivierte KollegInnen ist es relativ aufwendig etwas praktischer zu werden. Vor dem ersten „Nadel-PatientInnen-Kontakt“ sollten einige Grundlagen beherrscht werden –  durch bloßes Zusehen kann man diese jedoch nicht erlernen.

Wie war das in meinem Fall?  In den ersten Tagen des Turnus habe ich begonnen einfach einmal den Schallkopf „wo drauf zu halten“. Daraus entstand dann mein hausmeisterlicher Zugang zur Ultraschall gestützten Venenpunktion. Im Nachhinein betrachtet also die Variante wie vor 50 Jahren, einfach probieren. Oder wie ich persönlich gelegentlich zynisch anmerke: „Das ist die Lernkurve, da muss der Patient durch“.

Seit dem hat sich einiges entwickelt, sich die Technik verbessert, und auch die Welt hat sich ein kleines Stück gedreht. Sogar eingefleischte Anästhesie Pfleger sind begeistert wenn die Arterie beim ersten Versuch sitzt, „obwohl es immer auch ,ohne´ gegangen ist.“

Weltweit poppen die Lehrunterlagen nur so auf, die FOAM Gemeinschaft postet was das Zeug hält, Ultraschall ist in aller Munde. Doch wie beginnt man nun? Meiner Meinung nach bedarf es zweierlei:

  1. Kenntnis der Anatomie
  2. Technik der Nadel – Auge Koordination

Klingt sehr nach Thieme Lehrbuch, ist aber in der Praxis tatsächlich so. Man sollte wissen was in der betreffenden Region liegt, um seinen Blick zu schärfen. Beispiel gefällig? Durch den Ultraschall kann man in der Cubita Venen erreichen, die man normalerweise niemals palpieren könnte. Coole Sache. Aber da gibt es auch den N.medianus! Man erkennt nur, was man kennt.

Für das Erlernen der Anatomie gibt es unzählige Angebote, dazu bedarf es keiner weiteren Erklärungen. Wesentlich schwieriger ist das Erlernen der Auge-Nadel Koordination. Ich habe mir etliche Male den Kopf zerbrochen, wie man das am besten lehren und lernen könnte. Natürlich gibt es im Handel unzählige Gelkissen (tw. Extrem teuer), etliche Anleitungen für DIY Ultraschall Trainer und auch einige Rezepte um sich selbst ein Gelkissen zu basteln. E.g.:

„Maiskuchen“ als Punktionsblock

1300ml Wasser

78g Maisstärke

65g Gelatine

„Maisstärke und Gelatine separat in kaltem Wasser anrühren. Dann zuerst die Maisstärke in heißes Wasser einrühren, anschließend die Gelatine zugeben, lange kochen und rühren.“

Das haben wir einige Male gemacht, und man erhält einen gelatineartigen Block der im US tatsächlich relativ echt aussieht. Wir haben dann Mithilfe dünner (Holz-) Wattestäbchen Stücke von Infusionsbestecken durchgezogen. Damit erhält man eine Art Gefäß als Zielstruktur. Nachteil dieser Methode ist, dass es relativ lange vorbereitet werden muss (Anrühren der Masse, abgießen und dann über Nacht härten lassen). Die Blöcke verbrauchen sich auch relativ schnell, sodass man mit einem Block maximal etwa 2h üben kann. Dann ist er „durch“.

Pro Tipp hierzu: 2 Redons oder Schläuche von Infusionsbestecken überkreuzt durchziehen und mit Wasser vorfüllen. Zum Üben ein Lochtuch über den Gelblock geben, dann sieht man nicht, wie die Schläuche verlaufen.

Die Herstellung der Masse ist geruchsmäßig etwas anspruchsvoll (gekochte Gelatine), ich empfehle eine Personal Küche in einem abgelegenen Trakt. Als Formen haben sich Suppenschüsseln bewährt, wie sie oft in Kantinen ausgegeben werden. Die kann man auch anschließend in die Waschstraße einschleusen. Als Trennmittel könnte man Silikon Spray verwenden.

Entschließt man sich dazu, solch einen Gelblock herzustellen, empfehle ich gleich mindestens die doppelte Masse zu machen und die Sache groß aufzuziehen.

Im Gespräch 1:1 hat man viel weniger Möglichkeiten zu erklären wie die Sache funktioniert. So ist mir letztens eine Idee gekommen, die ich euch nicht vorenthalten will.

Instant US Trainer

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Diesen Trainer kann man innerhalb von 5 Minuten herstellen. Man benötigt:

  • Plastikschälchen (e.g. Aus einen Wundversorgungs Kit – Wanne für das Desinfektionsmittel)
  • Plastiksackerl ( in diesem Falle Sack „Patienteneigentum“)
  • 2 Gegenstände die mit Wasser füllbar sind und als Zielstruktur dienen
  • Wasser
  • Wasserdichte Unterlage

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Man gibt die „Zielstrukturen“, in diesem Beispiel 2 Aufziehkanülen in die Plastikschale. Für den Anfang empfiehlt es sich sie mit etwas Klebeband zu fixieren. Dann füllt man das Ganze mit Wasser – nicht ganz voll. Plastiksackerl drüber und umschlagen – Fertig.

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Das Sackerl dient als Trennschicht. Ultraschall Gel drauf und mit dem Schallkopf andrücken, sodass zwischen Schallkopf und Wasser keine Luft mehr ist. Auf diese Weise kann man sehr gut üben die Strukturen zu erkennen und sie richtig einzustellen. In einem 2. Schritt kann man natürlich auch versuchen sie mit einer Nadel zu treffen und auch die Darstellung der Nadel gut üben. Das Set ist zwar nach ein paar Punktionen hin, aber es zahlt sich aus, da der Aufwand sehr gering ist.

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Hat man erst einmal heraus, wie man die Nadelspitze tatsächlich findet und wie man das US Bild mit seiner Hand koordiniert, ist die erste Vene bald getroffen. Und kann man erst einmal Venen sicher treffen, ist der Weg zum „Nicht-Treffen“ eines Nervs schon geebnet.
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Warum uns Fehler weiterbringen. Das Blackbox Prinzip.

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Der Sommer ist da und somit auch die Urlaubszeit. Für alle, die noch nach einer interessanten und lehrreichen Freizeitlektüre suchen: „Das Blackbox Prinzip“ von Matthew Syed ist definitiv ein Buch, das ich weiterempfehlen kann und ich mir gewünscht hätte es schon früher gelesen zu haben. Kevin Fong und Martin Bromiley haben diese Thematik in ihren #dasSMACC Vorträgen ebenfalls angesprochen.  Weiterlesen

in situ Simulation: low fidelity Tipps & Tricks

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Seit geraumer Zeit führen Kostja und ich an unserer Abteilung in situ Simulationstrainings durch. Ich bin wirklich stolz, dass dieses Training einerseits auf positives Feedback stößt und andererseits auch meiner Meinung nach qualitativ ziemlich gut ist. Hier mal ein großes Dankeschön an alle Teilnehmenden, UnterstützerInnen und Kostja (meinem kongenialen Sim-Partner).
Ebenso hilfreich war der SMACCDub Workshop zur in situ Simulation! Eine Zusammenfassung gibt’s hier.

Im Laufe der Zeit sind uns ein paar nützliche Tricks eingefallen, wie man diese Simulationstrainings Stück für Stück realistischer und besser machen kann (dabei aber finanziell wenig Aufwand hat). Low fideilty sozusagen.

Diese möchte ich mit euch teilen. Vielleicht ist ja was für den einen oder anderen dabei.

Wir sind in der glücklichen Lage eines der besten Videolaryngoskope verwenden zu dürfen. Neben den üblichen evidenced-based Vorteilen, kann man damit auch, jetzt kommt’s, Videos aufnehmen 😉 Sollte man somit mal auf einen schwierigen Atemweg stoßen, eine Atemwegsanomalie etc.  (weiß man ja vorher fast nie) kann man diese aufnehmen und für Vorträge verwenden oder eben den Teilnehmenden eine schwierige Intubation, Aspiration etc. am Tablet/Computer vorspielen. Nicht nur deswegen filme ich jede Intubation mit dem VL mit.
Dies gilt jedoch nicht nur für Videos. Jedes interessante EKG, ROTEM, Labor etc. kann immer mal für etwas nützlich sein!

Spatelgröße.

Sollte man zusätzlich noch eine Intubation erschweren wollen: Einfach einen kleinen (#2) Spatel verwenden lassen.

i.v. Zugang.

Mobilesim hat (neben anderen kreativen Ideen) vorgeschlagen einen Harnkatheter als iv. Zugang zu verwenden. Da es uns nicht um den Skill des Zuganglegens per se geht, sondern einfach nur darum etwas reinspritzen zu können, haben wir diese Problematik so gelöst: Den Schlauch einfach als „Vene“ an der Puppe befestigen-funktioniert einwandfrei:

 

 

Blut und Erythrozytenkonzentrate.

Vor kurzem simulierten wir eine starke, perioperative Blutung. Hierfür braucht man natürlich EKs. Wir haben das so gelöst: Lebensmittelfarbe in einen NaCl-Beutel spritzen. Beide sind billig.  Zusätzlich haben wir Segmentschläuche (die wir dankenswerterweise vom Labor bekommen haben) an den EKs angebracht um einen Bedside Test durchführen zu können.
Die „akute Blutung“ wurde bei uns mit einem Eimer voller Wasser und Lebensmittelfarbe abgesaugt.

 

 

 

Gerinnungsfaktoren.

Muss man in Echt auflösen. Auch während unseren Simulationen. Wir verwendeten dazu NaCl Flaschen und Speisestärke.  Funktioniert bestens.

 

 

Apps.

ALSi ist natürlich das non plus Ultra. Ebenso der Preis. Wir verwenden für unsere Trainings zwei alte iPads (eines als Fernsteuerung und das andere als Monitor) mit dem App  SimulationMonitor. SimMon ist sicherlich auch gut. Gibt auch noch andere. Hier ein Beitrag dazu.

chirurgischer Atemweg.

Im Web gibt’s unzählige Beispiele wie man das simulieren kann.

Link

Link

Link

Medikamente.

Wir verwenden Wasser aus Plastikflaschen mit einem Spike. Somit bleibt die Zeit des Aufziehens einigermaßen realistisch und man kann diese immer wieder verwenden. Zusätzlich versuchen wir auch noch so realistische Etiketten wie möglich an den Fläschchen zu befestigen.

 

 

 

Aurelia Hübner von dasfoam hat ebenfalls einen genialen Artikel zur geburtshilflichen Simulation verfasst. Lesenswert!
Domagoj Damjanovic (auch von dasfoam) hat diesen brillianten POCUS Simulator erfunden.

Der finanzielle Aufwand ist überschaubar. Der zeitliche nicht so ohne. Aber zahlt es sich aus? Allemal.
„Mein“ intraoperativer STEMI wird mir noch lange im Gedächtnis bleiben und das Wissen dazu vielleicht einmal einem Patienten helfen.

Welche Tipps und Tricks habt ihr? Teilt sie mit uns!

Links:

http://stemlynsblog.org/situ-sim-st-emlyns/

Kostjas Webseiten:
http://kostja.com
http://medkiss.net

COI: nope.

 

Delayed Sequence Intubation-Präoxygenierung 2.0

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Patient 75 Jahre, bedingt ansprechbar, Atemfrequenz 35/min, Sao2 85% mit 15l O2 über eine Maske mit Reservoir (die er sich in seinem hypoxisch-agitiertem Zustand immer wieder herunter reißt), exp. Giemen, bekannte COPD mit resp. Infekt seit 2 Tagen.

Dieser Patient stellt wohl eine der am schwierigsten zu managenden Patientengruppen dar, die uns in der (prä-)klinischen Notfallsituation auflauern können.
Der Patient toleriert keine Sauerstoffmaske, schon gar keine NIV, die medikamentöse Therapie hilft mehr schlecht als recht und er wird vor unseren Augen immer blauer.

Inzwischen weiß jeder im Team, dass der Einsatz wahrscheinlich auf eine Narkoseeinleitung hinauslaufen wird.
Bei den meisten PatientInnen mit guter Lungenfunktion reichen unsere üblichen Präoxygenierungmanöver absolut aus. Dicht sitzende Sauerstoffmaske mit Reservoir, 15l/ min Flow und den/die PatientIn für 3 Minuten bzw 8 tiefe Atemzüge noch selber schnaufen lassen. Doch was kann ich eigentlich machen, wenn der/die PatientIn danach immer noch bei einer SaO2 von 85% herumtümpelt?

Ein Blick auf die Sauerstoffbindungskurve zeigt recht eindrücklich, dass eine normale Rapid Sequence Intubation (RSI) in diesem Moment ziemlich Druck auf den/die IntubatörIn ausüben würde. Entweder die Intubation gelingt beim ersten Versuch – oder wir bekommen unweigerlich ein ziemlich großes Oxygenierungsproblem.

O2Bindungskurve

Wozu diese Problematik leider viel zu oft führt, kennen wir aus der Praxis. Es wird dem Relaxans nicht genügend Zeit zum Wirken gegeben, der erste Intubationsversuch scheitert und dann wird versucht den/die PatientIn mit einer AF von 20/min und einem Tidalvolumen von 1-2l wieder in einen annehmbaren Bereich der Sättigung zu bringen.

Um diese suboptimale Situation besser und vor allem stressfreier zu gestalten, hat sich Scott Weingart seit geraumer Zeit der Präoxygenierung und im weiteren Verlauf der Delayed Sequence Intubation (DSI) verschrieben und ich möchte hier einiger seiner Ansätze vorstellen.

Woher kommt die Hypoxämie?

Hypoxämie kann wie wir wissen viele Ursachen haben; alveoläre Hypoventilation, Diffusionsstörungen, Ventilations-/Perfusions-Mismatch, erhöhter R-L Shunt und erhöhte O2-Ausschöpfung in der Peripherie usw.

Gerade die letzten zwei Punkte sind für uns und unsere Präoxygenierung sehr interessant. Bei hohen FiO2-Werten  sind nämlich genau sie meistens dafür verantwortlich, dass wir die SaO2 trotzdem nicht nach oben bekommen.

Unter physiologischen Bedingungen haben wir Blut mit einer Sättigung von ca 70% das zur Lunge fließt und im besten Fall 100% gesättigt wieder zurück kommt (normaler R-L Shunt ca 3-5%). Wenn jetzt aber Lungenabschnitte zwar durchblutet aber nicht ventiliert werden, fließt deoxygeniertes Blut wieder direkt zurück in die arterielle Strombahn und mixt sich mit dem oxygeniertem Blut (Versagen der hypoxischen Vasokonstriktion). Diesen Teil des Blutes bzw. der Lunge werden wir nie mit einer Erhöhung des FiO2 verbessern können. Gründe für diesen erhöhten R-L Shunt sind vor allem Pneumonien, ARDS, Lungenödeme und Atelektasen.
Um dem entgegen zu wirken benötigen diese PatientInnen in erster Linie ausreichend PEEP um nicht belüftete Lungenareale zu rekrutieren.

Das zweite, oft unterschätzte Problem, ist eine geringe venöse Sauerstoffsättigung. Venöses Blut ist nie völlig desoxygeniert wenn es die Lunge erreicht. Bei schockierten PatientInnen sinkt die venöse Sauerstoffstättigung allerdings drastisch ab, da in der Peripherie einfach mehr extrahiert wird und die Kreislaufzeiten allgemein länger sind.
Dadurch kommt während der kurzen Kontaktzeit in der Lunge keine vollständige Oxygenierung zustande und die Verbindung mit einem erhöhten R-L Shunt aggraviert die Situation natürlich noch mehr.

Optimale Präoxygenierung und Apnoeoxygenierung

Über diese zwei Punkte hat @heschls schon einen spitzen Beitrag geschrieben und deswegen gehe ich an dieser Stelle nicht weiter darauf ein. Wer das ganze nachlesen will, findet seinen Beitrag hier.

Für die Präklinik bringt Scott Weingart noch eine interessante Methode vor, um PatientInnen mit beschränktem Equipment gut versorgen zu können.
Er konnte zeigen, dass man mit einem dicht sitzenden Beutel-Maskensystem mit PEEP-Ventil und einer Nasenbrille mit ca 15 l/min Flow einen PEEP zwischen 5-10 mmHg bzw sehr gute FiO2 Werte erreichen kann, auch in der Apnoephase.

Hier ein kurzes Video zur Sinnhaftigkeit des PEEP Ventils bei BMV.

Delayed Sequence Intubation (DSI)

In manchen Situationen sind aber gerade die PatientInnen, die unsere Präoxygenierungsversuche am nötigsten haben auch diejenigen, die aufgrund ihrer Hypoxämie bzw. Hyperkapnie so delirant und agitiert sind, dass sie sich nicht in Ruhe aufsättigen lassen und so bleibt meist nur die schnelle RSI und besagte Stresssituation übrig.

Wie der Name schon verrät, setzt genau hier die DSI an. Sie bietet eine stressfreiere und vor allem sicherere Möglichkeit um bei diese PatientInnen eine Atemwegssicherung durchzuführen.
Die DSI besteht aus der Gabe eines Sedativums, welches die Atmung und Schutzreflexe des/der PatientIn nicht beeinflusst, gefolgt von einer Präoxygenierungssphase (am besten mit NIV) und der anschließenden Gabe eines Muskelralaxans bzw. der Intubation.
In anderen Worten; es geht eigentlich um eine „procedural sedation“, wobei das „procedure“ in diesem Fall die effektive Präoxygenierung ist.

Das ideale Medikament für diese Art der Sedierung ist Ketamin. Es bringt die PatientInnen in einen dissoziativen Zustand, ohne ihren Atemweg zu gefährden.
In diesem Zusammenhang wird eine initiale Dosis von 1-1,5 mg/kg Ketamin (entsprechend ca 0,5-0,75 mg/kg von dem bei uns erhältlichen S-Ketanest) empfohlen und bei Versagen soll man sich mit 0,5 (bzw. 0,25) mg/kg Boli hintitrieren.

Hier ist der von Weingart bzw. emcrit heraus gegebene Algorithmus:

DSI-Algorithm (2)

Für mehr Informationen zu Ketamin bzw. um mögliche Zweifel auszuräumen geht es hier zur clinical practice guideline für Ketamin als dissoziativem Sedativum, wobei ich gerade den Punkt „Coadministered Benzodiazepines“ sehr interessant finde.

Mit diesem Prozedere konnten die Autoren um Weingart bei verschiedensten Krankheitsbildern (Pneumonie, ARDS, Asthma, COPD aber auch kardiogener Schock und SHT) gute Ergebnisse erreichen.

SaO2_DSI

Hier handelt es sich um PatientInnen, die nach normalen Präoxygenierungsversuchen noch unter 93% O2-Sättigung lagen. (2)
Einige PatientInnen wurden nicht in die Studie eingeschlossen weil sie sich nach der Präoxygenierungsphase so gut erholt hatten, dass keine Intubation mehr nötig war.
Die Daten zu diesem Thema reichen natürlich nicht aus um eine fundierte Aussage treffen zu können, allerdings stellt sich da schon die Frage warum Ketamin nicht öfter zu Sedierung von NIV-PatientInnen, anstelle von Vendal oder Dormicum, verwendet wird, gerade weil es kaum Auswirkungen auf den Atemantrieb hat.

Inzwischen konnten diese Ergebnisse mehrfach bestätigt werden und so fand sich DSI sogar in den Polytrauma S3 Guidelines 2016 : „Als Konzept (insbesondere bei unkooperativen Patienten) kann die Präoxygenierung durch eine dissoziative Anästhesie mittels Gabe von Ketamin (im Sinne der „delayed sequence intubation“) erleichtert werden.“ (3)

Hier geht es abschließend noch zum sehr empfehlenswerten Vortrag von Scott Weingard zu seinem Lieblingsthema.

Take-home-message:

  • Manchmal zahlt es sich auch präklinisch aus, nicht nur auf die Zeit zu schauen und sich best-mögliche Bedingungen für eine möglichst sichere Maßnahme zu schaffen.
  • Ketamin ist eine gute Möglichkeit zur Sedierung und ist gerade was den Atemweg bzw. den Atemantrieb angeht wahrscheinlich sicherer als die Alternativen.
  • Sauerstoff alleine reicht oft nicht zur Präoxygenierung

 

Quellen:

(1) Preoxygenation, reoxygenation, and delayed sequence Intubation in the emergency department. Scott D. Weingart, MD

(2) emcrit.org/dsi/

(3) S3 – Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung 2016

(4) Clinical Practice Guideline for Emergency Department Ketamine Dissociative Sedation: 2011 Update

 

 

 

The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial – Wie viel O2 ist zu viel?

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Sauerstoff, schon wieder. Nachdem ich in meinem letzten Post berichtet habe, wie man in der Periintubationsphase möglichst viel Sauerstoff in den Patienten hinein bekommt, möchte ich diesmal eine hochrangig publizierte Arbeit vorstellen, die aufzeigt, dass Sauerstoff (wie jede medizinische Intervention) auch nachteilige Effekte haben kann. Die Dramatik der Ergebnisse hat mich dabei unglaublich verblüfft. Daher werde ich die Studie genau analysieren und versuchen aufzuzeigen, warum es sich auszahlt nicht nur das Abstract zu lesen, sondern sich auch zu überlegen, wie die Daten in einer Studie zustande kommen und was sich daraus für den eigenen klinischen Alltag ableiten lässt.

Let´s go.

Ziel dieser Studie war es zu untersuchen ob Hyperoxie die Mortalität von Intensivpatienten beeinflusst. Bei einer bekannten Baseline-Mortalität von 23% in der zu untersuchenden Patientengruppe (ICU Aufenthalt >72h), ergab die Fallzahlberechnung 660 Patienten um einen Mortalitätsunterschied von 6% mit den gängigen statistischen Fehlerraten zu entdecken. Nach einem schweren Erdbeben in der Region und daraus resultierenden Rekrutierungsproblemen führten die Autoren nach 480 randomisierten Patienten eine Zwischenanalyse durch und fanden signifikante Unterschiede in der Mortalität. Daher entschieden sie sich die Studie vorzeitig abzubrechen.

Punkt 1: Das ist aus statistischer Sicht nicht ganz unproblematisch, weil dadurch der tatsächliche Effekt überschätzt werden könnte.

Durchgeführt wurde die Studie an einer gemischt chirurgisch-medizinischen Intensivstation. Eingeschlossen wurden alle erwachsenen Patienten, welche einen erwarten Intensivaufenthalt von mehr als 72 Stunden hatten, also ein eher kränkeres Patientenkollektiv. Einige, vor allem respiratorische, Risikogruppen wurden ausgeschlossen: Schwangere, COPD-Patienten, ICU-Wiederaufnahmen, Patienten mit schwerem ARDS und Immunsupprimierte.

Punkt 2: Die Ergebnisse dieser Studie lassen sich also nicht auf alle Intensivpatienten ummünzen, sondern nur auf dieses spezielle Patientenkollektiv. Hier gilt es außerdem zu bedenken, dass diese selektierte Gruppe eine bekannte Mortalität von 23% hatte, was sicher deutlich über der Gesamtmortalität der meisten anästhesiologisch-chirurgischen Intensivstationen liegt. Das bedeutet in weiterer Folge, dass der zu erwartende Effekt bei niedriger Mortalität kleiner ist.

Die Patienten wurden computerunterstützt in 2 Gruppen randomisiert, eine „konservative“ und eine „konventionelle“. In der konservativen Gruppe wurde mit der niedrigst möglichen inspiratorischen Sauerstoffkonzentration eine pulsoxymetrische Sättigung von 94-98% bzw. ein arterieller Sauerstoffpartialdruck von 70-100 mmHg angestrebt. Die konventionelle bzw. Standardgruppe hatte eine Zielsättigung von 97-100% und arterielle Sauerstoffpartialdrücke von bis zu 150 mmHg wurden toleriert.

Punkt 3: Zur Nomenklatur, für meine Begriffe ist 94-98% Sättigung bzw. 70-100 mmHg arterieller Sauerstoffpartialdruck nicht „konservativ“, sondern einfach „normal“ oder „physiologisch“. Die gleiche Diskussion kann man übrigens auch bei der „restriktiven“ vs. „liberalen“ Flüssigkeitstherapie führen, aber ich will ja nicht abschweifen.

Wie zu erwarten war, unterschieden sich der mediane FiO2 (0.36 vs. 0.39) und PaO2 (87mmHg vs. 102mmHg) zwischen beiden Gruppe signifikant.

Punkt 4. Das ist zwar ein statistisch signifikanter Unterschied und kann somit so interpretiert werden, dass die Intervention auch effektiv war (etwas das z.B. beim bekannten Targeted Temperature Management Artikel von Nielsen häufig kritisiert wird). Dennoch überrascht mich der klinisch doch recht geringe Unterschied zwischen beiden Gruppen, was das dramatische Ergebnis der Studie noch interessanter macht.

Und jetzt kommt der Teil, der an dieser Studie so beeindruckend ist, das Ergebnis. Die konservative Gruppe hatte eine um 8,6% (11.6% vs. 20.2%) geringere Mortalität! Da ja bekanntlich 1 dividiert durch die absolute Risikoreduktion die Number needed to treat  ergibt (1/0,086=11,6), bedeutet das, dass durch die simple Reduktion des FiO2 bei 12 Patienten einer weniger stirbt.

Punkt 5: Wenn diese Studie ein Medikament untersucht hätte, wären wahrscheinlich Horden an Pharmareferenten/-innen auf allen Intensivstationen unterwegs und würden es verkaufen, aber Sauerstoff zu reduzieren, kostet eben nichts. Zum Vergleich, die Number needed to treat für Aspirin liegt bei 67 Patienten um einen Todesfall zu verhindern.

Einige sekundäre Outcome-Parameter zeigten ebenfalls einen signifikanten Vorteil für die konservative Gruppe, diese Ergebnisse sind aber aufgrund der mangelnden Power mit noch mehr Vorsicht zu genießen.

Betrachtet man die Studie von einem methodologischen Standpunkt, so muss man als Stärke ganz klar festhalten, dass es sich um eine prospektive Interventionsstudie handelt. Die Aussagekraft eines solchen Studiendesigns ist wesentlich größer als bei typischen retrospektiven Analysen, die klassischerweise nur dazu dienen Hypothesen zu generieren und nicht zu bestätigen. Die frühzeitige Beendigung ist wie bereits erwähnt zu kritisieren und in einer perfekten Welt hätte die Studie bis zum Erreichen der geplanten Patientenzahl fortgeführt werden sollen, aber die Realität sieht eben oft anders aus (wenngleich ein Erdbeben als Abbruchgrund schon reichlich ungewöhnlich ist, zum Glück). Ebenfalls der geringen Fallzahl geschuldet ist die Tatsache, dass die Ergebnisse nicht sehr stabil sind, ein anderes Outcome bei nur 3 Patienten hätte dazu geführt, dass die Ergebnisse nicht mehr statistisch signifikant gewesen wären.

Für mich ist diese Arbeit ein weiterer Hinweis darauf, dass supranormale Sauerstoffkonzentrationen nicht „egal“ sind und der (österreichisch formulierte) Grundsatz „hilft´s nix, so schadt´s nix“ wohl nicht ganz korrekt ist. Evolutionär betrachtet hat der menschliche Organismus Kompensationsmechanismen für zu wenig Sauerstoff (z.B. Höhenadaptation) geschaffen, für ein Überangebot an Sauerstoff und die dadurch vermehrt entstehenden Sauerstoffradikale (ROS, reactive oxygen species) hat uns die Evolution allerdings schlechter vorbereitet. Mittlerweile gibt es einige Evidenz für den potentiellen Schaden der durch Hyperoxie ausgelöst wird. Die bekannteste Arbeit ist sicher die AVOID Studie, die negative Effekte beim ST-Hebungsinfarkt gezeigt hat, aber genauso wurde eine erhöhte Mortalität nach Reanimation in einer Meta-Analyse gezeigt.

Was bedeutet das also für den klinischen Alltag, wie lege ich die doch dramatischen Ergebnisse dieser Studie auf meine Patienten um?

Die Ergebnisse dieser Studie alleine sind sicherlich nicht ausschlaggebend, aber nachdem eine Hyperoxie generell keinen bewiesenen Benefit hat und es einiges an Evidenz gibt, dass sie möglicherweise Schaden anrichtet, ist es meiner Ansicht nach nicht nur gerechtfertigt, sondern geboten bei Intensivpatienten die Sauerstoffsättigung in physiologischen Bereichen zu halten. Dies gilt vor allem auch deswegen, weil das eine leicht durchzuführende und gut zu überwachenden Intervention darstellt.

 

Girardis M, Busani S, Damiani E, Donati A, Rinaldi L, Marudi A, Morelli A, Antonelli M, Singer M. Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among Patients in an Intensive Care Unit – The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(15):1583-1589.

http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2565306

Suissa S. The Number Needed to Treat: 25 Years of Trials and Tribulations in Clinical Research. Rambam Maimonides Medical Journal. 2015;6(3):e0033.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4524406/

Air Versus Oxygen in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

Dion Stub, Karen Smith, Stephen Bernard, Ziad Nehme, Michael Stephenson, Janet E. Bray, Peter Cameron, Bill Barger, Andris H. Ellims, Andrew J. Taylor, Ian T. Meredith and David M. Kaye on behalf of the AVOID Investigators

Circulation. 2015; May, 2015

http://circ.ahajournals.org/content/early/2015/05/22/CIRCULATIONAHA.114.014494

The effect of hyperoxia on survival following adult cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis of observational studies

Wang, Chih-Hung et al. Resuscitation , Volume 85 , Issue 9 , 1142 – 1148

http://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(14)00562-0/fulltext

https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/oxygen/2017-emergency-oxygen-guideline/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings/

http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/oxygen-icu/