Regionalanästhesien werden oftmals mit Operationen im Bereich der Extremitätenchirurgie, teilweise noch mit Eingriffen im Uro- oder Gyn-OP in Verbindung gebracht. Dass aber Regionalanästhesien auch bei schwerkranken PatientInnen bei Eingriffen an der Bauchwand möglich sind, zeigt das folgende Fallbeispiel.

Ein 76jähriger multimorbider Patient (arterieller Hypertonus, KHK, st. p. MCI, isch. CMP paVk, chronischer Nikotin Abusus, Diabetes mellitus, NINS – ein „klasischer“ ASA 3(+)-Patient …) unterzieht sich elektiv einer Lichtenstein-Operation zur Korrektur einer Bauchwandhernie links. Eine Vollnarkose stellt mit diesen Grunderkrankungen eine Belastung für den Organismus des Patienten dar, eine Spinalanästhesie scheidet aufgrund der kardialen Vorgeschichte als Narkose der Wahl aus. Postoperative Schmerzen stellen einen Risikofaktor für die Entwicklung eines postoperativen Delirs dar, exzessive Opiatgaben intra- und postoperativ sollten jedoch auch vermieden werden… Gibt es eine Regionalanästhesie, die für diesen Eingriff Benefits bringen würde und die dem Patienten zu einer möglichst sicheren und schmerzfreien Perioperations-Phase verhelfen könnte? Ja – die gibt es, zum Beispiel den TAP-Block.

Regionalanästhesien des Stammes und der Bauchwand waren traditionellerweise eher auf die PDA und auf die klassische „Spinale“ beschränkt, deren Nachteile (Probleme bei der perioperativen Antikoagulation), vermehrt tagesklinische Eingriffe und eine größere Verfügbarkeit von Ultraschall haben in den letzten 15 Jahren zur rasanten Entwicklung und Verbreitung von Bauchwandblöcken wie eben dem TAP-Block geführt. TAP steht für „Transversus Abdominal Plane“ und beschreibt die anatomische Schicht in der die LA verabreicht werden. Der TAP-Block ist eine einfach zu erlernende, sichere und effiziente Technik der Regionalanästhesie wie eine umfassende Anzahl an Arbeiten inzwischen beweist.

Wie funktioniert es?

Kurz zur Anatomie der Bauchwand: Die anterolaterale Bauchwand besteht aus drei flachen Muskeln (M. obliquus externus. abd., M. obliquus internus sowie den M. transversus abd.), zwischen dem inneren schrägen Bauchmuskel und dem querverlaufenden M. Transversus abd. verlaufen zwischen den Faszien auf der Höhe, die wir mit dem TAP-Block blockieren, die Nerven, die die Bauchwand sensibel versorgen und das Rückenmark zwischen den Segmenten Th7 – Th11/ 12 verlassen. Etwas tiefer (ab Th12/ L1) verlaufen dann der N. ilioinguinalis sowie der N. iliohypogastricus, die mit einem eigenen Block blockiert werden können.

Abb. 1.: Der Schallkopf wird parallel und mittig zu Beckenkamm und Unterrand der 12. Rippen gesetzt (natürlich nach sterilem Waschen), gestochen wird in der langen Achse des Schallkopfes von medial, also vom Nabel her. Kontraindikationen gibt es relativ wenige: Infektionen im Injektionsgebiet, Allergien auf LA sowie die Ablehnung durch die PatientInnen. Wie man auf dem Foto sieht macht das Stechen eines TAP-Blockes auch richtig Spaß …

 

Abb. 2.: Am Ultraschallbild sieht man dann vor allem bei schlanken Menschen sehr schön die einzelnen Muskelschichten (dunkel) und dazwischen die Faszien (hell), hier also  (von außen nach innen/ oben nach unten): Haut und Subkutis – Faszie (1. dünne weiße Linie) – M. obliquus ext. – Faszie (2. dünne weiße Linie) – M. obliquus int. – Faszie („TAP“, 3. weiße Linie). Genau zwischen die beiden Faszienblätter wollen wir unser LA deponieren. Das Durchstechen der einzelnen Faszien spürt man finde ich mit einer 50mm „Plexusnadel“ immer sehr deutlich.

Abb. 3.: Und hier sieht man deutlich wie sich das LA schön zwischen den Faszienblättern verteilt.  Der TAP-Block ist ein „high volume“-Block, ich verwende daher meistens 25ml Ropivacain (zB „Naropin“) mit einer Konzentration von 5mg/ ml, in Summe also 125mg.

Verwendet werden kann der TAP-Block lt. diversen Studien bei einer großen Bandbreite an Eingriffen – angefangen von Appendektomien über Hernien-Operationen, Laparoskopien im allgemeinchirurgischen aber auch gynäkologischen Bereich bis hin zu Kaiserschnitten, sowohl einseitig als auch beidseits, als single-shot aber auch mit Hilfe eines Katheters.

Wie ist die Operation bei oben beschriebenem Patienten verlaufen? Der TAP-Block saß gut, supportiv lies ich einen Perfusor mit Remifentanil zur Analgosedierung laufen. Sanft schlafend hat der Patient die OP überstanden und ist zufrieden und schmerzfrei im Aufwachraum munter geworden.

Fazit: Der TAP-Block ist einfach durchzuführen, führt meiner Einschätzung nach zu einem größerem PatientInnenkomfort vor allem auch bei schwerkranken PatientInnen.

Literatur:

Essentials of Our Current Understanding: Abdominal Wall Blocks. Chin KJ et al. Reg Anesth Pain Med. 2017 Mar/Apr;42(2):133-183. doi: 10.1097/AAP.0000000000000545.