Happy New Year liebe FOAMinarianer/-innen:)

So kurz nach Weihnachten sehen wir wieder leider eine Zunahme von Suiziden und damit kommt eine bestimmte Entität der Notfallmedizin wieder häufiger zum Vorschein.

Vor einiger Zeit haben wir euch über den traumatischen Herz-Kreislaufstillstand (HKS) berichtet und die Unterschiede zum internistischen anhand des ERC 2015 Algorithmus erklärt. Nun wollen wir uns auf ein sehr spezielles Thema ein wenig vertiefen, das generell zunehmend kritisch hinterfragt wird: Adrenalin beim traumatic cardiac arrest (TCA).
Die ERC 2015 geht darauf nicht genauer ein, sodass aus dem Trauma Algorithmus geschlossen  werden kann,  dass man das gleich machen soll wie bei internistischen Ursachen – nach Behebung der reversiblen Ursachen natürlich (1).

 

Doch wie sieht es bei diesem speziellen Patientengut aus und warum kann Adrenalin bei der Trauma-CPR schaden?

Erst vor kurzem hat eine Forschungsgruppe aus Japan eine propensity score Analyse von Patienten mit traumatischem out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) gemacht und gesehen, dass das Outcome sieben Tage nach Ereignis in der Gruppe, die Adrenalin erhalten hat, deutlich schlechter war (2). Wie in vielen anderen Studien konnte man jedoch auch sehen, dass die return of sponaneous circulation (ROSC) Rate in der Adrenalin-Gruppe größer war.

Ein Ergebnis, das mehrfach bestätigt wird (3,4). Auch wenn die Gruppe von Patienten, die Vasopressoren erhalten, tendenziell höhere Verletzungswerte (ISS) haben (4). Dennoch kann die massive Mortalitätszunahme in der Vasopressorengruppe nicht alleine dadurch erklärt werden. Ein Problem ist auch, dass die genaue Ätiologie  des TCAs nicht angeführt wurde und es könnte einen Unterschied machen, ob die Ursache ein stumpfes oder penetrierendes Trauma war.

Daher haben sich Japaner genau das angeschaut, nämlich Adrenalingabe bei TCAs nach Verkehrsunfällen und damit nur stumpfen Traumata. Internistische Ursachen für einen geglaubten TCA wurden aussortiert und so blieben nur die echten stumpfen TCAs übrig. Die Überraschung: es ist dennoch kein Unterschied zu bemerken. Wie bereits oben erwähnt steigt zwar die ROSC-Rate in der Gruppe, die Adrenalin erhalten hat an, jedoch das Überleben nicht. (5)
Unterm Strich profitieren die Patienten davon also offenbar nicht.
ROSC alleine sollte schon lange nicht mehr das Endziel einer Reanimation – egal welcher Ursache – sein. Es ist vielmehr einer der Schritte auf dem Weg zu einem guten neurologischen Outcome von dem Event, das den Herz-Kreislauf-Stillstand erzeugt hat und das wiederum macht Adrenalin offenbar schlechter.

Mögliche Gründe hierfür sind erhöhter myokardialer Sauerstoffverbrauch, Arrhythmogenese, Vasokonstriktion von Arteriolen – besonders cerebral, erhöhte Nachlast, schlechtere Gewebeperfusion, etc. (2,6)
Weiters ist eine Theorie, dass besonders bei Traumapatienten die Gabe von Vasopressoren das endotheliale Shedding fördert und dadurch die Freisetzung von bestimmten Substanzen (z.B. Syndecan-1) bewirkt. Die Zerstörung der Glykoclayx durch Vasopressoren führt dann zu einer Hypocoagulabilität, also einer Coagulopathie, die wie bekannt die Mortalität nach oben treibt.  Ein Phänomen, das als SHINE (shock induced endotheliopathy) bekannt geworden ist. (7)

Dennoch wird in der letzten Auflage der europäischen Guideline für traumatische Massivblutung und Hämorrhagie die Gabe von Vasopressoren empfohlen, wenn eine lebensbedrohliche Hypotension nicht anders (Volumengabe) abgewendet werden kann. Der Evidenzgrad ist mit 1C nicht gerade exzellent und mehr als eine Ultima Ratio zu interpretieren. (8)

 

Um den SBD nicht tiefer fallen zu lassen oder ihn im Falle einer CPR wieder zu verbessern macht es theoretisch Sinn Vasopressoren zu geben, oder?

Das Hauptproblem für einen weiter fallenden oder bereits nicht mess-/tastbaren Blutdruck ist bei Hämorrhagie der Blutverlust. Daher sind die möglichst frühzeitige Gabe von Blutprodukten und die Blutstillung die obersten Prioritäten. Vasopressoren – wie Adrenalin – korrigieren den SBD am Monitor zwar nach oben, die Perfusion ist jedoch eingeschränkter und die Monitorbeschönigung hilflos, sogar kontraproduktiv aus bereits genannten Gründen. Sowohl in der CPR als auch beim kritischen Traumapatienten.

Nun können wir aber auch nicht einfach zuschauen, wie sich ein Patient zusehens verschlechtert oder gar in den TCA geht. Gibt es Alternativen?

Vasopressin wird als eine möglich Alternative genannt, die zumindest offenbar die Gabe von Blutprodukten vermindern kann (11). Die Effektivität von Vasopressin beim Menschen im hämorrhagischen Schock wird in der VITRIS Studie gerade ausgewertet (12). Eine systematische Literaturanalyse bei hämorrhagischem Schock bei Tieren hat die Gabe von Vasopressin zumindest favorisiert, da das Überleben bei Tieren, die es erhalten haben, deutlich höher war (13).

Exkurs: Blutdruck und Damage Control Resuscitation

Dem TCA liegt als eine der häufigsten Ursachen die Hämorrhagie zugrunde. Deren Therapie beinhaltet die Damage control resuscitation (DCR), die als Ziel hat den weiteren Blutverlust zu verhindern. Neben frühzeitiger Blutstillung als externe Maßnahme soll auch der Blutdruck niedrig gehalten werden, die sogenannte  permissive Hypotension. Grob gesagt soll der Blutdruck so tief bleiben, dass die Exsanguination verzögert oder gestoppt werden, die Perfusion der lebenswichtigen Organe aber dennoch stattfinden kann. Der niedrige Blutdruck ist also nicht das Ziel, sondern das Mittel dazu. (9)
Weiters sollen bestehende Clots nicht wieder durch erhöhten Blutdruck aufgebrochen werden. Die meist verbreiteste Grenze für Hypotension ist ein systolischer Blutdruck (SBD) von 90 mmHg bei Erwachsenen.
Dagegen argumentieren Daten, die zeigen, dass die Mortalität bei SBD Werten unter 110 mmHg steigt (6). Daher wurden dynamische Grenzwerte für unterschiedliche Altersgruppen identifiziert. (10)

Cutoff Hypotension
Altersgruppe (Jahre)	Systolischer Blutdruck (mmHg)
18-35	85
36-64	96
>65	117

Aber das ist ein bisschen ein anderes Thema, bei uns soll es ja um den Herz-Kreislauf- Stillstand (CPR) gehen. Das werden wir uns ein anderes Mal genauer ansehen.
Davon mitnehmen kann man aber, dass bei hämorrhagischen HKS Patienten die Gabe von Adrenalin eventuell genau das schlechter machen könnte, was durch die Prinzipien der DCR versucht wird umzusetzen: Blutungen zu stillen oder gestoppte Blutungen zu bewahren.

Was machen wir jetzt also mit diesen Informationen beim TCA?

Die Literatur ist sich zusammengefasst bisher in einem einig: Adrenalin beim TCA – egal ob stumpf oder penetrierend – erhöht zwar die ROSC-Zahlen, jedoch nicht das Überleben. Also ziemlich gleich wie bei internistischen Patienten. Natürlich muss man aber sagen, dass es beim TCA so viele Einflussfaktoren auf das Outcome gibt, dass es generell schwer ist die Effektivität einzelner Faktoren zu bestimmen. Vielleicht wird sich dieses Bild mit Daten zu Vasopressin ein bisschen verändern – wir bleiben auf jeden Fall für euch dran!
Eindeutige Empfehlungen fehlen und damit bleibt es einem selbst überlassen sich dafür oder dagegen zu entscheiden, das ist die Kunst dabei. Eines sollte auch nicht unerwähnt bleiben: in den durchgeführten Studien wurde Adrenalin natürlich nach Guidelines verabreicht also sofort bei nicht-schockbaren Rhythmen und nach 3 Schocks bei schockbaren. Beim TCA ist man aber häufiger aufgrund der Hämorrhagie bei ersterem und damit wird es meist gleich verabreicht.
Es aber nur zu geben, weil man das so macht ohne einen Nutzen davon zu erwarten wäre – wie sonst auch – nicht erstrebenswert.

Diese Daten zeigen aber eines auch ganz deutlich: es sollte mit Sicherheit beim TCA keine Priorität auf die frühzeitige Adrenalingabe gelegt werden. Vielmehr liegt der Schlüssel darin sich den reversiblen Ursachen anzunehmen und sich bei Hämorrhagie eher um Blutstillung und den möglichst frühen Ersatz von Blutverlust zu kümmern (und damit meine ich nicht Nudelwasser). Da die wenigsten Systeme präklinisch leider bereits Blutprodukte mitführen, hat man also die Wahl zwischen Volumengabe mit Kristalloiden und erhöht die Mortalität dadurch, oder man gibt Vasopressoren und macht das Outcome mit diesen schlechter. Der Fokus sollte jedenfalls auf die Zeit gelegt werden, denn im Krankenhaus hat man meist dann Blut und Chirurgen. Momentan also nicht befriedigend und wenn man sich Daten zu präklinischem Blut oder zumindest Plasma anschaut, dann sogar nicht akzeptabel. Aber das erläutern wir ein anderes Mal.
Bleibt kritisch!

 

Keypoints

• Adrenalin bei TCA erhöht ROSC-Raten, nicht das Überleben
• Adrenalin führt zu einer erhöhten Rate an Coagulopathie, erhöhtem Blutverlust verschlechterte zerebrale Perfusion, erhöhte Nachlast, etc.
• Vasopressoren sind bei Traumapatienten generell sehr kritisch zu hinterfragen (SHINE)
• Vasopressin als mögliche Alternative muss erst evaluiert werden, scheint aber im Tiermodell zu funktionieren.

 

 

Weitere Beiträge rund um dieses Thema:

https://dasfoam.org/2019/01/26/druecken-ist-zwecklos/#more-9496

https://foamina.blog/2018/06/21/tca-part-i/

https://foamina.blog/2018/07/09/der-traumatische-herz-kreislauf-stillstand-part-2/

 

Referenzen

1. Truhlář A, Deakin CD, Soar J, Khalifa GEA, Alfonzo A, Bierens JJLM, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Special Circumstances. Resuscitation. 2015 Oct;95(3):148–201.
2. Yamamoto R, Suzuki M, Hayashida K, Yoshizawa J, Sakurai A, Kitamura N, et al. Epinephrine during resuscitation of traumatic cardiac arrest and increased mortality: A post hoc analysis of prospective observational study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2019;27(1):1–9.
3. Plurad DS, Talving P, Lam L, Inaba K, Green D, Demetriades D. Early vasopressor use in critical injury is associated with mortality independent from volume status. J Trauma – Inj Infect Crit Care. 2011;71(3):565–72.
4. Aoki M, Abe T, Saitoh D, Hagiwara S, Oshima K. Use of Vasopressor Increases the Risk of Mortality in Traumatic Hemorrhagic Shock: A Nationwide Cohort Study in Japan. Crit Care Med. 2018;46(12):e1145–51.
5. Aoki M, Abe T, Oshima K. Association of Prehospital Epinephrine Administration With Survival Among Patients With Traumatic Cardiac Arrest Caused By Traffic Collisions. Sci Rep. 2019;(February):1–7.
6. Harris T, Davenport R, Mak M, Brohi K. The Evolving Science of Trauma Resuscitation. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(1):85–106.
7. Johansson PI, Stensballe J, Ostrowski SR. Shock induced endotheliopathy (SHINE) in acute critical illness – a unifying pathophysiologic mechanism. Crit Care. 2017;21(1):1–7.
8. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019 Dec 27;23(1):98.
9. Harris T, Davenport R, Mak M, Brohi K. The Evolving Science of Trauma Resuscitation. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(1):85–106.
10. Oyetunji TA. Redefining Hypotension in the Elderly. Arch Surg. 2011;146(7):865.
11. Sims CA, Holena D, Kim P, Pascual J, Smith B, Martin N, et al. Effect of Low-Dose Supplementation of Arginine Vasopressin on Need for Blood Product Transfusions in Patients with Trauma and Hemorrhagic Shock: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2019;19104:1–10.
12. Lienhart HG, Wenzel V, Braun J, Dörges V, Dünser M, Gries A, et al. Vasopressin zur therapie eines therapierefraktären traumatisch-hämorrhagischen schocks. Die VITRIS.at-studie. Anaesthesist. 2007;56(2):145–50.
13. Cossu AP, Mura P, De Giudici LM, Puddu D, Pasin L, Evangelista M, et al. Vasopressin in Hemorrhagic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Animal Trials. Biomed Res Int. 2014;2014.

 

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