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Der traumatische Herz- Kreislauf Stillstand – Part I

 

Diesen Beitrag haben uns dankenswerterweise Haris „Bego“ Begovic und Petra Baumgartner zur Verfügung gestellt. Haris kennt ihr ja schon von seinen Anekdoten zur HWS-Immobilisation. Beide sind erfahrene NotärztInnen, die ihre ersten notfallmedizinischen Schritte auf den Grazer „Jumbos“ begonnen und auch international viel Erfahrung gesammelt haben (Haris war unter anderem als Notarzt bei HEMS-London tätig). Danke euch für den Support! Im ersten Teil stellen sie uns einen allgemeinen Approach an Trauma-PatientInnen vor der sich an den aktuellen ERC-Guidelines orientiert, im zweiten Teil werden sie uns spezielle invasive Techniken zum Beheben einer reversiblen Ursache eines Herz-Kreislauf-Stillstandes näherbringen.

 

Einleitung: 

Wir möchten anhand der aktuellen Trauma Richtlinien des ERC eine praktisch orientierte Hilfestellung für den herausfordernden Fall der Trauma CPR leisten und vor allem bei der Setzung der richtigen Prioritäten, speziell auf die reversiblen Ursachen bezogen, ein bisschen mehr Klarheit schaffen, um beim nächsten Ernstfall als Team perfekt gerüstet zu sein. 

Reanimationen bei Traumata hatten über Jahrzehnte eine sehr hohe Mortalitätsrate, die sich bis zuletzt kaum verändert hat. Trauma ist eine der führenden Todesursachen in westlichen Ländern, besonders betroffen sind Menschen unter 45 Jahren. 

Nach wie vor stirbt etwa die Hälfte aller TraumapatientInnen am Unfallort, mit einer Gesamtzahl an Traumatoten von ca. 6.000.000 Menschen jährlich. 

Die Gründe dafür sind nicht überlebbare Primärtraumata, aber auch potentiell oder sogar definitiv vermeidbare sekundäre Todesursachen. 

Warum ist das so? 

Der Hauptgrund hierfür stellt wohl die relative Rarität solcher Einsätze dar, kombiniert mit einer weniger intensiven Trainings- und Ausbildungssituation, die zwangsläufig mit einer verminderten Durchführungsqualität der Maßnahmen in diesen außergewöhnlich stressigen Situationen einhergeht. 

Bis vor etwa zehn Jahren wurde die Reanimation beim Trauma weitgehend mit einer sehr geringen Überlebensquote assoziiert. 

Auf der Suche nach Verbesserungspotential haben einige präklinische Organisationen mit eigenen Richtlinien versucht, die Mortalität beim TCA zu reduzieren (London’s Air Ambulance, BGU Ludwigshafen-Christoph 5, Sydney HEMS, etc.) 

In den letzten Jahren wurde so zunehmend klar, dass die Reanimation bei TraumapatientInnen, die von gut ausgebildeten HelferInnen mit adäquater Ausrüstung durchgeführt wurde, eine zumindest gleich gute, wenn nicht sogar bessere Überlebensrate als der medizinische Kreislaufstillstand hat. Eine gute Nachricht für Patienten und HelferInnen gleichermaßen. 

Was wurde verbessert? 

Nicht zuletzt durch die Vernetzung und den umfassenden Datenaustausch in der neuen sozialen Netzwerk Ära und basierend auf militär-medizinischen Fortschritten und Erkenntnissen, konnten sich verschiedene Trauma-Algorithmen gegenseitig austauschen, unterstützen und optimieren. 

Traumareanimationen werden nun nicht mehr mit herkömmlichen ALS Richtlinien durchgeführt, sondern bekommen einen eigenen Algorithmus, der dem (notfall)-medizinischen Personal als Richtlinie und Unterstützung dienen soll, und in der Zukunft sicher Schritt für Schritt weiter ausgebaut werden wird. 

In den ERC Richtlinien 2015 wurde erstmalig dieser einheitliche TCA (Traumatic Cardiac Arrest) Algorithmus veröffentlicht, und dadurch der Grundstein für ein systematisches Vorgehen beim traumatisch bedingten Herzkreislaufstillstand gelegt. 

 

TCA Algorithmus.001

ERC-Algorithmus Trauma Patient

Abb. 1 TCA Algorithmus, ERC Richtlinien 2015 

Was bringt uns der TCA Algorithmus? 

Er gibt einen Überblick über die essentiellen Differentialdiagnosen und Maßnahmen, an welche man als NotfallmedizinerIn denken und beherrschen sollte. 

Der TCA fordert dabei nicht nur medizinisches Wissen, sondern auch Organisations- und Teamfähigkeit. 

Systematische Betrachtung des Algorithmus: 

1) Die Kreislaufstillstand/Beinahekreislaufstillstand (Peri-Arrest) Situation erkennen! 

Die Diagnose des Kreislaufstillstandes erfolgt klinisch und soll innerhalb der ersten zehn Sekunden festgestellt werden. 

Die Patientin/der Patient ist oft „leichenblass“, apnoisch, oder zeigt eine Schnappatmung, und ein zentraler Puls ist nicht tastbar. 

Um die Diagnose zu erleichtern, und besonders um die traumatisch bedingte Peri-Arrest Situation zu erkennen, empfehlen wir den RTS (Revised Trauma Score, Abb. 2) als Hilfestellung. 

Die primäre notärztliche Einschätzung der Verletzungsmuster ist oft fehlerhaft, und kann Einen somit in die Irre führen, was die richtigen und notwendigen ersten therapeutischen Maßnahmen betrifft. 

Dabei ist es von essenzieller Bedeutung, parallel den Unfallhergang (“mechanism of injury”) zu eruieren und analysieren, da dieser sehr aufschlussreich und richtungsweisend bezüglich der zu erwartenden Verletzungen, und somit dem weiteren Vorgehen, sein kann. 

Der Kreislaufstillstand ist eine Blickdiagnose. Der Unfallhergang soll simultan eruiert werden. 

 

Bildschirmfoto 2018-06-21 um 10.45.41

Abb. 2 RTS 

2) Trauma als Folge eines nichttraumatischen/internistischen Ereignisses ausschließen. 

Immer auch an eine nichttraumatische Kreislaufstillstandsursache denken! 

Schlaganfall, Krampfanfall, Herzinfarkt und Hypoglykämie sind hier dominierend, und sollten simultan eruiert bzw. ausgeschlossen werden. 

Der Ausschluss eines TCA führt zur weiteren Behandlung nach bekannten ALS Richtlinien für die “normale” Reanimation. 

Bei Verdacht auf nichttraumatischen Kreislaufstillstand ist es verpflichtend, ein post ROSC 12 Kanal EKG zu schreiben. 

3) Simultan reversible Ursachen behandeln: 

Hier als zwei Hs und zwei Ps aufbereitet: 

Hypoxie: Sichern der Atemwege und optimieren der Oxygenierung und Ventilation 

Hypovolämie: Blutungen kontrollieren und stoppen, Volumentherapie 

SpannungsPneumothorax: Dekompression des Thorax bei Vorliegen von Lungenverletzungen und der Ausbildung eines Ventilmechanismus (siehe Thorakostomie) 

Perikardtamponade: Entlastung der Tamponade bzw. chirurgische Blutungskontrolle mittels Thorakotomie (siehe Clamshell Thorakotomie) 

Die allerhöchste Behandlungspriorität hat die eigentliche Kreislaufstillstandsursache, wo gezielte Interventionen von essentieller Bedeutung sind (“treat first what kills first”). 

Obwohl die ERC Richtlinien für den TCA gleichzeitig Thoraxkompressionen nach ALS Standards empfehlen, ist die Effektivität selbiger unter gewissen Bedingungen kritisch zu hinterfragen. 

Wir wissen, dass Thoraxkompressionen selbst Thoraxtraumata verursachen, und so Ventilation und Oxygenierung verschlechtern können, sie schädigen das Herz im “low flow state”, zerreißen bereits gebildete Gerinnsel, und lenken das gesamte Team von anderen entscheidenden Interventionen ab. 

Gegebenenfalls kann hier somit eine Reduktion der Massagefrequenz, bzw. in bestimmten Situationen eine kurzfristige Unterlassung der Herzkompressionen sinnvoll sein, um die reversiblen Ursachen zu behandeln (z.B. Thorakotomie, Blutungskontrolle), da die Behandlungspriorität nicht gestört werden darf. 

Gezielte und zeitlich abgestimmte, prioritätenorientierte Interventionen sind der Schlüssel zum Erfolg 

Hypoxie: 

Die endotracheale Intubation ist Goldstandard, allerdings sind TraumapatientInnen nicht immer einfach zu intubieren. Die Immobilisation der Halswirbelsäule und Verletzungen im Gesicht,- oder Halsbereich, bzw. nicht gut gelagerte bzw. lagerbare PatientInnen (z.B. Eingeklemmte), stellen manchmal wahre Herausforderungen dar. Empfehlenswert ist jedenfalls die routinemäßige Verwendung eines Bougies, um die Quote eines erfolgreichen ersten Intubationsversuches zu maximieren. 

Sollte die Intubation nicht möglich sein, sind supraglottische Atemwegshilfen zu verwenden, um eine bestmögliche Oxygenierung zu gewährleisten. 

Diverse Organisationen (z.B. London’s Air Ambulance, Sydney HEMS) haben eigene Richtlinien, um Ventilation und Oxygenierung durchzuführen, welche, im Vergleich zum ERC, auch den chirurgischen Atemweg (“surgical airway”) beinhalten. 

In der präklinischen Versorgung sollten alle notwendigen Notfallstechniken trainiert und beherrscht werden, um eine sichere Oxygenierung über eine adäquate Beatmung jederzeit sicherstellen zu können. 

Neben der Minderung des venösen Rückstroms bringt die Überdruckbeatmung prinzipiell eine (stark erhöhte) Gefahr eines Spannungspneumothorax mit sich, der als solcher unmittelbar erkannt und behoben werden muss. 

Die Kapnometrie/-graphie ist essentiell, und hat als Einzelparameter auch Aussagekraft im Rahmen der Entscheidungsfindung zum Abbruch einer aussichtslosen CPR. 

Prinzipiell wird eine normokapnische Ventilation empfohlen. 

Hypovolämie, Blutstillung und Volumenersatz: 

Das wichtigste Prinzip ist eine verzögerungsfreie Stillung bzw. Eindämmung der Blutungen, was vor allem in Peri-Arrestsituationen relevant ist. 

Hier gilt: jeder Tropfen zählt. 

Äußerliche Blutungen werden durch Kompression, Tourniquets, hämostatische Substanzen und Lagerung behandelt. 

Innere Blutverluste können an den Extremitäten durch Reposition manuell oder mittels Extraktionsvorrichtungen (Oberschenkel) minimiert, und bestimmte Beckenverletzungen mittels Beckengurt komprimiert werden. 

In bestimmten Fällen (siehe unten) kommt auch die aortale Kompression zum Einsatz. 

Die manuelle Untersuchung und Diagnostik sollte speziell beim Becken nur vorsichtig und ohne Gewalt erfolgen, um bereits formierte Koagel nicht zu zerstören (entweder Unfallhergang mit suspekter Beckenblutung, oder blickdiagnostisch “Becken in Achse”). Auch im Rahmen der Bewegung und Umlagerung der Patientin/des Patienten ist Vorsicht geboten, diese sollte auf das notwendige Minimum beschränkt bleiben. 

Die Volumengabe erfolgt optimalerweise über zwei großlumige intravenöse Zugänge, was im TCA oft eine große Herausforderung darstellt, weswegen die Anlage eines ossären Zugangs in Stammnähe (Humeruskopf) eine praktikable und schnelle Alternative darstellt. Eine Volumengabe mittels Kristalloiden sollte möglichst zurückhaltend betrieben werden, speziell bei nicht kontrollierbaren Blutungsquellen, da hier Transportpriorität besteht, und jede induzierte RR Erhöhung zwangsläufig auch die Blutungsintensität verstärkt. 

Das Erreichen eines systolischen Blutdrucks von 80 mmHg, bzw. tastbarer peripherer Puls wird ohne zusätzliches Schädelhirntrauma bis zum Zielkrankenhaus durchaus toleriert. 

Des Weiteren steht bei nicht Vorhandensein von Hirnverletzungen systemisch auch die Möglichkeiten der permissiven Hypotonie zur Verfügung. 

Blut und Gerinnungsprodukte sind möglichst frühzeitig, optimalerweise schon präklinisch einzusetzen. 

Bei hypovolämen PatientInnen, die einen ROSC erreichen, soll das Zielkrankenhaus frühestmöglich über den Blutbedarf informiert werden und die Gabe von Tranexamsäure, bzw. die Normothermie fester Bestandteil der Therapie sein, um eine weitere Koagulopathie zu reduzieren. 

Anfang Juli gehts weiter mit Part 2 – stay tuned!

 

Autoren:

Dr. Petra Baumgartner, Allgemeinmedizinerin, Notärztin

Dr. Haris Begovic,  Allgemeinmediziner, Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, Notarzt

 

Quelle:

ERC-Guidelines 2015, Kapitel 4

 

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