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Der traumatische Herz- Kreislauf Stillstand – Part I

  Diesen Beitrag haben uns dankenswerterweise Haris „Bego“ Begovic und Petra Baumgartner zur Verfügung gestellt. Haris kennt ihr ja schon von seinen Anekdoten zur HWS-Immobilisation. Beide sind erfahrene NotärztInnen, die ihre ersten notfallmedizinischen Schritte auf den Grazer „Jumbos“ begonnen und auch international viel Erfahrung gesammelt haben (Haris war unter anderem als Notarzt bei HEMS-London tätig). Danke euch für den Support! Im ersten Teil stellen sie uns einen allgemeinen Approach an Trauma-PatientInnen vor der sich an den aktuellen ERC-Guidelines orientiert, im zweiten Teil werden sie uns spezielle invasive Techniken zum Beheben einer reversiblen Ursache eines Herz-Kreislauf-Stillstandes näherbringen.   Einleitung:  Wir möchten anhand der aktuellen Trauma Richtlinien des ERC eine praktisch orientierte Hilfestellung für den herausfordernden Fall der Trauma CPR leisten und vor allem bei der Setzung der richtigen Prioritäten, speziell auf die reversiblen Ursachen bezogen, ein bisschen mehr Klarheit schaffen, um beim nächsten Ernstfall als Team perfekt gerüstet zu sein.  Reanimationen bei Traumata hatten über Jahrzehnte eine sehr hohe Mortalitätsrate, die sich bis zuletzt kaum verändert hat. Trauma ist eine der führenden Todesursachen in westlichen Ländern, …

HWS-Immobilisation – friend or foe?

In meinem letzten Artikel zum Thema „Atemwegsmanagement bei Traumapatienten“ habe ich geschrieben, dass es „berechtigte Zweifel an der Effektivität der HWS-Immobilisation“ gibt. Hier möchte ich nun ausführen, was genau ich damit gemeint habe. Alle Traumarichtlinien (ATLS, PHTLS, etc.), die sich über die Jahren etabliert haben, empfehlen die Halswirbelsäulen (HWS) – Immobilisation und werten diese teilweise gleich wie einen sicheren Atemweg, indem sie die HWS-Immobilisation beim Management nach dem ABCDE-Schema auf dieselbe Stufe wie den Airway stellen (1). Wann überhaupt immobilisiert werden soll, zeigen uns Handlungsbäume wie die NEXUS-Kriterien (2), die Harbour view-Kriterien (3) oder auch die Canadian C-Spine Rule (siehe Abbildung) (4) auf. Abbildung 1: Canadian C-spine rule (4)     Doch was erhoffen wir uns davon und was können „Halskrausen“ im präklinischen Setting tatsächlich? Zunächst sollten wir uns fragen, wie oft derartige Verletzungen überhaupt vorkommen: Laut einer großen Multicenterstudie in Europa kommt es in 3,5% der Traumata (von Erwachsenen) zu HWS-Verletzungen. 76,7% davon wiederum hatten eine Fraktur/Dislokation ohne neurologischen Schaden. 23,3% der HWS-Verletzten (also der 3,5%) hatten eine Rückenmarksverletzung – mit oder ohne Fraktur. (5) …

Intraossärer Zugang: S1-Leitlinie.

Kürzlich wurde eine S1- Leitlinie vom Wissenschaftlichen Arbeitskreis Notfallmedizin (WAKN) und Kinderanästhesie (WAKKA) der DGAI mit Unterstützung der DIVI veröffentlicht. Darauf gestoßen bin ich dankenswerterweise durch Michael Bernhard von news-papers.eu. Ich habe die für mich relevanten und interessanten Punkte herausgearbeitet: Anatomische und physiologische Grundlagen der intraossären Punktion. Der venöse Abfluss der intraossären Punktionsstellen sieht folgendermaßen aus: proximale Tibia: V. poplitea distale Tibia: V. saphena Humerus: V. axillaris Der mittlere Blutdruckdruck innerhalb der Markhöhle liegt bei ca. 20-30 mmHg (also ca. 1/3 des systemischen MAP). Dies erklärt, warum eine Druckinfusion notwendig ist um eine ausreichend hohe Durchflussrate zu gewährleisten. Ebenso empfohlen wird daher, 5-10 ml Kochsalzlösung nach einer Bolusgabe nachzuspritzen. Medikamentenverabreichnung. Es können so gut wie alle Medikamente verabreicht werden (inkl. Katecholamine, Fibrinolytika, Blutprodukte). Einschränkungen gibt es bei hypertonen bzw. stark alkalischen Lösungen (z.B. hypertone Kochsalzösung, NaBi). Hier gibt es eine Assoziation mit lokalen Infektionen, Osteomyelitiden und Weichteilnekrosen. Druckinfusion. Damit kann man die Durchflussrate erheblich steigern (auf bis zu 165 ml/min). Den Druckbeutel auf ca. 300 mmmHg aufpumpen und auf Paravasate achten. Bei einem (vorausgesetzt man weiß …

Anfängerblog 2.0-Hyperkaliämie

Die ersten paar Nachtdienste sind vorbei und ich muss zugeben, trotz der ganzen Vorbereitung und genügend präklinischen Nachtdiensten, bin ich recht blauäugig in den ersten Dienst gestolpert. NotfallpatientInnen sind dann doch etwas anderes als das elektive Tagesprogramm. Der Gedanke, dass die nächste Hilfe nicht im OP nebenan, sondern ein paar Minuten entfernt ist, beruhigt einen auch nicht unbedingt. Eine Sache, die mir extrem geholfen hat, auch nach 20 h Dienst nichts zu vergessen und mich selber ein bisschen sicherer zu fühlen, ist mir eine Liste zusammen zu stellen. Wie diese Liste aussieht ist wahrscheinlich vollkommen egal und extrem fachspezifisch, aber dazu vielleicht später einmal mehr. Was ich aber auch gemerkt habe: eine Liste zu haben ist die eine Sache, aber sich dann wirklich die Zeit zu nehmen alles in Ruhe zu checken, wenn das halbe OP Team einem um ein Uhr in der Nacht genervt über die Schulter schaut, ist die andere Sache. Die wichtigsten Sachen bringen sie einem im Studium halt nicht bei, aber Durchsetzungsvermögen gehört wohl in jedem größeren Betrieb zum täglichen Leben dazu. …

Atemwegsmanagement bei Traumapatienten

  Wenn ein Patient so intubiert in den Schockraum kommt, dann fragt man sich zuerst, was sich dahinter wohl verstecken wird und zweitens ist man froh, dass man selbst den Atemweg nicht sichern musste. Doch warum „fürchtet“ man sich vor dem Atemwegsmanagement beim Traumapatienten? Nach meiner Zeit in Südafrika habe ich die Angst davor ein bisschen verloren und die Gründe dafür werden wir uns kurz anschauen und mögliche Lösungen dazu betrachten. Hauptsächlich wird hier als Leittext ein rezenter Artikel von Kovacs dienen (3). Laut Schätzungen beträgt die Rate an „schwierigen Atemwegen“ in der Präklinik 3,2% – allerdings kommt diese Zahl aus einem System, in dem erfahrene Ärzte tätig sind (1). Es ist anzunehmen, dass es jedoch deutlich häufiger vorkommt, speziell bei Traumapatienten, die oftmals erschwerende Bedingungen zu einem vielleicht bereits generell schwierigen Atemweg bieten. Welche Szenarien machen uns das Leben schwer: Schädel-Hirn Trauma (TBI): Die Atemwegssicherung ist hier nicht nur eine Vorsichtsmaßnahme, da 30%-40% der SHT-Patienten bei Eintreffen des Notfallmittels bereits einen partiell oder total verlegten Atemweg haben (2), sondern vielmehr eine Therapie von Sekundärschäden …

ESC STEMI Guidelines 2017 – Was ist neu, was ist geblieben?

Ende August 2017 wurden in Barcelona auf dem ESC Kongress die neuen europäischen STEMI Guidelines vorgestellt. Manche der Neuerungen wie zum Beispiel der Vorzug von Drug Eluting Stents (DES) gegenüber den Bare Metal Stents (BMS) oder das Ende der routinemässigen Thrombusaspiration wurden, wie von vielen erwartet und aus den amerikanischen Guidelines schon bekannt, umgesetzt. Es gibt allerdings auch ein paar Neuigkeiten, welche ausführlich und zum Teil auch kontrovers in Barcelona diskutiert wurden. Um hier nicht den Rahmen zu sprengen und auch keine 1:1 Übersetzung zu bieten, möchte ich mich auf die Neuerungen der „STEMI Diagnose“, das optimale präklinische Zeitmanagement und die Updates in der „pre-hospital and emergency department“ Behandlung beschränken. STEMI Diagnose Die EKG Kriterien für einen ST Strecken Hebungsinfarkt sind im Grunde fast gleichgeblieben. Weiterhin benötigt man eine ST Hebung in mindestens 2 benachbarten Ableitungen von ≥ 2.5 mm in Männern < 40 Jahren, ≥ 2.0 mm in Männern ≥ 40 Jahren und ≥ 1.5 mm in Frauen in den Ableitungen V2-V3 und/oder ≥ 1.0 mm in allen anderen Ableitungen. Die rechts präkordialen und …

Delayed Sequence Intubation-Präoxygenierung 2.0

Patient 75 Jahre, bedingt ansprechbar, Atemfrequenz 35/min, Sao2 85% mit 15l O2 über eine Maske mit Reservoir (die er sich in seinem hypoxisch-agitiertem Zustand immer wieder herunter reißt), exp. Giemen, bekannte COPD mit resp. Infekt seit 2 Tagen. Dieser Patient stellt wohl eine der am schwierigsten zu managenden Patientengruppen dar, die uns in der (prä-)klinischen Notfallsituation auflauern können. Der Patient toleriert keine Sauerstoffmaske, schon gar keine NIV, die medikamentöse Therapie hilft mehr schlecht als recht und er wird vor unseren Augen immer blauer. Inzwischen weiß jeder im Team, dass der Einsatz wahrscheinlich auf eine Narkoseeinleitung hinauslaufen wird. Bei den meisten PatientInnen mit guter Lungenfunktion reichen unsere üblichen Präoxygenierungmanöver absolut aus. Dicht sitzende Sauerstoffmaske mit Reservoir, 15l/ min Flow und den/die PatientIn für 3 Minuten bzw 8 tiefe Atemzüge noch selber schnaufen lassen. Doch was kann ich eigentlich machen, wenn der/die PatientIn danach immer noch bei einer SaO2 von 85% herumtümpelt? Ein Blick auf die Sauerstoffbindungskurve zeigt recht eindrücklich, dass eine normale Rapid Sequence Intubation (RSI) in diesem Moment ziemlich Druck auf den/die IntubatörIn ausüben würde. …