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Fallbeispiel: Unklares Schockgeschehen

Dezember 2016 Es ist 04:30 Uhr morgens als uns (4 Besatzungsmitglieder) der Notruf weckt. Wir werden zu einer Wohnung gerufen, in der ein 23a alter Mann laut Mutter schwer erweckbar ist, seit 3 Tagen bereits schläft und „etwas genommen haben soll“. Zu dieser Uhrzeit fällt es zugegebenermaßen nicht gerade leicht, das als schwerwiegend zu finden, da auch ich um 4:30 Uhr üblicherweise schwer erweckbar bin. Nichts desto trotz machen wir uns auf den Weg und erreichen kurz darauf den Einsatzort, eine kleine Wohnung im Hochparterre, leicht erreichbar und keine Gefahrensituation auszumachen. Ein RTW ist bereits vor Ort, hat begonnen die Vitalparameter zu checken und übergibt uns das. Der erste Eindruck ist alles andere als beruhigend:  ein junger Mann, nur mit Boxershorts bekleidet in einem großen Bett liegend, das von 2 Seiten her zugänglich ist, somnolent und unruhig, sobald man Kontakt mit ihm aufnehmen will und zeigt ein blass-grau-marmoriertes Hautkolorit – also blickdiagnostisch OMG+! Die Überlastungsphase ist angekommen, denn gleichzeitig wird das Monitoring angeordnet, ein i.v. Zugang gelegt, Sauerstoffverabreicht und ich beginne von der Anwesenden – deutlich besorgten – …

Troponin und Typ 2 Myokardinfarkt – ein Gastbeitrag

Wenn man als Medizinstudent oder Arzt auf einer internistischen oder multidisziplinären Notfallstation tätig ist, ist man häufig mit der Beurteilung eines Patienten mit Thoraxschmerzen und erhöhtem Troponin konfrontiert. Nicht immer handelt es sich dabei aber um einen klassischen Herzinfarktpatienten. Wenn die Klinik, das EKG oder die Vorgeschichte nicht ganz typisch sind, tauchen oft Fragen vor dem inneren Auge auf: Das könnte ein NSTEMI Typ 2 sein? Braucht der Patient nun eine Koronarangiographie? Soll er nach dem normalen NSTEMI Protokoll geloadet werden? Muss er auf die Intensivstation? Oder ist das Troponin nur wegen der bekannten Niereninsuffizienz erhöht? Und vieles mehr…… Eines vorweg, all diese Fragen sind gar nicht so einfach zu beantworten. Bevor ich damit beginne, ist es wichtig ein paar grundlegende Begriffe und Definitionen zu erklären. Was bedeutet Troponinerhöhung? Troponin ist ein sehr spezifischer kardialer Biomarker, das von Herzmuskelzellen freigesetzt wird. Bei fast allen Menschen kann Troponin im Blut mithilfe von hoch sensitiven Assays gemessen werden. Die Herzmuskelzelle muss dafür nicht zugrunde gehen, es reicht schon aus, wenn sie ausreichend gestresst wird. Das kann nun …

Warum hilft Insulin bei Kalziumkanalblocker-Intoxikation?Pathophysiologische Grundlagen.

Im letzten Beitrag wurde über eine Expertenkonsensus-Empfehlung zu Kalziumkanalblocker-Intoxikation geschrieben. Unter anderem wurde darin auch eine hochdosierte Insulintherapie empfohlen. Zwar nur eine Grad D Empfehlung aber immerhin. Aber wieso soll Insulin dabei überhaupt helfen!? Es dreht sich anscheinend vieles um den L-Typ Kalziumkanal (aka Dihydropyridin-Rezeptor). Bei einer direkten Blockade dieses Kanals durch die Kalziumkanalblocker kommt es im Myokard zu einer Verminderung der Inotropie, Dromotropie und Chronotropie an der glatten Muskulatur zu einem Absinken des Gefäßtonus. an den β-Zellen des Pankreas zu einer verminderten Insulinausschüttung und beeinträchtigt somit die Glukoseaufnahme. Hypoinsulinaemia and insulin resistance could be cornerstones in the pathophysiology of CCB cardiovascular toxicity, beside the direct effect of calcium channel blockade. Dies bedingt bei schweren Intoxikationen mit Kalziumkanalblockern eine Bradykardie, Weiterleitungsstörungen, eine periphere Vasodilatation und Hyperglykämie. Unter normalen (stressfreien) Bedingungen werden vom Myokard freie Fettsäuren als Energiesubstrat verwendet. Kommt es jedoch zu einer schweren Beeinträchtigung der Hämodynamik, steigt die Myokardzelle auf Glukose als Energielieferant um. Dies wird aber durch schlechte Perfusion und Hypinsulinämie verhindert. Der Mangel an Brennstoff und Energiespeichern verschlechtert den kardiovaskulären Zustand weiter (der ja bereits durch die …

Das SBAR Konzept

Unlängst hab ich das SBAR Konzept den Kollegen an der Uni-Klinik Graz vorgestellt und darf jetzt auch mein diesbezüglich erarbeitetes Wissen an die zahlreichen FOAMina-Leser weitergeben. Herzlichen Dank ! Also es geht um das SBAR Konzept. Ein nicht unwesentliches TOP Thema in der Anästhesie! Wir sind uns alle sicherlich einig dass wir in einem Hochrisikobereich arbeiten, in dem ständige Aufmerksamkeit und unabdingbare Kompetenz gefordert wird, wir diesen Anforderungen aufgrund von „Human factors“ wie Übermüdung. Stress, hoher Arbeitsbelastung und personellem sowie wirtschaftlichem Druck (kurze Schnitt-Naht Zeiten, überlappendes Auflegen etc.) nicht immer gerecht werden können und somit Fehler „passieren“. Einer der Hauptgründe für „Fehler“ in der Medizin sind schlechte und unzureichende Kommunikation sowie ständige Störfaktoren wie – ihr werdet es alle aus eurem Arbeitsalltag kennen – Ablenkungen jeglicher Art: Telefon läutet, Geräuschpegel, Zeitdruck etc. Hinter dem SBAR Konzept steht nun ein koordiniertes, standardisiertes Übergabeprotokoll mit „Leitstrukturen“ für eine bestmögliche Patientenübergabe. Egal ob von Arzt zu Pflegepersonal oder Arzt zu Arzt! Dieses System lässt sich individuell an die Gegebenheiten des Hauses anpassen und soll einen sicheren Leitfaden für den …

Aktionsplan „Sichere Notfallnarkose bei Kindern“

In der aktuellen Ausgabe von „Der Notarzt“ wird in einem Artikel eine Checkliste zur sicheren Durchführung, Team Ressource Management und Indikationsstellung der präklinischen Narkoseeinleitung bei Kindern vorgestellt. Dieses an sich sehr komplexe (und natürlich angstbehaftete …) Thema wird klar, strukturiert und übersichtlich dargelegt – von der Indikationsstellung über die Präoxygenierung bis zur Temperaturkontrolle und auf eine wunderbare 13-Punkte-Checkliste heruntergebrochen. Ein paar Punkte möchte ich herausgreifen:   Wieder einmal wird die Wichtigkeit von von guter Teamarbeit betont: Kritische Situationen sind in Extrembereichen wie Notfallmedizin, Anästhesie, Intensivmedizin häufig: Die gefährliche Mischung aus hoher Komplexität, Zeitdruck und hohem Fehlerrisiko können durch strukturiertes Handeln im Team, klare Kommunikation, gute Ablaufplanung und Organisation sowie flache Hierarchien entschärft werden. Bei der Narkoseeinleitung beim Kind potenzieren sich Komplexität, Stress und Co – die wenigsten von uns haben in dieses Gebiet ausreichend Routine (in D gibt es pro Jahr „nur“ 1500 Schwerverletzte unter 15jährige, davon 500 unter 5 Jahren). Die vorliegende Checkliste kann uns helfen, sicherer und stressfreier (ganz ohne Adrenalin und Stress/ Panik wird’s nie gehen…) durch so eine Situation zu kommen. …

Wer kennt Peter Pronovost?

Ich nicht, zumindest nicht bist heute. Ein Kollege hat mich auf einen Fehler von mir aufmerksam gemacht und mir als Begründung den Namen Pronovost gesteckt. Beim Nachlesen und Recherchieren war ich sofort ziemlich fasziniert. Peter Pronovost ist ein amerikanischer Anästhesist und Notfallmediziner an der Johns Hopkins School of Medicine in Baltimore der sich, kurz zusammengefasst, damit beschäftigt, das Gesundheitssystem und Krankenhäuser sicherer für PatientInnen zu machen. 2001 begann er nosokomiale Infektionen zu beobachten und schloss daraus, dass eine simple 5-Punkte-Checkliste die Cava-Kathether-Infektionen massiv sinken lassen könnte: Hände mit Seife waschen Haut der PatientInnen desinfizieren Sterile Abdeckungen über den/ die gesamte Patienten/in legen Sterile Maske, Haube, Mantel und Handschuhe anziehen Sterilen Verband/ Pflaster über das Katheter-Gebiet kleben In seiner „Keystone Initiative“ konnten 2003 in 108 Krankenhäusern und Gesundheitseinrichtungen in Michigan die Infektionsraten auf typischen ICUs von 2,7/ 1000 PatientInnen auf 0 bzw. die Katheter-assoziierten Infektionen um 66% gesenkt werden, die Ergebnisse wurden 2006 sogar im New England Journal of Medicine publiziert. In den ersten 18 Monaten dieser Initiative konnten unglaubliche 1500 Leben gerettet und 100 Mio. $ gespart …

Vortrag Neue Medien …

Hier eine kleine Zusammenfassung meines Vortrages von Samstag am AGN-Kongress: Über die Entstehung von FOAM, die Vor- und Nachteile sowie ein paar Links zu den wichtigsten Blogs für mich.   Wir kennen alle die Probleme von klassischer Präsenzlehre wie Vorträgen, Seminaren oder ähnlichem: Wir sind nicht immer gleich gut aufnahmefähig, müde nach Nachtdiensten, haben keine Zeit neben Berufsleben und Familie. Außerdem ist in manchen Fällen die Qualität fragwürdig oder für uns unbefriedigend und für unseren aktuellen Wissensstand inadäquat. Seit ca. 2012 hat sich über das Internet eine Alternative zu klassischen Fortbildungsmöglichkeiten entwickelt: FOAM. Sei es über klassische Social-Media Kanäle wie FB oder Twitter, sei es direkt über Blogs: Der Name ist Programm. FOAM ist grundsätzlich einmal „Much more than educational social Media“. Es ist inzwischen eine gigantische unabhängige Ressource mit Blogs, Podcasts, Tweets, Videos, Hangouts, Grafiken, eigenen Apps etc. Nicht nur zu notfall-, intensivmedizinischen und anästhesiologischen Themen, aber diese Bereiche stellen den Ursprung und immer noch den größten Teil von FOAM dar. FOAM ist ein Werkzeug zum lebenslangen Lernen und inzwischen sogar eine sehr aktive …

Entscheidungen am Lebensende

Nach ein paar wohlverdienten Tagen Pause auf unserem  Blog starten wir mit einem schwierigen Thema ins 2. Jahr von FOAMina (das neben diesem spannenden Artikel noch viele weitere Neuigkeiten bringen wird…): „Who am i to decide wether this person is to die today?“ ist der Titel eines Artikels, über den ich vor einigen Tagen gestolpert bin. In diesem von einem französischen Team um Fassier T. verfassten (und hochrangig im „Annals of Emergency Medicine“ publizierten) Artikel wird mittels semistrukturierter Interviews mit 24 Intensiv- und/ oder NotfallmedizinerInnen und „nonparticipant observations“ versucht, die Vor- und Einstellungen von MedizinerInnen zu Triage und End-of-life Decisions an älteren und kritisch kranken PatientInnen an der Schnittstelle Notaufnahme – Intensivstation zu ergründen. Dieser Artikel beschreibt, dass ärztliche Entscheidungen am Lebensende von Vorurteilen, Kommunikationsproblemen und Heuristiken beeinflusst werden. Sechs Leitthemen traten in den umfangreichen Analysen (324h Beobachtung!) zu Tage, wenige davon möchte ich hier kurz herausgreifen: 1.: Sowohl positive als auch negative Stereotypen von Alter und älteren Personen, die auf eigenen Erfahrungen beruhen beeinflussten die Entscheidungen. So kamen sowohl Bilder von fitten, noch voll im …