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Anfängerblog 3.0-Ileus

Letztes Monat wurde ich aus meinem gewohnten anästhesiologischen Umfeld gerissen und durfte im Rahmen der Basisausbildung ein Monat auf der allgemeinchirurgischen Notfallambulanz lernen und mithelfen.
Eine ziemlich ungewohnte Umgebung für jemanden, der die meiste Zeit seiner Ausbildung einen großen Bogen um die Chirurgie gemacht hat. Abgesehen von der erneut gewonnenen Erkenntnis, dass ein viel zu großer Anteil der PatientInnen dringend einmal googeln sollten wofür Hausärzte so alles gut sind, konnte ich doch einiges mitnehmen.

Immer wieder in der Ambulanz auftauchende Krankheitsbilder, sind alle möglichen Formen von Koprostase, Subileus und Ileus. Da gerade der akute Ileus auch eine hohe notfallmedizinische und anästhesiologische Relevanz hat, habe ich versucht das Ganze für mich ein bisschen zusammen zu fassen.

Definition:

Darmverschluss oder Darmlähmung, die zu einer Unterbrechung der Nahrungspassage mit einem Aufstau von Speisebrei führt. Man unterscheidet zwischen mechanischem und funktionellem (paralytischem) Ileus, wobei beide zu einer intraluminalen Druckerhöhung führen. Konsekutiv kommt es zu einer Mikrozirkulationsstörung der Wand mit darauf folgender Erhöhung der Permeabilität der Mukosabarriere.
Dies kann zu Flüssigkeitsverschiebungen, einer Durchwanderungsperitonitis und Hypovolämie führen.

Mechanischer Ileus:

Beim mechanischen Ileus kommt es, meist durch Voroperationen, zu einer Einengung des Darmlumens. Häufig betrifft diese Einengung den Dünndarm (80%), hier ist die Ursache meist eine durch Voroperation bedingte Bride (65%) oder eine Hernie (15%).
Im Kolon- oder Rektumbereich handelt es sich meist um ein Malignom (70%).

Die Diagnostik stützt sich auf die klinische Untersuchung (geblähtes Abdomen, Darmgeräusche, etc), Anamnese (Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, etc) und als Goldstandard das CT (Spiegelbildung, Kalibersprung).

Unbenannt

Mechaninscher Ileus (1)

Die Basismaßnahmen in der Therapie bestehen aus:

  • Ausgleich des Volumen- und Elektrolythaushaltes (oft Hypokaliämien)
  • Analgesie (früher geäußerte Befürchtungen über eine Verschleierung der Symptomatik bei akutem Abdomen sind obsolet)
  • Magensonde bei PatientInnen mit Erbrechen (gastrointestinale Dekompression)

Absolute Indikationen für eine chirurgische Intervention sind Strangulation, Ischämie und ein vollständiger Passagestopp.

Funktioneller Ileus:

Verminderte Kontraktion der glatten Muskulatur der Darmwand.
Ursachen sind unter anderem:

  • Reflektorisch (nach abdominellen Eingriffen)
  • Medikamentös (Opioide, Neuroleptika, ect)
  • Metabolisch (Hypokaliämie, DM)
  • Vaskulär (bei Minderperfusion)

Die Therapie erfolgt großteils konservativ. Die Basismaßnahmen wie Analgesie, Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement und in schweren Fällen eine Magensonde sind gleich wie beim mechanischen Ileus.
Beim postoperativen Ileus konnten drei prophylaktische Maßnahmen mit signifikanter zeitlicher Verringerung nachgewiesen werden:

  • Minimalinvasive Chirurgie
  • Postoperative Analgesie mittels Periduralkatheter (Sympathikolyse und Einsparung von Opioiden)
  • Postoperatives Kauen von Kaugummi (Peristaltik fördernd)

Ansonsten besteht, nach Ausschluss einer mechanischen Obstruktion, die Therapie aus einer Gabe von Prokinetika (Neostigmin, Metoclopramid, etc) und Laxantien (Macrogol, Lactulose, etc). (1)

Narkoseeinleitung:

Als Standard gilt hier natürlich die RSI (rapide sequence induction), im Deutschen auch Ileuseinleitung genannt.
Klassischerweise bestand die „Ileuseinleitung“ aus einer Präoxygenierungsphase, der raschen Gabe eines Hypnotikums unmittelbar gefolgt von der Injektion von Succinylcholin, die Ausübung von Krikoiddruck unmittelbar nach Injektion des Hypnotikums oder unmittelbar nach Verlust des Bewusstseins und der Vermeidung einer positiven Druckbeatmung bis zur Sicherung des Atemwegs durch einen geblockten Endotrachealtubus. Zu einigen dieser Vorgänge habe sich allerdings in den letzten Jahren die Ansichten geändert.

Magensonde:

Eine Studie von Driver BE et al. konnte zeigen, dass 8 % (n=823) der in der Notaufnahme intubierten PatientInnen innerhalb von 48h unabhängig vom Einleitverfahren eine Aspirationspneumonie entwickelten. Gerade bei PatientInnen mit Ileus liegt diese Zahl wohl noch höher. (2)
Auch wenn diese Studie nur bedingt aussagekräftig ist, zeigt sie doch gut wie wichtig der Versuch ist, eben diese Aspirationen zu verhindern.

Das Legen einer Magensonde vor Einleitung der Narkose zur Verminderung des gastralen Drucks und Entleerung des Magens gilt in der Literatur als Standard. Uneinigkeit herrscht hingegen darüber, ob die Magensonde während der Intubation belassen werden soll oder nicht.
Argumente für das Entfernen sind unter anderem die mögliche Störung des Ösophagussphinkters, die Erschwerung der Beutel-Maskenbeatmung und die Behinderung des (fragwürdigen) Krikoiddrucks.
Die Tendenz geht jedoch eher in die Richtung die Magensonde zu belassen und kontinuierlich abzusaugen, da auch mit liegender Magensonde nie eine komplette Entleerung des Magens gewährleistet werden kann. So empfehlen zum Beispiel die Skandinavischen Guidelines des SSAI das Belassen der Magensonde. (3)

Hier noch ein kleiner Denkanstoß zur Absaugung:

https://vimeo.com/219724908

Medikamente:

Nach ausreichender Präoxygenierung (dieser Punkt kann gar nicht oft genug erwähnt werden, hier gibt es mehr dazu), und initialem Management des kritischen Patienten dürfen wir endlich mit dem spannenden Teil anfangen. Aber welche Medikamente eignen sich am ehesten für eine Ileuseinleitung und gibt es das perfekte Kochrezept?

Gleich vorweg, das perfekte Kochrezept gibt es wohl nicht und die Wahl des Medikaments muss immer an den/die PatientIn angepasst werden.
Jedoch gab es in den letzten Jahren einige interessante Entwicklungen, welche die klassischen Konzepte etwas hinterfragen.

So konnte zum Beispiel gezeigt werden, dass auch eine einmalige Bolusgabe von Etomidaten zu einer Nebennierendysfuktion von 12-48 h führte.(4) Auf die Letalität scheint das jedoch wenig bis keine Auswirkungen zu haben.(5)
Dagegen hat Ketamin seinen schlechten Ruf in den letzten Jahren etwas verloren und gilt immer mehr als kreislaufstabile Alternative, gerade im Notfallsetting.

Auch bei den Muskelrelaxantien scheint Rocuronium in hoher Dosierung (0,9-1.2 mg/kgKG) dem altbewährten Succinylcholin (1-1,5 mg/kgKG) zumindest ebenbürtig zu sein, bei deutlich geringerem Risikoprofil. (6)
Nach einer Minute sind die Intubationsbedingungen vergleichbar gut. Davor scheint Succinylcholin immer noch besser zu sein, wobei die Muskelfaszikulationen zu einer kürzeren Zeitspanne bis zur Desaturierung führen. Außerdem erhöhen sie den intragastralen Druck und führen so womöglich zu einer höheren Regurgitationsrate.
Häufig wird auch mit der kurzen Halbwertszeit von Succinylcholin und der Möglichkeit den/die PatientInn aufwachen zu lassen argumentiert. Gerade bei PatientInnen mit Ileus und erhöhtem Aspirationsrisiko stellt das jedoch wohl keine Option dar.

 

The best of the rest:

First pass success (FPS)

Ein wichtiger Baustein für eine erfolgreiche Atemwegssicherung bei schwierigen PatientInnen wie z.B. jenen mit Ileus ist zweifelsfrei der first pass success.
Eine groß angelegte Studie von Park L., et al. konnte zeigen, dass dieser in der Notaufnahme bei durchschnittlich 84,1% (n=42 081) liegt. (7)
Dieser eher niedrige Wert zeigt, dass noch viel Luft nach oben ist und wird noch wichtiger wenn man sich die Komplikationsraten anschaut.
Mehrere Intubationsversuche (>3) steigerten die Wahrscheinlichkeit einer Komplikation (Aspiration, Hypoxie, Fehlintubation, HKL Stillstand) um das 10-fache, weshalb alles unternommen werden sollte um die Rate des FPS zu steigern.
Hilfsmittel dafür sind z.B. die routinemäßige Anwendung eines Führungsstabes oder die primäre Anwendung eines Videolaryngoskopes.

Krikoiddruck

Der Krikoiddruck war lange Zeit ein Standardmanöver bei der Narkoseeinleitung von PatientInnen mit hohem Aspirationsrisiko.
Inzwischen empfehlen diesen auch die S1 Guidelines zum Atemwegsmanagement nicht mehr routinemäßig, da es zu einer Behinderung der Sicht bzw Beatmung kommen kann. Hier noch ein Artikel zum nachlesen. (8)

Lagerung

Bei der Lagerung gibt es immer noch Diskussionen. Die Verfechter der Oberkörpertieflagerung argumentieren damit, dass Erbrochenes beim aktiven Erbrechen abrinnen kann und die Gefahr einer Aspiration vermindert wird.
Auf der anderen Seite bietet die Oberkörperhochlagerung verbesserte Intubations- bzw Präoxygenierungsbedingungen und erschweren die passive Regurgitation.
Flo hat hierzu vor einiger Zeit schon einen schönen Artikel verfasst, den es hier zum Nachlesen gibt.

Take-home-message

  • Der Ileus betrifft gerade uns Anästhesisten nicht nur bei der Narkoseeinleitung (Bsp. postoperativer Ileus)
  • Magensonde bei der Narkoseinleitung unter Sog belassen
  • Es gibt kein universelles Kochrezept zur Narkoseinleitung aber Ketamin und Rocuronium scheinen 2 gute Alternativen gerade im Notfallsetting zu sein
  • Es sollte alles getan werden um den first pass success zu erhöhen (Führungsstab, Videolaryngoskop, Lagerung, usw)
  • Die routinemäßige Durchführung eines Krikoiddruckes während der RSI wird nicht mehr empfohlen

Literatur:

  1. Vilz TO, Stoffels B, Straflburg C, Schild HH, Kalff JC. Ileus beim Erwachsenen. Dtsch Arztebl International. 2017;114(29-30):508-18.
  2. Driver BE, Klein LR, Schick AL, Prekker ME, Reardon RF, Miner JR. The occurrence of aspiration pneumonia after emergency endotracheal intubation. The American Journal of Emergency Medicine.36(2):193-6.
  3. Jensen AG, Callesen T, Hagemo JS, Hreinsson K, Lund V, Nordmark J, et al. Scandinavian clinical practice guidelines on general anaesthesia for emergency situations. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54(8):922-50.
  4. Albert SG, Ariyan S, Rather A. The effect of etomidate on adrenal function in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med. 2011;37(6):901-10.
  5. Bruder EA, Ball IM, Ridi S, Pickett W, Hohl C. Single induction dose of etomidate versus other induction agents for endotracheal intubation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD010225.
  6. Sorensen MK, Bretlau C, Gatke MR, Sorensen AM, Rasmussen LS. Rapid sequence induction and intubation with rocuronium-sugammadex compared with succinylcholine: a randomized trial. Br J Anaesth. 2012;108(4):682-9.
  7. Park L, Zeng I, Brainard A. Systematic review and meta-analysis of first-pass success rates in emergency department intubation: Creating a benchmark for emergency airway care. Emerg Med Australas. 2017;29(1):40-7.
  8. S1Guidelines prähospitale Notfallnarkose Erwachsene 2015

 

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Intraossärer Zugang: S1-Leitlinie.

Kürzlich wurde eine S1- Leitlinie vom Wissenschaftlichen Arbeitskreis Notfallmedizin (WAKN) und Kinderanästhesie (WAKKA) der DGAI mit Unterstützung der DIVI veröffentlicht. Darauf gestoßen bin ich dankenswerterweise durch Michael Bernhard von news-papers.eu. Ich habe die für mich relevanten und interessanten Punkte herausgearbeitet:

Anatomische und physiologische Grundlagen der intraossären Punktion.

Der venöse Abfluss der intraossären Punktionsstellen sieht folgendermaßen aus:

  • proximale Tibia: V. poplitea
  • distale Tibia: V. saphena
  • Humerus: V. axillaris

Der mittlere Blutdruckdruck innerhalb der Markhöhle liegt bei ca. 20-30 mmHg (also ca. 1/3 des systemischen MAP). Dies erklärt, warum eine Druckinfusion notwendig ist um eine ausreichend hohe Durchflussrate zu gewährleisten. Ebenso empfohlen wird daher, 5-10 ml Kochsalzlösung nach einer Bolusgabe nachzuspritzen.

Medikamentenverabreichnung.

Es können so gut wie alle Medikamente verabreicht werden (inkl. Katecholamine, Fibrinolytika, Blutprodukte). Einschränkungen gibt es bei hypertonen bzw. stark alkalischen Lösungen (z.B. hypertone Kochsalzösung, NaBi). Hier gibt es eine Assoziation mit lokalen Infektionen, Osteomyelitiden und Weichteilnekrosen.

Druckinfusion.

Damit kann man die Durchflussrate erheblich steigern (auf bis zu 165 ml/min). Den Druckbeutel auf ca. 300 mmmHg aufpumpen und auf Paravasate achten. Bei einem (vorausgesetzt man weiß das) Patienten mit kardialem Rechts-Links-Shunt sollte auf eine Druckinfusion verzichtet werden, da es zu einer zerebralen Embolisation aufgrund von Fett- und Knochenmarksmobilisierungen kommen kann.

Volumentherapie.

Eher für Kinder, weniger für Erwachsene geeignet. Hier soll man sich überlegen ob eine zweiter intraossärer Zugang an einer anderen Punktionsstelle sinnvoll ist.

Empfohlene Punktionsstellen.

Voraussetzungen für eine in Frage kommende Punktionsstelle sind eine dünne Kortikalis, ein großer Markraum, eine möglichst plane Oberfläche und Landmarken die leicht zu identifizieren sind.
Daraus resultieren 3 Stellen die sowohl für Kinder und Erwachsene geeignet sind: (sternal ist nur beim Erwachsenen mit einem speziellen System erlaubt und kommt eher in militärmedizinischen Umgebungen vor, der Punktionsort am distalen Femur hat klinisch so gut wie keine Bedeutung)

1. Proximale Tibia: Insertionsort der ersten Wahl für Kinder und Erwachsene: leicht zu tasten, flache und breite Insertionsfläche. Daraus resultiert eine höhere primäre erfolgreiche Anlage in kürzerer Zeit im Gegensatz zu anderen Punktionsorten. Die Gefahr der Dislokation ist hier niedriger als am Humerus.
Punktionsort: Kinder: 1-(2cm) distal der Tuberositas tibiae. cave: (Wachstumsfuge!). Über dem 6. LJ wird die Kortikalils dicker, was zu Schwierigkeiten für manuelle Punktionssysteme führen kann. Deswegen sollte in diesen Fällen ein automatisches oder halbautomatisches System verwendet, bzw. auf alternative Punktionsorte ausgewichen werden.
Die proximale Tibia ist auch bei Erwachsenen der Punktionsort der ersten Wahl: auf Höhe der Tuberositas.

2. Distale Tibia: Punktionsort Kinder: 1-2 cm proximal des Malleolus medialis.

3. Humerus: 2 cm von Acromium am Humeruskopf.

 

< 6 Jahre > 6 Jahre Erwachsene Erwachsene (spezielle Systeme)

1. Wahl

proximale Tibia

proximale Tibia

proximale Tibia

Sternum (F.A.S.T. System )

2. Wahl

distale Tibia

distale Tibia

distale Tibia

3. Wahl distales Femur distales Femur proximaler Humerus

nach Tabelle 2 der Leitlinie.

Punktionssysteme.

Halbautomatische Systeme können ohne Einschränkung verwendet werden und sind am weitesten verbreitet. Der Widerstandsverlust (als Zeichen einer korrekten intraossären Lage) ist bei manuellen gut, bei habautomatischen geringer und bei automatischen Systemen nicht spürbar.

Infektionsgefahr.

Zu einer Infektion kommt es relativ selten (Review aus 2014, 13 Studien und 1.367 Patienten: Inzidenz einer Infektion inkl. Osteomyelitis 0% ). Um diese gering zu halten sollte eine Punktion unter streng aseptischen Bedingungen erfolgen, so kurz wie möglich liegen bleiben (max. 24 h, idealerweise 2 h nach Krankenhausaufnahme wieder entfernen) und eine Einmalgabe von Cefuroxim oder Cephazolin über die noch liegende Kanüle erwogen werden (v.a. falls keine Asepsis eingehalten werden konnte). Die Entfernung sollte ebenfalls unter aseptischen Kautelen erfolgen und Punktionsstelle für 48 h steril verbunden und regelmäßig kontrolliert werden. Bei Knochenschmerzen sollte ein bildgebendes Verfahren durchgeführt werden.

Komplikationen.

Fehlpunktionen, Extravasation (-> Gefahr eines Kompartementsyndroms), Kanülenbruch- oder Verbiegung, sind ebenfalls selten: 1,6%, die Hälfte davon sind klinisch relevant. Meistens aufgrund mangelhafter Ausführung, selten durch Materialfehler. Unter den halbautomatischen Systemen ist die Extravasation die am häufigsten auftretende Komplikation, insbesondere bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen. Sollten Katecholamine via einer Spritzenpumpe verabreicht werden, sollte dazu eine Infusionslösung laufen um eine evtl. Extravasation schneller zu erkennen. Knochenmarks-, Fett- und Luftembolien sind zwar insgesamt hoch, aber klinisch meist ebenfalls nicht relevant.

Weitere interessante Punkte.

Der Hersteller des EZ-IO® (Teleflex®) hat die Indikation der 25 mm Nadel (blau) bis zu einem Gewicht von 3 kg erweitert. Dies soll beim „speckigen Säugling“ bedacht werden, da die 15 mm Nadel (rosa) zu kurz sein kann. Wichtig ist es, mit der 25 mm Nadel nur maximal 2-3 mm über den Widerstandsverlust weiter zu bohren.

Bei bewusstseinklaren Patienten soll eine Lokalanästhesie der Einsstichstelle bis ins Periost erfolgen und ein LA zusätzlich introssär appliziert werden:
Lidocain 0,5 mg/kg KG für Patienten zwischen 3-39 kg und darüber 20-40 mg.

Um eine Dislokationsgefahr zu minimieren sollte man die von den Herstellern mitgelieferten Fixationsystseme und eine Schlauchleitung mit 3-Wege-Hahn verwenden und eine Infusion nicht direkt an die i.o. Leitung hängen.


Insgesamt handelt es sich um eine relativ umfangreiche aber sehr lesenswerte Leitlinie die alle relevanten Themen rund um die intraossäre Punktion behandelt. Es werden klare Aussagen getroffen, die dadurch auch Sicherheit in der Anwendung geben.
Also, so wie immer: unbedingt selbst lesen!

Literatur:

S1-Leitlinie 001-042: Die intraossäre Infusion in der Notfallmedizin.  11/2017

Link

Komplikationen: Human factors in der Anästhesie

To err is human – irren ist menschlich. Alle wissen es, keiner will es zugeben.

Wer hat es noch nicht erlebt: Missverstandene Kommunikation führt zu einer unbeabsichtigten Verabreichung eines Medikamentes. Ein möglicher Fehler wird verschwiegen, weil die heutige Oberärztin schlecht gelaunt ist und man sich ihrer Tadelung nicht vor der gesamten Mannschaft aussetzen will. Oder man legt den ZVK jetzt nicht ultraschall-gezielt, weil man es nicht so gut kann, müde ist, noch nichts gegessen hat oder endlich ins Bett will.

Dies sind alles Situationen, die unter dem Nenner „human factors“ fallen und mit dem sich Jones et al. im Review Artikel: „Human factors in preventing complications in anaesthesia“ auseinandersetzen.

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Abb. 1. Hell ist relativ.

 

Wie man sieht: Sich irren kann schnell gehen. Oder hättest du dir gedacht, dass Feld A und B dieselbe Farbe besitzen? Faszinierend oder? Sogar in einer stressfreien Umgebung (wie hier vor deinem Computer) fällt der menschliche Geist auf Illusionen rein. Was passiert dann erst mit uns in einer Stresssituation? Abhängig von Organisations-/Umgebungs- und persönlichen Bedingungen kann unsere Leistung besser oder schlechter sein. Mittlerweile weiß man, dass Stress kognitive und technische Fähigkeiten immens beeinträchtigen kann:

 

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Abb. 2: Yerkes-Dodson-Kurve.

 

In diesem Sinne:

Competence = What I can do
.
Performance = What I actually do!
                                               – faktormens.ch


Weiter geht’s mit dem nächsten Teil der „Complications edition“ des Anesthesia-Journals:

Bildschirmfoto 2018-02-02 um 19.21.18.png

 

Um eine Aufgabe richtig und sicher zu erledigen, braucht es nicht nur die technischen Fertigkeiten, sondern eben auch die sogenannten „non technical skills“.
Die Universität Aberdeen hat mit den „Anesthesia Non Technical Skills“ (ANTS) dazu eine grundelgende Struktur geschaffen, was solche Skills beinhalten sollten:

 

Bildschirmfoto 2018-02-02 um 19.42.34

aus: R. Flin, R. Patey, R. Glavin, N. Maran; Anaesthetists‘ non-technical skills, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 105, Issue 1, 1 July 2010, Pages 38–44, https://doi.org/10.1093/bja/aeq134

 

In der Zwischenzeit findet der Faktor Mensch auch in diversen Leitlinien Einzug. Die Difficult Airway Society widmet sogar ein komplettes Kapitel diesem Thema.

Um, wieder einmal, NAP4 (eine landesweite, prospektive Studie zu Atemwegszwischenfällen im Vereinigten Königreich) zu zitieren: Der Faktor Mensch war bei jedem Zwischenfall von relevanter Bedeutung. Dies nimmt nicht wunder. Ich habe sowohl mich selbst, als auch das „System“ mehrmals wiedererkannt. In der Originalpublikation gibt es eine Auflistung dieser Faktoren und ich kann nur allen raten, sich diese durchzulesen.

Im Endeffekt handelt es sich immer wieder um ähnliche Themen:

  • mangelhafte Kommunikation
  • mangelhafte Ausbildung
  • mangelhaftes Teamwork
  • Equipmentfehler
  • inadäquate Systeme oder Prozesse führen zu
  • Verlust des Situationsbewusstseins und
  • mangelhafter Entscheidungsfindung

 

Die Autoren arbeiteten verschiedene Komponenten des Faktors Mensch heraus, die ich hier sinngemäß und mit den für mich wichtigsten Aspekten wiedergebe.

Kommunikation.
Es wird geschätzt, dass 43% der Fehler in Operationssälen einer fehlerhaften Kommunikation geschuldet sind. In zeitkritischen Situationen ist es wichtig

  • klar
  • kurz & bündig
  • empathisch und mit der Bereitstellung einer
  • Feedbackschleife

zu kommunizieren.

Was hilft noch?

  • die angesprochene Person mit ihrem Namen benennen
  • eine Atmosphäre zu schaffen, die zum offenem Informationsaustausch einlädt
  • die Vorstellung mit Namen und Aufgabe bei Team Time-Out

Was sind Hindernisse?

  • schlechte Kommunikationsfertigkeiten
  • schlechte Kommunikation zwischen „Juniors“ und „Seniors“
  • Lärm (->“ crowd control“)

Teamwork- the sum is greater than its parts.

Ein Team besteht aus Individuen. Aber es ist wichtig aus diesem Team die maximal möglichen mentalen und körperlichen Problemlösungsfähigkeiten herauszuholen.

Wichtig für gut funktionierendes Teamwork sind

  • gutes Teamleading und
  • gutes „followership“, also das aktive Engagement der „Follower“, um das gemeinsame Ziel der Gruppe zu erreichen

Ebenfalls wichtige Aspekte zum Teamwork aus diesem Artikel:

Gutes Teamwork wird assoziiert mit erhöhter Produktivität, Innovation und Zufriedenheit in der Arbeit.
Und: Teams mit einem ähnlichen Gedankenmodell („shared mental model“) handeln Notfälle schneller ab – nicht unerheblich z.B. bei der Schockraumversorgung.

Unhöflichkeit („Rudeness“) – und das sollten wir alle bedenken- verschlechtert hingegen die Teamperformance. (2,3)

Situationsbewusstsein.
Where have we come from? Where are we now? Where are we going?

„Situational awareness“ bedeutet die kontinuierliche Überwachung der Aufgabe, Erkennen von Ereignissen, die Veränderungen in der Umgebung. Dies setzt natürlich Wachsamkeit voraus. In Notfallsituationen sind hier regelmäßige Updates vom Teamleader für eine effektive Teamarbeit wichtig.

 

 

Bildschirmfoto 2018-02-02 um 19.39.57

aus: Jones et al. | Human factors in preventing complications in anaesthesia Anaesthesia 2018, 73 (Suppl. 1), 12–24,

 

Menschliche Fehler –alles Käse?

Laut dem Schweizer Käse Modell nach Reason, passieren Fehler immer dann, wenn sich die Löcher der Käsescheiben (= Unvollkommenheit der Sicherheitsmaßnahmen) so anordnen, dass man einen Pfeil hindurchschießen kann.

Das Parmesanmodell, eine andere Veranschaulichung, geht davon aus, dass bei jeder Vernachlässigung optimaler Patientenversorgung sich die Wahrscheinlichkeit eines bestmöglichen Outcomes ein klein wenig verschlechtert.

„In this analogy, small shavings from the cheese occur every time our practice contributes to substandard practice; ‘with each shave – no matter how small – we remove from the whole’, thereby decreasing the chances of optimal patient outcome.“

 

swisscheese

Abb 3.: Schweizer-Käse-Modell nach Reason

 

Der Operationssaal.
Der OP ist ein Hochrisiko-Bereich, in welchem Fehler katastrophale Konsequenzen haben können.

Wie kann man diesem Umstand nun entgegenwirken?

Handover:

Bei jeder Übergabe besteht die Gefahr, dass Informationen verloren gehen. Checklisten und Protokolle verbessern die routinemäßige Übergabe von Patienten.

Hierarchie:

„Speaking –up“: Die Fähigkeit, fehlerhafte Entscheidungen wirksam in Frage zu stellen, ist wesentlich, um Schäden zu verhindern. Aber dies ist natürlich schwierig, wenn einem Jungarzt ein cholerischer Oberarzt gegenübersteht. Die Angst davor falsch zu liegen, seinen Ruf zu verlieren, falsch eingeschätzt zu werden, eine Beziehung zu gefährden oder eine natürliche Konfliktvermeidung sind Gründe, warum dies nicht leicht ist.

Möglichkeiten um flachere Hierarchien zu schaffen:

  • Mitarbeiter dazu ermutigen, sich gegenseitig mit ihrem Vornamen anzusprechen.
  • versuchen, eine integrative Atmosphäre zu schaffen
  • Oberärzte sollten gezielt Jungärzte dazu einladen, Fragen zu stellen und Unsicherheiten zu äußern
  • regelmäßige Bewertung der Oberärzte durch Assistenzärzte
  • Einführen (auf Department- oder nationalem Level) der „two challenge rule“.
    Video

 

Checklisten.

Die Akzeptanz dieser kognitiven Hilfsmittel erfordert eine gewisse Demut in einem Beruf, der für Unabhängigkeit und Autorität bekannt ist. Checklisten stellen nicht die Autonomie in Frage, sondern erleichtern vielmehr jene Aufgaben, die sich immer wieder wiederholen (wie eben dieselben Punkte, die man jeden Patienten vor der Narkose fragen sollte oder beim Team Time-Out gestellt werden).

Solch kognitiven Hilfsmittel können auch in anderen Situationen von Nutzen sein. Checklisten verringern in Notfallsituationen die Zeit bis zur Erledigung einer Aufgabe, verbessern Teamfähigkeit, Kommunikation und Leistung. Und es werden ebenso weniger zu erledigende Punkte dadurch verabsäumt. In Simulationstrainings für Anästhesisten konnte gezeigt werden, dass die Verwendung von Checklisten das Management von Lokalanästhetikaintoxikationen und MH-Notfällen verbessert.
Die Verwendung solcher Hilfsmittel kann auch als ein Zeichen der Stärke währenddessen ihre Nichtverwendung als Schwäche und vielleicht als unbegründetes Risiko angesehen werden kann.

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Der Faktor Mensch wird zwar mittlerweile in zahlreichen Leitlinien, Büchern und Konferenzen adressiert, aber findet bis jetzt noch relativ wenig Eingang in unsere Ausbildung sowie in unser Bewusstsein. Ich denke dies ist ein Thema, bei dem wir alle noch Entwicklungspotenzial aufweisen und unser Verhalten optimieren können. Auch mir fällt auf, dass diese Komponente in vielen brenzligen Situation eine enorm wichtige Rolle spielt. Dies kam leider im Fall der Elaine Bromiley („Just a routine operation„) tragisch zum Vorschein.
Speziell die Abneigung gegenüber Checklisten kann ich nicht ganz nachvollziehen-stellen sie doch nur den Minimalstandard der Patientenversorgung dar. Dennoch werden sie oft belächelt und Team Time-Outs nur halbherzig durchgeführt. Meiner Meinung jedoch haben sie definitiv großen Stellenwert – korrekt ausgeführt und mit sinnvollen Punkten wahrscheinlich einen noch höheren.

Ich persönliche halte sehr viel vom ESA-Emergency Quick Reference Guide als Notfallscheckliste für Anästhesisten.
Die Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) hat unter der Führung von Prim. Dr. Helmut Trimmel, MSc eine deutsche Version herausgegeben.

To err is human, to cover up is unforgivable, and to fail to learn is inexcusable.

 

verwandte FOAMina-Themen:

Blackbox-Thinking.
Den Stress besiegen!
Warum wir wider besserer Evidenz trotzdem anders handeln….

 

Literatur:

  1. Jones et al. Human factors in preventing complications in anaesthesia.
    Anaesthesia 2018, 73 (Suppl. 1), 12–24
  2. Riskin A et al. The Impact of Rudeness on Medical Team Performance: A Randomized Trial. Pediatrics 2015;136(3):487-95.
  3. Riskin A et al. Rudeness and Medical Team Performance.Pediatrics Feb 2017, 139 (2) e20162305; DOI: 10.1542/peds.2016-2305

 

Abbildungen:

 

  1. Online im Internet: URL: de.wikipedia.org
    Original by Edward H. Adelson, this file by Gustavb – File created by Adrian Pingstone, based on the original created by Edward H. Adelson [Stand 2018-02-11]
  2. Online im Internet: URL:http://www.mentalmed.de/blog/archives/33-Stress-und-Leistung.html %5BStand 2018-02-11]
  3. Online im Internet: URL: https://securityandpeople.com/2017/07/human-errors-in-cyber-security-a-swiss-cheese-of-failures/ %5BStand 2018-02-11]
  4. Featured Image: Online im Internet: URL: de.wikipedia.org Eisenbahnunfall Gare Montparnasse, 1895 [Stand 2018-02-11]

 

Komplikationen in der Kreissaal-Anästhesie

Was macht einen exzellenten Anästhesisten oder eine exzellente Anästhesistin aus? Ist es das schnellstmögliche Legen eines ZVKs? Das Einleiten mit möglichst wenig Propofol? Oder doch das Erzählen der besten ChirurgInnen-Witze? Weiterlesen

Respiratorische Komplikationen

Anaesthesia, das offizielle Journal der Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland und mit einem Impaktfaktor von 4,7 eines der höchstgereihten Journale im Bereich Anästhesie hat pünktlich zum Jahresbeginn eine Sonderausgabe zum Thema Komplikationen in der Anästhesie veröffentlicht. Die gesamte Ausgabe ist dank open access hier http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.2018.73.issue-S1/issuetoc frei zugänglich und natürlich im Original absolut lesenswert. Wie im Editorial beschrieben, sollte die Lektüre eigentlich für alle in Ausbildung befindlichen Anästhesisten unumgänglich sein, aber auch für Fachärzte (zu denen ich mich seit wenigen Tagen zählen darf) findet sich eine äußerst umfangreiche aber eben sehr wesentliche Zusammenfassung vieler möglicher Komplikationen und deren Management. Dies beginnt schon einmal damit, wie Komplikationen eigentlich definiert sind und ob (diesen Punkt hab ich mir so noch nie überlegt, finde ich aber extrem spannend) Auswirkungen auf das OP-Personal eigentlich auch als Komplikation gewertet werden sollten. Aber keine philosophischen Grundsatzdiskussionen hier, zurück zur eigentlichen Sache.
Wir werden auf FOAMina in der nächsten Zeit einige der in dieser Sonderausgabe enthaltenen Reviews vorstellen und kommentieren, ich möchte heute aufgrund ihrer Häufigkeit mit den respiratorischen Komplikationen beginnen.

Postoperative pulmonale Komplikationen (PPC) sind eben die häufigsten mittelfristigen Komplikationen nach großen Operationen und schwere PPCs treten bei 2,8% aller Patienten auf. Wenig überraschend verschlechtern sie sowohl Morbidität als auch Mortalität, sie tun dies interessanterweise jedoch noch stärker als kardiale Komplikationen.

Bei Intensivpatienten sind lungenprotektive Beatmungsstrategien mittlerweile absolut etabliert, wobei auch hier die definitiv beste Beatmungsform noch nicht gefunden ist (APRV anyone?2). Die große Frage ist nun, ob Beatmungsstrategien, die für tagelange Beatmung kranker Lungen auf Intensivstationen entwickelt wurden auch für die kurzzeitige Beatmung typischerweise gesunder Lungen über maximal wenige Stunden im OP eingesetzt werden sollten und dort auch tatsächlich einen klinischen Benefit bringen. Anders gefragt, kann man mit einer kurzen Beatmung bei gesunden, elektiven Patienten intraoperativ eigentlich wirklich viel falsch machen, also respiratorische Komplikationen produzieren? Die realistische Antwort darauf ist wahrscheinlich, dass der Mensch eben viel aushält (eine meiner ersten und wesentlichsten Erkenntnisse in der Anästhesie, Notfall- und Intensivmedizin) und eine „normale“ Beatmung eines (zumindest lungen-)gesunden Patienten in den seltensten Fällen einen klinischen relevanten Schaden nach sich zieht.

Aber das heißt einerseits nicht, dass es nicht doch Patienten gibt, die WEGEN der gewählten Beatmungsstrategie Komplikationen entwickeln und andererseits wir nicht sowieso immer bestrebt sein sollten die bestmögliche Therapie anzubieten, auch wenn der klinische Benefit nicht immer riesig oder unmittelbar offensichtlich ist. Jetzt bin ich doch kurz philosophisch geworden, bitte um Entschuldigung, zurück zum Thema und rein in die Details.

Ich bin ja ein großer Fan davon, vor und auch während der Intubation möglichst viel Sauerstoffreserven zu haben, wie hier ersichtlich ist: Sauerstoffphysiologie.
Das ist nämlich ein wesentlicher Faktor zur Vermeidung von Atemwegskomplikationen . Wenn der Atemweg dann aber gesichert ist, spricht sehr viel dafür, die inspiratorische Sauerstoffkonzentration möglichst gering (=physiologisch) zu halten. Resorptionsatelektasen und oxidativer Stress tragen zu postoperativer Morbidität bei und auch die Hyperoxie-bedingte Vasokonstriktion schränkt möglicherweise die Perfusion in wesentlichen Organen (Herz und Hirn) ein. Für einen höheren intraoperativen FiO2 spricht nur die möglicherweise positive Auswirkung auf postoperative Wundinfektionen (wobei hier viele andere Faktoren wahrscheinlich eine wesentlichere Rolle spielen) und das Schaffen einer Sicherheitsreserve wenn die Möglichkeit besteht den gesicherten Atemweg intraoperativ zu verlieren (z.B. bei Eingriffen im Bereich des Mund-Kiefer-Gesichtsbereichs).

Neben einem möglichst niedrigen FiO2 macht aber auch die Anwendung anderer aus der ARDS Therapie bekannten, lungenprotektiven Strategien intraoperativ Sinn. Die Kombination aus niedrigem Tidalvolumen, Recruitmentmanövern und PEEP konnte zumindest in einer Patientengruppe mit erhöhtem Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen das Risiko um 69% senken. Ähnlich wie aktuelle Arbeiten beim ARDS zeigen, scheint jedoch auch intraoperativ der Beatmungsdruck (Peak pressure, aber wahrscheinlich vor allem driving pressure) der bessere Parameter zur Steuerung zu sein als das Tidalvolumen. Der beste intraoperative PEEP konnte bis jetzt noch nicht gefunden werden, was wahrscheinlich daran liegt dass es diesen einen Wert eben nicht gibt, sondern der ideale PEEP für jeden Patienten individuell gefunden werden muss, aber hier erwarten wir noch einige Studien in der nächsten Zeit.

Wenig überraschend ist wahrscheinlich auch, dass Rauchen (neben ganz vielen anderen schädlichen Auswirkungen) das Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen drastisch erhöht. Leider zeigen sich die positiven Auswirkungen des Aufhörens erst so richtig nach ca. 2 Monaten, dennoch ist die perioperative Phase eine wichtige Gelegenheit für Patienten mit dem Rauchen aufzuhören. Deshalb ist es meiner Meinung nach eine wichtige ärztliche Aufgabe Patienten zum Aufhören zu bewegen, vor allem weil auch schon kurze Ratschläge hilfreich sind.3

Bei Patienten mit pulmonalen Risikofaktoren, welche bereits ein hohes Risiko respiratorischer Komplikationen mitbringen, ist sicherlich die wichtigste, weil fundamentalste Strategie perioperativ wenn möglich eine Beatmungsnotwendigkeit überhaupt zu verhindern und großzügig regionalanästhesiologische Techniken einzusetzen. Aber auch die Kombination aus Vollnarkose mit regionalanästhesiologischen Verfahren kann hier vorteilhaft eingesetzt werden.

Es ist ein wesentliches Merkmal guter anästhesiologischer Versorgung für jeden Patienten das Narkoseverfahren mit dem besten Risikoprofil zu finden (und nicht dass man bei jedem noch so kranken Patienten eine Vollnarkose „schafft“).

Ansonsten gilt es bei pulmonalen Vorerkrankungen natürlich auf die jeweilige Pathologie einzugehen und vorbereitet zu sein. Als Beispiel sei hier die Evaluierung mittel STOP-BANG zur Identifizierung eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms genannt.

Ist eine endotracheale Intubation inklusive Muskelrelaxierung notwendig, so ist die Überwachung der neuro-muskulären Übertragung mittels Nervenstimulation unumgänglich.4 Der Anteil an Patienten mit ungenügender Erholung der neuro-muskulären Übertragung wird konstant unterschätzt, genauso wie die tatsächliche Erholung beim individuellen Patienten nach wie vor häufig überschätzt wird, wenn kein objektives Monitoring verwendet wird.

Warum das dementsprechende Monitoring dennoch von vielen Anästhesisten noch immer nicht standardmäßig eingesetzt wird ist mir weiterhin rätselhaft, scheint aber möglicherweise darin begründet, dass unmittelbare Komplikationen einer Rest-Relaxierung wie etwa die Hypoxie äußerst selten sind und die häufigeren Spätkomplikationen wie z.B. Pneumonien nach Mikroaspiration nach ein paar Tagen häufig nicht mehr mit der Restrelaxierung in Zusammenhang gebracht werden.

Für Patienten mit einem hohen Risiko für ein postoperatives respiratorische Versagen stellt die nicht-invasive Beatmung (NIV) eine wesentliche Therapieoption dar. Insbesondere für Patienten die eine NIV mittels Maske oder auch Helm nicht tolerieren gibt es mittlerweile durch die High flow nasal cannulae (HFNC) eine gute Alternative.

2 Punkte, die in dem Review nicht erwähnt, aber für das Auftreten postoperativer pulmonaler Komplikationen relevant sind, erscheinen mir noch wichtig: Die Flüssigkeitsbilanz und die Dauer der Operation.

Zum Thema intraoperative Flüssigkeitstherapie finden ja gesamte Kongresse statt und eigentlich kann niemand sicher sagen wieviel von welcher Flüssigkeit am besten ist (erleben wir vielleicht wieder den Aufstieg kolloidaler Lösungen5?). Die Auswirkungen einer zu großzügigen Flüssigkeitszufuhr auf die Lunge sollten aber nicht unterschätzt  werden und Flüssigkeitstherapie daher auch mit Bedacht durchgeführt werden.

Und ein Punkt der mir sehr am Herzen liegt ist, dass nicht nur wir Anästhesisten für postoperative pulmonale Komplikationen verantwortlich sind, sondern genausogut unsere Partner auf der anderen Seite des Vorhangs. Es macht einfach einen Unterschied ob ein geschickter Chirurg die Operation mit minimalem Gewebetrauma in 1 Stunde durchführt, oder ob der Patient 4 Stunden am Rücken liegend beatmet werden muss, während der Chirurg so viel Gewebe zerstört, dass die Stress-Response ungleich höher ist. Leider können wir diesen Faktor nur sehr begrenzt beeinflussen.

Zusammenfassend sind für mich also die wesentlichsten Punkte:

  • gute präoperative Evaluierung um pulmonale Risikopatienten zu erfassen
  • großzügiger Einsatz regionalanästhesiologischer Verfahren
  • intraoperativ Anwendung von Beatmungsstrategien die in der Intensivbeatmung und bei ARDS etabliert sind (niedriger FiO2, Atemhubvolumen ca. 6ml/kg Körpergewicht, niedriger Beatmungsdruck, PEEP, Recruitmentmanöver)
  • Neuromuskuläres Monitoring verwenden

 

P.s.: Alle Referenzen die nicht im Originalartikel aufgelistet sind, habe ich extra angeführt. Ansonsten finden sich alle Originalarbeiten in der Referenzenliste des Reviews.

FOAMina Links:

Sauerstoffphysiologie

Atemwegskomplikationen

 

Quellen:

1 Mills G. Respiratory complications of Anaesthesia. Anaesthesia 2018 Jan; 73(S1): 25-33

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14137/full

2 Yongfang Z et al. Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2017; 43(11): 1648–1659.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5633625/

3 Stead L et al. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD000165.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23728631

4 Hunter J. Reversal of residual neuromuscular block: complications associated with perioperative management of muscle relaxation. Br J Anaesth. 2017 Dec 1;119(suppl_1):i53-i62.

https://academic.oup.com/bja/article-abstract/119/suppl_1/i53/4638464?redirectedFrom=fulltext

5  Jooste A et al. Crystalloid versus Colloid for Intraoperative Goal-directed Fluid Therapy Using a Closed-loop System: A Randomized, Double-blinded, Controlled Trial in Major Abdominal Surgery. Anesthesiology 2018 Jan 1; 128:55-66

 

Anfängerblog 2.0-Hyperkaliämie

Die ersten paar Nachtdienste sind vorbei und ich muss zugeben, trotz der ganzen Vorbereitung und genügend präklinischen Nachtdiensten, bin ich recht blauäugig in den ersten Dienst gestolpert.
NotfallpatientInnen sind dann doch etwas anderes als das elektive Tagesprogramm.
Der Gedanke, dass die nächste Hilfe nicht im OP nebenan, sondern ein paar Minuten entfernt ist, beruhigt einen auch nicht unbedingt.

Eine Sache, die mir extrem geholfen hat, auch nach 20 h Dienst nichts zu vergessen und mich selber ein bisschen sicherer zu fühlen, ist mir eine Liste zusammen zu stellen.
Wie diese Liste aussieht ist wahrscheinlich vollkommen egal und extrem fachspezifisch, aber dazu vielleicht später einmal mehr.

Was ich aber auch gemerkt habe: eine Liste zu haben ist die eine Sache, aber sich dann wirklich die Zeit zu nehmen alles in Ruhe zu checken, wenn das halbe OP Team einem um ein Uhr in der Nacht genervt über die Schulter schaut, ist die andere Sache.
Die wichtigsten Sachen bringen sie einem im Studium halt nicht bei, aber Durchsetzungsvermögen gehört wohl in jedem größeren Betrieb zum täglichen Leben dazu.

Ein Problem, dass ich in meinem zweiten Nachtdienst hatte, hat mich nicht ganz losgelassen und so habe ich mich auf die Suche nach Evidenz gemacht.
Es ging um eine gesunde, junge Frau, ohne wesentliche Vorerkrankung, die als einzige Auffälligkeit in ihrem Labor einen Kaliumwert von >6 mmol/l hatte.
Zum Glück konnten die erfahrene Anästhesieschwester („die ham sicher nur die Blutabnahme verhaut“) und die direkt abgenommene venöse BGA meine aufkommende Nervosität schnell wieder zerstreuen.

Dieses Problem der präanalytischen Veränderung durch Hämolyse trifft einen im Alltag gar nicht so selten. Hierbei kommt es meist durch zu langes Stauen bei der Abnahme oder falsche Transport- bzw Lagerungsbedingungen der Proben, zu einer Auflösung der Erythrozyten vor der laborchemischen Untersuchung. Dies kann zu einer Erhöhung von Stoffen in der Auswertung führen, die vermehrt intrazellulär vorkommen. Außer Kalium fallen darunter auch zum Beispiel LDH und die Transaminasen.
Dazu ganz passend gab es auf EMCRIT vor kurzen einen guten Artikel über die Hyperkaliämie und einige Erkenntnisse daraus habe ich hier zusammengefasst.

Kaliumhaushalt:

Der gesamte extrazelluläre Raum enthält nur ca 60-80 mmol Kalium. Interessant wird dieser Fakt erst, wenn man sich vor Augen hält, dass das Trinken von ein paar Gläsern Orangensaft schon eine Kaliumzufuhr von etwa 40 mmol bedeutet.
Der Körper muss also schnell auf diese Schwankung reagieren können. Einerseits passiert das natürlich über Ausscheidung (hauptsächlich Niere), andererseits und vor allem viel schneller, über einen Kalium-Shift mittels Na/K-ATPase in die Zelle. Hier liegt eine Kaliumkonzentration von ca 150 mmol/l vor und so fällt das bisschen mehr nicht weiter auf.

Insulin und beta2-adrenerge Stimulation setzen direkt und indirekt die Na/K-ATPase in Gange und shiften so Kalium in die Zelle.
Auch der pH-Wert spielt eine wichtige Rolle. Damit in der Zelle anfallende H+-Ionen über Lunge und Niere ausgeschieden werden können, müssen sie es erst einmal aus der Zelle hinausschaffen. Das gelingt ihnen vor allem mit Hilfe des Na+/H+-Antiports.
Das so im Zellinneren angereicherte Natrium gelangt über die Na/K-ATPase wieder nach extrazellulär und somit shiftet Kalium in die Gegenrichtung, was den Effekt von NaBi bei der Hyperkaliämie erklärt.

Der Mythos wonach man bei hyperkaliämen PatientInnen nur NaCl-Infusionen geben darf ist übrigens falsch. NaCl- Infusionen führen bei normaler Anionenlücke zu einer metabolischen Azidose und somit eher zu einem Anstieg des extrazellulären Kaliums.
Die bei uns gebräuchlichen Infusion wie Ringerlaktat (4 mmol/l Kalium) und Elomel isoton (5 mmol/l Kalium) sollten in der Regel zu keinem relevanten Kaliumanstieg führen.
Hier mehr dazu aus einem spitzen Artikel von #dasFOAM.

Die Hyperkaliämie ist laut ERC die Elektrolytstörung, die am häufigsten mit einem Kreislaufstillstand assoziiert ist.
Ursachen dafür gibt es natürlich viele, ich habe sie für mich im Kopf in 3 Kategorien eingeteilt:

  • Zu viel rein
  • Zu wenig raus (NINS, Aldosteronantagonisten, etc)
  • Endogene Kaliumfreisetzung (Rhabdomyolyse, Verbrennung, Trauma, crush syndrom, metabolischer Shift, etc)

Aber auch scheinbar harmlose Medikamente, wie z.B. NSARs, ACE Hemmer, ß-Blocker usw können in Verbindung mit einer Niereninsuffizienz zu einer relevanten Hyperkaliämie führen.

Symptome:

Die wichtigsten Tools in der Diagnostik der Hyperkaliämie sind neben dem Labor (in der Präklinik nicht immer vorhanden), die Anamnese (NINS, dialysepflichtige PatientInnen, etc) und das EKG.
Gerade in der Akutphase empfehlen die ERC Guidelines eine Therapie anhand von EKG Veränderungen, um nicht auf das Labor warten zu müssen.
Dummerweise kann die Hyperkaliämie so ziemlich jede EKG-Veränderung auslösen (so z.B. auch Endstreckenveränderungen, die dann als STEMI auf dem Kathetertisch landen).
Die wichtigsten fangen zum Glück (fast) alle mit B an.

(P)eaked T waves

Broad (QRS Verbreiterung)

Brady

Blocks (AV Blöcke)

Bizarre

Symptoms

emcrit (5)

Doch wie sensitiv sind diese EKG-Veränderungen eigentlich wirklich und zahlt es sich, zumindest in der Präklinik, überhaupt aus, nach ihnen Ausschau zu halten?
Die bisherige Literatur zu diesem Thema war nicht so berauschend. So zeigte z.B. eine Studie von Montague et al aus 2008, dass nur 18% ihrer PatientInnen (n=90) mit einem Kalium >6,0 mmol/l eine neu aufgetretene, symmetrische T-Wellenerhöhung hatten.  Jedoch bezog sich diese Studie rein auf T-Wellenerhöhungen und konnte damit lediglich zeigen, dass diese alleine ein schlechter Marker für etwaige Hyperkaliämien ist.(1)

Eine heuer erschienene Studie von Durfey et al untersuchte EKG-Veränderungen bei 188 PatientInnen mit einem Kaliumwert >6,5 mmol/l.
Als EKG-Veränderungen zählten dabei:

T-Wellenerhöhung

PR-Verlängerung

QRS-Verbreiterung

Bradykardie (<50bpm)

2. und 3. gradige AV-Blöcke

Junktionale Rhythmen

Ventrikuläre Ersatzrhythmen

Ventrikuläre Tachykardie

71% der eingeschlossenen PatientInnen hatten wenigstens eine dieser EKG-Veränderungen und 43% sogar mehrere.
Außerdem wurde in der Studie ausgewertet, wie viele dieser PatientInnen überhaupt Symptome entwickelten (symptomatische Bradykardie, VT, Kammerflimmern, Kreislaufstillstand, Tod innerhalb von 6 Stunden nach Blutabnahme).
Bei 28 PatientInnen (15%) kam es zu Symptomen, wobei die symptomatische Bradykardie die häufigste war. Die mittlere Zeitspanne zwischen EKG und Symptombeginn lag bei 47 Minuten, was uns zumindest in der Präklinik schon zu denken geben sollte.
Interessanterweise hatten von diesen 28 PatientInnen alle zumindest eine EKG-Veränderung, wobei die Häufigste eine QRS-Verbreiterung (86%) und nicht, wie erwartet, eine erhöhte T-Welle (keine PatientInn mit isolierter T-Wellenerhöhung) war.(2)

Was können wir daraus lernen?

  • T-Wellenerhöhung alleine hat eine schlechte Sensitivität
  • Alle PatientInnen mit symptomatischer Hyperkaliämie hatten zumindest eine passende EKG-Veränderung
  • Das Risiko für eine symptomatische Hyperkaliämie steigt sukzessiv mit erhöhter T-Welle, PR-Verlängerung, QRS-Verbreiterung und schlimmer werdender Bradykardie
  • Gerade in der Präklinik kann die Zeit bis zum ersten Labor zu lange sein
  • Bei regelmäßigen Breitkomplextachykardien sollte man an die Hyperkaliämie denken

Therapie:

In den ERC Guidelines richtet sich die Therapie nach der Höhe der Kaliumkonzentration und nach dem Vorhandensein von EKG-Zeichen.

In aufsteigender Reihe und mit steigender Kaliumkonzentration werden folgende Therapieansätze empfohlen:

  • Entfernung aus dem Körper (Kaliumaustauschharze, Wirkungseintritt nach ca. 1-3 h, wird sehr kontrovers diskutiert, va in der Akutsituation keine Bedeutung)
  • Kaliumshift nach Intrazellulär mittels Glukose/Insulin, Natriumbikarbonat und beta 2 Sympathomimetika
  • Dialyse in Erwägung ziehen
  • Bei schwerer Hyperkaliämie und EKG-Zeichen bzw bei Instabilität und klinischen Verdacht Kalziumgabe (wichtigste Maßnahme in der Akutsituation)

Da die Kalziumgabe die wichtigste Akuttherapie darstellt, lohnt sich ein etwas genauerer Blick.
Kalium als wichtigstes intrazelluläres Elektrolyt ist entscheidend daran beteiligt das Ruhemembranpotential und das Schwellenpotential der Myozyten konstant zu halten.
Steigt nun die extrazelluläre Kaliumkonzentration, so verschieben sich auch die zwei Potentiale. Das Ruhemembranpotential steigt von -90 auf ca -80 mV und das Schwellenpotential von -75 auf ca -70 mV, dadurch kommen sich die zwei näher und das wiederum führt zu einer erhöhten Arrhythmiegefahr. Außerdem führt das Absinken des Ruhemembranpotentials zu einem langsameren Na-Einstrom in der Phase 0 der Depolarisation und somit zu einer QRS-Verlängerung.

 

K

Normales Aktionspotential vs Aktionspotential bei Hyperkaliämie (gestrichelt) (3)

Ein Effekt der Kalziumgabe ist die Anhebung des Schwellenpotentials auf ca -65mV, was den ursprünglichen Abstand zwischen Ruhe- und Schwellenpotential wiederherstellt und somit zu einer Mambranstabilisierung führt.
Aber auch auf den Na-Einstrom hat Kalzium einen beschleunigenden Effekt und gleicht somit die Hyperkaliämie aus.
Der Wirkeintritt von Kalzium tritt ca nach 1-3 Minuten auf und hält ca 30-60 Minuten an, was eine zusätzliche bzw kurative Therapie immer noch nötig macht.

Die ERC 2015 empfehlen eine Gabe von 10 ml einer 10%igen Kalziumchloridlösung oder 30 ml einer 10%igen Kalziumglukonatlösung über bis zu 10 min, wobei Kalziumglukonat den Vorteil hat, nicht zu Nekrosen bei Extravasation zu führen.(4)

Quellen:

  1. Montague BT, Ouellette JR, Buller GK. Retrospective review of the frequency of ECG changes in hyperkalemia. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(2):324-30.
  2. Durfey N, Lehnhof B, Bergeson A, Durfey SNM, Leytin V, McAteer K, et al. Severe Hyperkalemia: Can the Electrocardiogram Risk Stratify for Short-term Adverse Events? West J Emerg Med. 2017;18(5):963-71.
  3. Parham WA, Mehdirad AA, Biermann KM, Fredman CS. Hyperkalemia revisited. Tex Heart Inst J. 2006;33(1):40-7.
  4. ERC Guidelines 2015.
  5. https://emcrit.org/emcrit/critical-hyperkalemia/

Vermeidung von Atemwegskomplikationen

Prof. Cook verfasste einen schönen Artikel zu dem Thema  “Strategies for the prevention of airway complications – a narrative review“

Hab‘ ich gemacht und die für mich interessantesten Punkte herausgearbeitet.

Wie z.B. diese hier:

  • Die anästhesiebezogene Mortalität ist in den letzten 20 Jahren um das 10 fache gefallen (3.6/10,000 vor 1970 auf 0.3/10,000 nach 1990).
  • NAP 4 berichtete von einem atemwegsbezogenen Tod oder Hirnschaden in 7 von 1 Million Anästhesien. Die Ergebnisse von NAP 4 wurden ebenfalls besprochen (und sind immer wieder lesenswert).
  • In Togo beträgt die 24 Stunden-Mortalität nach einer Operation 2.6% (93% wären vermeidbar).
  • RCT haben nur einen geringen Wert bzgl. seltenen Atemwegskomplikationen (ausführliche Erklärung im Artikel-sehr interessant!).
  • Es können oft gemeinsame Themen, die zu Atemwegszwischenfällen führen, identifiziert werden. Vor allem die Punkte 3-5 kommen mir sehr bekannt vor.  Siehe Abbildung:
Cook, T. M. (2018), Strategies for the prevention of airway complications

Abbildung nach: Cook, T. M. (2018), Strategies for the prevention of airway complications – a narrative review. Anaesthesia, 73: 93–111. doi:10.1111/anae.14123

Ein großes Augenmerk wurde auf folgende Themen gelegt:

  • Hypoxie
  • Vermeidung von Komplikationen bei der Insertion und Ventilation mit SAD
  • Vermeidung von Komplikationen bei der Intubation
  • Prävention von CICO (cannot intubate cannot oxygenate) Situationen
  • Management von CICO-Situationen

 

Komplikationen

Häufigkeit

Events per day

2.5

Serious complication of airway management

1:117

Unplanned ICU admission

1:234

eFONA (emergency front of neck airway)

1:1401

CICO (cannot intubate, cannot oxygenate)

1:2803

Death

1:2803

aus: Huitink JM, Lie PP, Heideman I, et al. A prospective, cohort evaluation of major and minor airway management complications during routine anaesthetic care at an academic medical centre. Anaesthesia 2017; 72: 42–8.

Hypoxie vermeiden.

Tod durch Hypoxie oder ein hypoxischer Hirnschaden sind verständlicherweise die gefürchtetsten Komplikationen. Während dem Atemwegsmanagement kommt dies insgesamt selten vor, im OP ca. in 1:180,000 Fällen, auf Intensivstationen und in Notaufnahmen öfters (um das 50-60  bzw. 30 fache). Aber sie ist eben potentiell tödlich.

Obwohl viele Atemwegsalgorithmen einen „ABCD“ – Ansatz verfolgen, wird die Oxygenierung nicht explizit angesprochen.  Es könnte nützlich sein, dies in ein „OABCD“ zu ändern, um die Priorität der Aufrechterhaltung hoher Sauerstoffkonzentrationen im Blut zu betonen, sowohl vor als auch während aller Atemwegsmanagementversuche.

  • Präoxygenierung sollte mit 100% Sauerstoff für 3-5 Minuten und einer dichtsitzenden Maske durchgeführt werden. Dies ist auch in diversen Leitlinien vorgegeben.
  • Kritisch kranke („critically ill“) und adipöse Patienten (beide haben ein erhöhtes Risiko für Desaturierungen) profitieren von einer sitzenden/reverse Trendelenburg Lagerung während der Präoxygenierung und
  • von der Verwendung eines kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks.
  • High-Flow-Nasal-Oxygen (HFNO, mittels Kanülen bis zu 60 L/min) verlängert die sichere Apnoezeit. Apnoe-Oxygenierung ist weniger hilfreich bei adipösen Patienten. Die Wertigkeit während einer RSI sei noch unsicher.
  • Per-Oxygenierung: Mittels Nasenbrille mit > 15 L/min oder buccal. Beide verlängern die sichere Apnoezeit. Die pharyngeale Sauerstoffgabe mittels Laryngoskop ist in der pädiatrischen Anästhesie anscheinend (habe ich bis jetzt auch weder gewusst noch gesehen) eine gut etablierte Technik und könnte auch bei Erwachsenen hilfreich sein.
  • Voraussetzung dafür ist natürlich ein offener Atemweg.

„The present level of evidence indicates that peroxygenation should be used for all patients in whom difficult airway management is anticipated, and arguably in all patients undergoing general anaesthesia. Following loss of consciousness, it is logical to continue efforts at per-oxygenation. This is particularly so for those with high oxygen demand (the obese, critically ill, septic and pregnant) and in those in whom airway management may be predicted to be prolonged. The optimal method of delivering per-oxygenation has not yet been established and further research is needed to define the safest, most effective and most economical solution.“

Supraglottische Atemwege (SAD, Supraglottic airway devices)

Schaden resultiert meist aus fehlgeschlagener Beatmung oder Aspiration. Mechanische Schäden kommen seltener vor als bei einer endotrachealen Intubation.

Folgende Grundprinzipien sollten befolgt werden:

  • keine Verwendung von SAD, wenn ein klinisch signifikantes Aspirationsrisiko besteht
  • Fokus auf adäquate Ausbildung
  • SAD sollten fixiert werden
  • ein schlecht sitzendes SAD sollte nicht akzeptiert werden
  • die Herstellerinformationen sollten beachtet werden

Man muss sich aber auch bewusst sein, dass viele Herstellerinformationen unspezifisch sind und man sich immer auf sein klinisches Urteil verlassen sollte. Die Bandbreite der Indikationen ist ja jetzt schon riesig und wird sich wahrscheinlich auch immer wieder vergrößern. Es besteht ein zunehmender Konsens SADs der zweiten Generation (mit Absaugkanal) routinemäßig zu verwenden.

Vermeidung einer fehlgeschlagenen Intubation und ihrer Folgen

Fehlgeschlagene, schwierige, verlängerte oder fehlplatzierte (ösophageale) Intubation ist die Hauptursache bei ca. 40% von schwerwiegenden Atemwegsereignissen („major airway events“). Daraus folgen auch Atemwegstraumata und Aspiration. Eine schwierige oder fehlgeschlagene tracheale Intubation kann zwei Ursachen haben:

  1. eine schwierige Laryngoskopie und/oder
  2. Schwierigkeiten den Tubus zu platzieren.

Deswegen:

  • nicht intubieren, wenn nicht nötig
  • falls ein schwieriger Atemweg antizipiert wird: Wachintubation durchführen (entweder fiberoptisch oder mittels Videolaryngoskop)

Strategien um Punkt 2 zu vermeiden:

  • adäquate Prä- und Peroxygenierung um die vorhandene Zeit zu maximieren
  • Muskelrelaxantien verwenden
  • Optimierung der Laryngoskopie um eine vollständige Sicht auf den Kehlkopfeingang zu erreichen
  • Bougie oder Mandrin verwenden bei eingeschränkter Sicht
  • den Tubus drehen, falls die Passage schwierig ist und man an periglottischen Strukturen hängen bleibt.

Zu Punkt 1:

Wie in einem früheren Beitrag schon einmal beschrieben: Ob mit einer erschwerten Intubation zu rechnen ist, ist gar nicht so leicht vorauszusagen.

  • 6% der Patienten ohne Hinweis auf einen schwierigen Atemweg haben einen Cormack–Lehane (CL) Grad von 3–4 bei Laryngoskopie.
  • Aus einer großen Studie mit > 180 000 Intubationen wurden 93% der schwierigen trachealen Intubationen nicht erwartet.

Klarerweise ist ein CL-Grad 4 am stärksten mit einer fehlgeschlagenen Intubation assoziiert. Dieser ist aber insgesamt selten und die Mehrheit der fehlgeschlagenen Intubationen (> 70%) ergeben sich aus Grad-3a oder sogar Grad-2b.

Videolaryngoskopie spielt hier insofern eine wichtige Rolle, da sie eine schwierige Laryngoskopie einerseits vermeiden und andererseits managen kann.

Ein Cochrane systematic review (64 RCTs, > 7000 Patienten) berichtet von folgenden Vorteilen der VL (Videolaryngoskopie) gegenüber der DL (direkte Laryngoskopie):

  • ingesamt weniger fehlgeschlagene Intubationen
  • weniger fehlgeschlagene Intubationen falls man eine schwierige Intubation erwartete
  • mehr CL-1 Grade, weniger CL 3-4
  • größere Benutzerfreundlichkeit
  • weniger Atemwegstrauma
  • weniger Heiserkeit postoperativ

Priv.-Doz. Dr. med. habil. Michael Bernhard, MHBA von news-papers.eu hat darüber ebenfalls (und ein wenig genauer) berichtet.

Der first-attempt tracheal intubation success ist mit VL ebenso höher.

Aber Achtung! Es gibt aber anscheinend auch 2 Studien die dem o.g. widersprechen.

„As a note of caution, there are two recent studies suggesting harm associated with videolaryngoscopy. Both involved critically ill patients, and there is a paucity of good quality evidence in this area.“

Und zwar diese hier (analysiert von thebottomline):

MACMAN

Yeatts

Aus meiner (sowie Stefans) Sicht ist es, wie bei allen Devices, auch bei der VL nötig, sich mit dieser neueren Technik zu beschäftigen und diese ausreichend zu üben. Der Vorteil von „normalen“ Macintosh Spateln ist, dass man damit einerseits eine direkte Laryngoskopie durchführen kann und andererseits, falls nötig, auch auf den Bildschirm zur Unterstützung schauen kann. Dies hat mir bei schwierigeren Intubationen schon oft geholfen. Weiters ist es mit dem Blick auf den Bildschirm für Lehrende auch möglich Intubationsneulingen hilfreiche Tipps während der Laryngoskopie zu geben (statt ihnen das Laryngoskop aus der Hand zu nehmen).
Bei den hyperangulierten Spateln hingegen besteht die Schwierigkeit meist nicht darin eine gute Sicht auf die Glottis zu erlangen, sondern eher im Vorführen des Tubus in die Trachea. Deswegen sollte man immer einen Mandrin oder (mitgelieferten) Introducer verwenden. Zu tiefes Einführen erschwert ebenfalls die erfolgreiche Intubation.

Hier gibt es einen guten Artikel mit Tipps & Tricks zur Intubation mit hyperangulierten Videolaryngoskopen.

CICO

Cannot intubate, cannot ventilate beschreibt das Problem und Priorität nicht adäquat. Deswegen wird immer öfters von Cannot intubate, cannot oxygenate gesprochen.

CICO vermeiden – aber wie?

  • vollständige Patientenbeurteilung & Atemwegsplan erstellen. Dieser sollte von allen Mitarbeiten durchgeführt werden können. Das Equipment sollte vorhanden und an alle kommuniziert und von allen verstanden werden.
  • Aufrechterhaltung der Oxygenierung während des Atemwegsmanagements (Prä und Peroxygenierung)
  • Atemwegstraumata vermeiden
  • optimale Laryngoskopie, Betonung der frühen Videolaryngoskopie und Vermeidung von mehreren Versuchen
  • verlässliche (zweite Generation) SAD, eingeführt durch kompetentes Personal zur „airway rescue“
  • neuromuskuläre Blockade, falls es schwierig wird um sowohl Intubation als auch Maskenbeatmung zu erleichtern.
  • Gute Kommunikation innerhalb des Teams.
  • tiefgreifendes Verständnis darüber, wie sich der „Faktor Mensch“ auf Leistung und Ergebnis auswirken; Kognitive Hilfsmittel und „Aktionskarten“ können eine Rolle bei der Vermeidung von Fixationsfehlern spielen.

Auch auf den Vortex Approach wurde nochmals eingegangen.

CICO Management

Der wahrscheinlich wichtigste Aspekt eines CICO-Szenarios ist die Entscheidunfindung.
Weiters ist nun laut diesem Artikel Standard während eines CICO Szenarios sowohl eine volle neuromuskuläre Blockade als auch eine SAD Insertion durchzuführen. (Eine SAD Insertion deswegen, weil die meisten CICO Situationen durch ein SAD gelöst werden können, falls dies vorher noch nicht versucht wurde). Trotz heftiger Debatten ist die optimale Technik für eFONA (emergency front of neck airway) nicht bekannt. Im Vereinigten Königreich unterstützen die DAS-Leitlinien die Skalpell-Bougie-Tubus-Technik, während in Australien die Nadeltechnik favorisiert wird.

Zur Rolle von Sugammadex wird folgendes beschrieben:

  • In der Minderheit der Fälle, in denen eine neuromuskuläre Blockade eine Atemwegsobstruktion (mit)verursacht kann Sugammadex hilfreich sein
  • Jedoch
    • reversiert Sugammadex keine Hypnotika
    • wird es keine mechanisch verursachten Obstruktionen reversieren
    • kann es einen Laryngospasmus verursachen
  • Falls die CICO Situation bleibt, sollte sowieso erneut relaxiert werden.

Insgesamt ein sehr ausführlicher und interessanter Artikel, der aktuelle Entwicklungen im Atemwegsmanagement wiedergibt. Es gäbe noch viel mehr Punkte zu beschreiben, aber am besten einfach selber lesen!

Literatur & Abbildung: 

Cook, T. M. (2018), Strategies for the prevention of airway complications – a narrative review. Anaesthesia, 73: 93–111. doi:10.1111/anae.14123

FOAMina Links:

Präoxygenierung

Lagerung

chirurgischer Atemweg

SAD

schwieriger Atemweg?

 

Review: Stefan Heschl

Atemwegsmanagement bei Traumapatienten

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Wenn ein Patient so intubiert in den Schockraum kommt, dann fragt man sich zuerst, was sich dahinter wohl verstecken wird und zweitens ist man froh, dass man selbst den Atemweg nicht sichern musste. Doch warum „fürchtet“ man sich vor dem Atemwegsmanagement beim Traumapatienten? Nach meiner Zeit in Südafrika habe ich die Angst davor ein bisschen verloren und die Gründe dafür werden wir uns kurz anschauen und mögliche Lösungen dazu betrachten. Hauptsächlich wird hier als Leittext ein rezenter Artikel von Kovacs dienen (3).

Laut Schätzungen beträgt die Rate an „schwierigen Atemwegen“ in der Präklinik 3,2% – allerdings kommt diese Zahl aus einem System, in dem erfahrene Ärzte tätig sind (1). Es ist anzunehmen, dass es jedoch deutlich häufiger vorkommt, speziell bei Traumapatienten, die oftmals erschwerende Bedingungen zu einem vielleicht bereits generell schwierigen Atemweg bieten.

Welche Szenarien machen uns das Leben schwer:

  1. Schädel-Hirn Trauma (TBI):
    Die Atemwegssicherung ist hier nicht nur eine Vorsichtsmaßnahme, da 30%-40% der SHT-Patienten bei Eintreffen des Notfallmittels bereits einen partiell oder total verlegten Atemweg haben (2), sondern vielmehr eine Therapie von Sekundärschäden (denke an untere Normokapnie als Hirndrucktherapie – Steal-Phänomen!).
    Hypoxie beim TBI-Patienten muss (speziell zusammen mit Hypotonie) aggressiv therapiert werden um ein gutes Outcome erst zu ermöglichen.
  2. HWS-Verletzungen:
    Die angelegte HWS-Immobilisation stellt einen Hauptgrund für den schwierigen Atemweg beim Traumapatienten dar und obwohl es berechtigte Zweifel an der Wirkung dieser gibt (12, 13), gehört sie dennoch zum Traumamanagement dazu. Wir haben alle Angst die Wirbelsäule durch Bewegungen weiter zu verletzen. Generell sind neurologische Verschlechterungen bei HWS-Verletzungen jedoch selten (bis zu 0,03%) und größere Kräfte als beim Primärtrauma werden (normalerweise) nicht mehr auf die HWS einwirken (3).
  3. Atemwegsverlegungen:
    Blut, Erbrochenes, Zähne, Knochen, etc. sind nicht selten im Mund des Traumapatienten zu finden und vermindern den first-attempt-intubation Erfolg (4).
  4. Gesichtsschädelfrakturen:
    Obwohl Patienten mit Unterkieferfrakturen in 2 oder mehr Stellen einfacher zu intubieren sein können (3,15), so können generell Frakturen einen Trismus provozieren oder anders die Mundöffnung obliterieren (5). Derartige Verletzungen sollten so früh wie möglich mit einem definitiven Atemweg versorgt werden, da mögliches Erbrechen nicht abfließen, ein Pneumocephalus aus einer reinen Beutel-Masken Beatmung resultieren, die Beutel-Masken Beatmung aufgrund von nicht behebbarer Undichtigkeit oft gar nicht möglich sein kann und eine Schwellung die Mundöffnung mit der Zeit sicher limitieren wird (5). An einen chirurgischen Atemweg (front of neck airway, FONA) sollte daher bei diesen Patienten frühzeitig gedacht werden.

 

Wie können wir uns helfen?

  1. Manuelle In-Line Stabilisierung (MILS):
    Das Problem hier ist die oftmals falsche Umsetzung, was die Sicht in bis zu 50% der Fälle verschlechtern kann (siehe Photos). Außerdem gibt es die Überlegung, dass bei MILS die Kräfte der Intubation höher sind, da man ja zusätzlich gegen die Kraft eines anderen ankämpfen muss, was Verletzungen wahrscheinlicher macht. (6) Das gilt vermutlich aber auch für den Fall, wenn man den Stifneck anlassen würde, was zusätzlich die Achsen zur Visualisierung der Glottis einschränkt. 

    Photos 1+2: Die Hände limitieren hier die Mundöffnung und provozieren damit bei der Intubation größere Bewegungen in der HWS.
    Photos 3+4: Hier umgreifen die Hände die Ohren (ear-muff approach) und limitieren den Bewegungsumfang der Mandibula nicht.

  2. Videolaryngoskopie:
    Klingt logisch, zeigt sich in den Studien momentan aber noch nicht als überlegen. Vielleicht ist das aber auch deshalb so, weil man damit noch nicht erfahren ist und Übung braucht. Ein Nachteil sind Videolaryngoskope, die nicht auch für eine direkte Laryngoskopie verwendet werden können, denn wenn die Kamera mit Blut, Erbrochenem etc. verschmiert ist, hat man sonst keine Chance hineinzukommen. Bei der instabilen HWS zeigt sich kein Vorteil von unterschiedlichen Atemwegssicherungstechniken – man soll die bevorzugen, mit der man am meisten Erfahrung hat (7). Eine rezente Studie, welche sich speziell präklinische und innerklinische Notfallsituationen angeschaut hat, hat gezeigt, dass die 1st-attempt-rate in diesem Setting bei Erfahrenen sinkt (8), während wiederrum ein anderer frischer Artikel ergeben hat, dass für erfahrene Anästhesisten das Gegenteil der Fall ist (11), wobei hier keine Subanalyse zu Notfällen gemacht wurde. Wie man sieht, ist das ein heftig und noch nicht zu Ende diskutierter Punkt.
  3. Verwendung eines Bougie
    Beim Traumapatienten ist der Bougie vielseitig einsetzbar und sollte auch bei der Intubation verwendet werden, wenn man erfahren mit seinem Umgang ist. Weiters kann er bei der Koniotomie („scalpel-bougie“ Technik) und auch bei der Thoraxdrainage eingesetzt werden und die Interventionen jeweils erleichtern. (9)
    Zusätzlich wird die routinemäßige Verwendung eines Führungsstabes in den Handlungsempfehlungen zur prähospitalen Notfallnarkose gefordert.
  4. Absaugung bereithalten und einsetzen
    RSI ist bei Traumapatienten, bei denen eine Indikation zur Atemwegssicherung gegeben ist (oder auch aus therapeutischen Zwecken, z.B. SHT) zu bevorzugen um das Aspirationsrisiko niedrig zu halten.
    Dabei kann man bei Verfügbarkeit auch 2 Absauger verwenden, denn das was man außen sieht ist oft nur ein Bruchteil dessen, was sich im Mund/Rachen abspielt (3). Bei 2 Absaugern kann man einen im oberen Ösophagus platzieren und den anderen während der Intubation verwenden (SALAD-Technik).
  5. Präoxygenierung:
    Diese vermindert Hypoxie-Risiko, schenkt Zeit und senkt damit Mortalität. Präoxygenierung bedeutet einerseits die Bereitstellung von mehr Sauerstoff, andererseits aber auch die Reduktion von Sauerstoffverbrauch durch adäquate Schockbekämpfung und herunterfahren der Stress-response. 3 Mechanismen greifen bei der Präoxygenierung: Denitrogenation, Recruitment durch PEEP (jedoch beim Trauma-Patienten nicht immer durchführbar) und Apnoeoxygenierung (z.B. mittels passiver nasaler high-flow Oxygenierung (HFNO)). Das kann mit einer modifizierten „rule of 2s“ von Kovacs erreicht werden: Nasal prongs, non-rebreather Maske und reverse Trendelenburg-Lagerung nach dem Motto „doppelt hält besser“. (3)
    PEEP-Administration wäre zwar gut aber beim SHT beispielsweise nicht unbedingt vorteilhaft um einerseits mögliche Komplikationen zu verhindern (z.B. intrakranieller Druckanstieg durch gestörten venösen Abfluss) und andererseits auch durch den Überdruck keinen Pneumocephalus zu riskieren.
  6. Slow-down:
    Das „rapid“ in RSI lässt einen glauben, dass man einen Stress bei der Durchführung hat (3). Natürlich sind die Umstände, die einen diese Indikation präklinisch stellen lassen oftmals sehr wohl „stressig“, die Durchführung an sich sollte aber ruhig überlegt und nicht übereilt durchgeführt werden. Daher sagen manche, man sollte besser „resuscitative sequence induction“ dazu sagen (10). Letztendlich sind das aber nur Worte, die darauffolgenden Taten sind wichtiger und bedürfen eines Plans um eine sichere Durchführung dessen gewährleisten zu können.
  7. Checklisten:
    Man kann es nicht oft genug erwähnen, wie wichtig bei solchen Notfallinterventionen Checklisten sind. Man ist gut beraten im Vorhinein einen  Atemwegsplan parat zu haben, der besonders bei Traumapatienten auch eine chirurgische Lösung inkludiert. Eine mögliche und wie ich finde gute Checkliste kann man hier finden (wenn auch auf Englisch): http://www.saferairway.org/checklistqa.html

 

In folgendem Link ist nochmals eine Tabelle der wichtigsten Faktoren eines schwierigen Atemwegs beim Traumapatienten und mögliche Lösungen dafür. Übersetzung aus der Originalliteratur (3) Atemweg beim Trauma

Als Beispiel für einen Atemwegsplan beim Traumapatienten hier noch ein Algorithmus (14) aus einem großen Level 1 Trauma Zentrum mit viel Erfahrung (auf Englisch). Er soll eine Anregung sein um selbst seinen eigenen Plan, angepasst an das jeweilige Equipment und Teammitglieder, erstellen zu können.

Die Atemwegssicherung beim Traumapatienten ist insofern blöd, weil sie häufig vorkommt und tendentiell aus den oben genannten Gründen schwieriger durchzuführen ist. Jedoch hat der Patient nichts davon, wenn man sich nur aus Angst davor gegen eine sichere Indikation zur Intubation entscheidet. Mit Übung der entsprechenden Interventionen, einem Plan im Kopf (oder besser einer Checkliste) und den eben genannten Tricks kann man sich dieser Herausforderung zwar mit Respekt aber guten Gewissens stellen und im Sinne des Patienten handeln.

 

  1. Thoeni N, Piegeler T, Brueesch M, Sulser S, Haas T, Mueller SM, et al. Incidence of difficult airway situations during prehospital airway management by emergency physicians-A retrospective analysis of 692 consecutive patients. Resuscitation. European Resuscitation Council, American Heart Association, Inc., and International Liaison Committee on Resuscitation.~Published by Elsevier Ireland Ltd; 2015;90:42–5.
  2. Lockey DJ, Healey B, Crewdson K, Chalk G, Weaver AE, Davies GE. Advanced airway management is necessary in prehospital trauma patients. Br J Anaesth. Oxford University Press; 2015 Apr 1;114(4):657–62.
  3. Kovacs G, Sowers N. Airway Management in Trauma. Emerg Med Clin North Am. Elsevier; 2018 Feb 1;36(1):61–84.
  4. Sakles JC, Corn GJ, Hollinger P, Arcaris B, Patanwala AE, Mosier JM. The Impact of a Soiled Airway on Intubation Success in the Emergency Department When Using the GlideScope or the Direct Laryngoscope. Reardon R, editor. Acad Emerg Med. 2017 May;24(5):628–36.
  5. Krausz AA, el-Naaj I, Barak M. Maxillofacial trauma patient: coping with the difficult airway. World J Emerg Surg. BioMed Central; 2009 May 27;4(1):21.
  6. Thiboutot F, Nicole PC, Trépanier CA, Turgeon AF, Lessard MR. Effect of manual in-line stabilization of the cervical spine in adults on the rate of difficult orotracheal intubation by direct laryngoscopy: a randomized controlled trial. Can J Anesth Can d’anesthésie. Springer-Verlag; 2009 Jun 24;56(6):412–8.
  7. Durga P, Sahu BP. Neurological deterioration during intubation in cervical spine disorders. Indian J Anaesth. Medknow Publications and Media Pvt. Ltd.; 2014;58(6):684–92.
  8. Jiang J, Ma D, Li B, Yue Y, Xue F. Video laryngoscopy does not improve the intubation outcomes in emergency and critical patients — a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care; 2017; 10.1186/s13054-017-1885-9
  9. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. Oxford University Press; 2015 Dec 1;115(6):827–48.
  10. Levitan R. Timing Resuscitation Sequence Intubation for Critically Ill Patients [Internet]. 2015 [cited 2017 Nov 27]. Available from: http://www.acepnow.com/article/timing-resuscitation-sequence-intubation-for-critically-ill-patients/
  11. Pieters B, Maas E, Knape J, J. van Zundert A, Videolaryngoscopy vs. direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia; 2017; 10.1111/anae.14057
  12. Horodyski M, DiPaola C, Conrad B, Rechtine G. CERVICAL COLLARS ARE INSUFFICIENT FOR IMMOBILIZING AN UNSTABLE CERVICAL SPINE INJURY. JEM. Elsevier Inc.; 2011;41(5):513–9.
  13. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. J Neurotrauma. 2014;31(6):531–40.
  14. Stephens, Christopher T.; Kahntroff, Stephanie; Dutton, Richard P.; The Success of Emergency Endotracheal Intubation in Trauma Patients: A 10-Year Experience at a Major Adult Trauma Referral Center; Anesthesia & Analgesia109(3):866-872, September 2009. doi: 10.1213/ane.0b013e3181ad87b0
  15. Bowman-Howard M. Management of the Traumatized Airway. Handb Difficult Airw Manag. 2000;(1):199–206.

 

Photos ©Michi Eichinger

 

 

Was würde passieren, wenn… Evidenz in der Ausbildung

Kürzlich stolperte ich über einen Artikel von C. P. M. van der Vleuten (M.A. in Psychology cum laude, Ph.D. in Education, Scientific Director of the School of Health Professions Education der Universität Maastricht).

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In diesem Artikel spricht er aus, was mir schon länger auf der Zunge lag-unter anderem weil   Weiterlesen

Thorakale Bildgebung auf der Intensivstation.

Es galt lange Zeit als Standard of Care, bei Intensivpatienten täglich ein „Routine- Thoraxröntgen“ anfertigen zu lassen. Diese Tradition wurde von diversen Guidelines (1) gestützt, da insbesondere Daten aus den 1980er Jahren zeigten, dass dadurch neue oder unerwartete Befunde einen Einfluss auf die Therapieentscheidung hatten.

In den vergangenen 30 Jahren hat sich die Intensivmedizin und die Bildgebung deutlich verändert. Neue Methoden wurden etabliert, bestehende weiterentwickelt; Ausbildung und personelle Ressourcen sind im Wandel.

In mehreren Studien wurde diese Praktik infrage gestellt. Dabei konnte gezeigt werden, dass auch ein restriktives Vorgehen den Patienten nicht schadet. (2, 3). So ist in den aktuellen Kriterien des American College of Radiology die Thorax-Röntgenaufnahme des Intensivpatienten nur mehr bei medizinischer Begründung empfohlen (4)

Welche Bildgebung sollen wir also verwenden und wann ist eine Untersuchung indiziert?

Thorax Röntgen

Das Thorax Röntgen ist rasch bettseitig durchführbar. An personellen Ressourcen werden ein Radiologie-Technologe, ein bis zwei Pflegepersonen zur Lagerung und in der Folge ein Radiologe zur Befundung (Ausnahme: Der Pneumologe ist zur Befundung von Thoraxröntgen befugt) benötigt. Apparativ sind ein mobiles Röntgengerät und ein auslesender Prozessor sowie eine Befundkonsole notwendig.

Die gewonnenen Informationen sind durch den anterior-posterioren Strahlengang, eventuell problematische Lagerung, fehlende zweite Ebene und möglicherweise suboptimale Inspiration bereits eingeschränkt. Hinzu kommt die unterschiedliche Darstellung von Anatomie und pathologischen Vorgängen in der liegenden Aufnahme.

Diese Faktoren können sogar zu einem Übersehen eines Pneumothorax oder eines relevanten Pleuraergusses führen. Die Strahlendosis ist – ausgenommen bei sehr häufigen Aufnahmen – beinahe vernachlässigbar.

Computertomografie

Zweifelsfrei ist die Computertomografie mit Kontrastmittel eine Möglichkeit der Bildgebung, die relativ rasch detaillierte Informationen zu unterschiedlichen Fragestellungen geben kann. Personelle Ressourcen umfassen einen erfahrenen Intensivmediziner, eventuell Intensiv-Pflegepersonal, Transportdienst, zumindest einen Radiologie-Technologen und einen Radiologen. Situations- und patientenabhängig eventuell auch mehr. Inklusive Transportzeit fällt hier deutlich mehr Personen-Arbeitszeit an als bei anderen bildgebenden Verfahren.

Abgesehen vom Risiko einer Kontrastmittel-Reaktion ist insbesondere der Transport selbst als großes Risiko für den Patienten zu werten. Die Rate an Transport-Zwischenfällen lag in einer multizentrischen französischen Studie (nicht auf thorakale Bildgebung beschränkt) bei 45 Prozent wobei vor allem Extubation, Line Displacement und hämodynamische oder Beatmungs-Probleme auftraten. (5) Dem ist entgegenzuhalten, dass in 23 Prozent der Fälle das Ergebnis der CT zur Änderung der therapeutischen Strategie führte.

Die Strahlenexposition ist hier bereits ein relevanter Faktor. (6) Die Indikation sollte also unter entsprechender Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen.

Ultraschall 

Der thorakale Ultraschall ist als noch recht junge Disziplin mittlerweile in der Intensivmedizin breit etabliert. (7) Mit modernen Geräten ist er bettseitig durchführbar, benötigt keine weiteren apparativen Ressourcen und ist in der Regel von einer Person bedienbar. (8) Größtes Hindernis ist die adäquate Ausbildung und Erfahrung der Ausübenden. (9) Die Lernkurve ist aber steil und ein Grundwissen für gewisse Fragestellungen kann sehr rasch erworben werden. (10)

Fallweise kann die Patienten-Lage und fehlende Lagerungs-Möglichkeit des Patienten einige Regionen nicht (sofort) zugänglich machen. Weitere Hindernisse sind bekanntermaßen die luftgefüllte Lunge und ein allfälliges Hautemphysem.

Hautemphysem

Hautemphysem

Wie sollen wir also vorgehen? 

Eine „One Size fits All“ Empfehlung gibt es nicht – wie so oft in der Medizin.

Am Anfang sollte die sorgfältige klinische Beurteilung stehen. Welche Frage soll beantwortet werden, welche Konsequenz ergibt sich für den Patienten, wie kann man mit den zur Verfügung stehenden Mitteln (Geräte und Personal) und der geringsten möglichen Gefährdung für den Patienten in einer Zumutbaren Zeitspanne eine Antwort auf eine gewisse klinische Fragestellung finden.


– Die korrekte Intubation kann man sonographisch verfolgen (12) die Tubuslage je nach Situation fiberoptisch oder mit Thoraxröntgen kontrollieren. (4)

–  Atelektasen und Veränderungen in der Compliance kann man anhand der Respiratorkurve vermuten und versuchen primär sonographisch zu detektieren. (13)

–  ARDS-Verlaufskontrollen sind oft mit Ultraschall möglich. (14, 15)

–  Die korrekte Lage einer neuen Nasogastral-Sonde ist meist im Ultraschall zu sehen (16)

Magensonde

Magensonde

–  Pneumothorax und Erguss sind schon lange Domäne der Sonographie. (17, 18, 19)

–  Volumenstatus und pulmonale Kongestion können eventuell sonographisch erkannt werden, erfordern beim invasiv beatmeten Patienten jedoch Erfahrung. (20, 21)

–  Tiefe Beinvenenthrombose und Pulmonalembolie können durch Whole Body Ultrasound zu mit einer Spezifität von 93% Prozent diagnostiziert werden. (22, 23)

–  Die Daten zur ventilatorassoziierten Pneumonie sind mangelhaft (24), für die ambulant erworbene Pneumonie ist der Ultraschall in Händen eines gewissenhaften Anwenders dem Thorax-Röntgen gleichwertig.  (25)

–  Bei Weaning-Problemen sind Diagnostik von Herz, Lunge und Zwerchfell mit Ultraschall hilfreich. (26, 27)


Nicht unerwähnt soll bleiben dass der Gesetzgeber vorsieht, stets strahlenfreie Methoden anzuwenden, wenn dies möglich ist (28).

So ergibt sich zusammenfassend die Empfehlung, eine fokussierte sonographische Untersuchung zu starten. Sollten Fragen offenbleiben, können Thorax-Röntgen oder eventuell auch CT weitere wertvolle Hinweise geben.

Es kann jedoch die zugrundeliegende Fragestellung und die daraus folgende Konsequenz eine andere Untersuchung primär rechtfertigen, insbesondere wenn diese aus logistischen Gründen schneller bzw. mit einer besseren Aussagequalität verfügbar sind.


Anmerkung: Aus Gründen der Lesbarkeit wird bei Personenbezeichnungen die männliche Form gewählt, es ist jedoch immer die weibliche Form mitgemeint.  


References

(1) American College of Radiology. Appropriateness criteria: routine chest radiograph (2006)

(2) Hejblum G, Chalumeau-Lemoine L, Ioos V, lle P-YB, Salomon L, Simon T, et al. Comparison of routine and on-demand prescription of chest radiographs in mechanically ventilated adults: a multicentre, cluster-randomised, two-period crossover study. The Lancet. Elsevier Ltd; 2009 Nov 14;374(9702):1687–93.

(3) Ioos V, Galbois A, Chalumeau-Lemoine L, Guidet B, Maury E, Hejblum G. An integrated approach for prescribing fewer chest x-rays in the ICU. Annal-Intensive-Care. Springer Open Ltd; 2011 Jan;1(1):4.

(4) Amorosa JK, Bramwit MP, Mohammed TLH, Reddy GP, Brown K, Dyer DS, et al. ACR Appropriateness Criteria Routine Chest Radiographs in Intensive Care Unit Patients. JACR. Elsevier Inc; 2013 Mar 1;10(3):170–4.

(5) Aliaga M, Forel J-M, De Bourmont S, Jung B, Thomas G, Mahul M, et al. Diagnostic yield and safety of CT scans in ICU. Intensive Care Med. 2014 Dec 18.

(6) Sodickson A, Baeyens PF, Andriole KP, Prevedello LM, Nawfel RD, Hanson R, et al. Recurrent CT, Cumulative Radiation Exposure, and Associated Radiation-induced Cancer Risks from CT of Adults1. Radiology. 2009;251(1):175–84.

(7) Lichtenstein D, van Hooland S, Elbers P, Malbrain MLNG. Ten good reasons to practice ultrasound in critical care. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014 Nov;46(5):323–35.

(8) Schleder S, Dornia C, Poschenrieder F, Dendl L, Cojocaru L, Bein T, et al. Bedside diagnosis of pleural effusion with a latest generation hand-carried ultrasound device in intensive care patients. Acta Radiologica. 2012 Jun 1;53(5):556–60.

(9) Blanco P, Volpicelli G. Common pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical guide for emergency and critical care physicians. Critical Ultrasound Journal. Springer Milan; 2016 Oct 25;:1–12.

(10) Noble VE, Lamhaut L, Capp R, Bosson N, Liteplo A, Marx J-S, et al. Evaluation of a thoracic ultrasound training module for the detection of pneumothorax and pulmonary edema by prehospital physician care providers. BMC Med Educ. 2009;9(3):1–5.

(11) Saugel B, Scheeren TWL, Teboul J-L. Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice. Critical Care; 2017 Aug 22;:1–11.

(12) Chou H-C, Tseng W-P, Wang C-H, Ma MH-M, Wang H-P, Huang P-C, et al. Tracheal rapid ultrasound exam (T.R.U.E.) for confirming endotracheal tube placement during emergency intubation. Resuscitation. European Resuscitation Council, American Heart Association, Inc., and International Liaison Committee on Resuscitation.~Published by Elsevier Ireland Ltd; 2011 Oct;82(10):1279–84.

(13) Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby J-J. Comparative Diagnostic Performances of Auscultation , Chest Radiography , and Lung Ultrasonography in Acute Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology. 2004;100(1):9–15.

(14) Bouhemad B, Brisson H, Le-Guen M, Arbelot C, Lu Q, Rouby J-J. Bedside ultrasound assessment of positive end-expiratory pressure-induced lung recruitment. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 1;183(3):341–7.

(15) Bouhemad B, Mongodi S, Via G, Rouquette I. Ultrasound for “lung monitoring” of ventilated patients. Anesthesiology. 2015 Feb;122(2):437–47.

(16) Vigneau C, Baudel J-L, Guidet B, Offenstadt G, Maury E. Sonography as an alternative to radiography for nasogastric feeding tube location. Intensive Care Med. 2005 Nov;31(11):1570–2.

(17) Lichtenstein DA, Menu Y. A Bedside Ultrasound Sign Ruling Out Pneumothorax in the Critically Ill. Chest. 1995;108:1345–8.

(18) Volpicelli G, Boero E, Stefanone V, Storti E. Unusual new signs of pneumothorax at lung ultrasound. Critical Ultrasound Journal. 2013 Dec;5(1).

(19) Lichtenstein DA, Mezi e re GA, Biderman P, Gepner AES. The “lung point”: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med. 2000 Oct;26(10):1434–40.

(20) Via G, Tavazzi G, Price S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: a physiologically based point of view. Intensive Care Med. Springer Berlin Heidelberg; 2016 Apr 23;1–4.

(21) Copetti R, Soldati G, Copetti P. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome. Cardiovascular Ultrasound. 2008 Jan;6:16.

(22) Reissig A, Kroegel C. Transthoracic Ultrasound of Lung and Pleura in the Diagnosis of Pulmonary Embolism: A Novel Non-Invasive Bedside Approach. Respiration. 2003;70(5):441–52.

(23) Niemann T, Egelhof T, Bongartz G. Transthoracic sonography for the detection of pulmonary embolism – a meta-analysis. Ultraschall in der Medizin. 2009 Apr;30(2):150–6.

(24) Mongodi S, Via G, Girard M, Rouquette I, Misset B, Braschi A, et al. Lung Ultrasound for Early Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest. Elsevier Ltd; 2015 Dec 22;:1–34.

(25) Reissig A, Copetti R, Mathis G, Mempel C, Schuler A, Zechner PM, et al. Lung ultrasound in the diagnosis and follow-up of community-acquired pneumonia: a prospective, multicenter, diagnostic accuracy study. Chest. 2012 Oct;142(4):965–72.

(26) Ferrari G, De Filippi G, Elia F, Panero F, Volpicelli G, Apr a F. Diaphragm ultrasound as a new index of discontinuation from mechanical ventilation. Critical Ultrasound Journal. 2014 Jan;6(1):8.

(27) Xirouchaki N, Kondili E, Prinianakis G, Malliotakis P, Georgopoulos D. Impact of lung ultrasound on clinical decision making in critically ill patients. Intensive Care Med. 2014 Jan;40(1):57–65.

(28) Verordnung des Bundesministers für Gesundheit und Frauen über Maßnahmen zum Schutz von Personen vor Schäden durch Anwendung ionisierender Strahlung im Bereich der Medizin (Medizinische Strahlenschutzverordnung – MedStrSchV) – https://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20003681 (accessed 7.10.2017)


Besonderen Dank möchte ich Dr. Wilfried Fritz, UKIM Graz für die Durchsicht und Korrektur des Manuskripts aussprechen. Der Artikel basiert auf dem Vortrag „Sonographie  – wird das Thorax-Röntgen überflüssig?“ am Regensburger Symposium Intensivmedizin 2017.