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See one, do one, teach one – state of the art Skillsteaching?

„See one, do one, teach one“
– (William Stewart Halsted im Jahre 1890)

Wohl eine der prominentesten Aussagen wenn es um Ausbildung bzw. Erlernen von psychomotorischen Fertigkeiten in der Medizin geht. Aber was steht dahinter? Ist S1D1T1 pädagogisch sinnvoll bzw. überhaupt ausgereift? Kurze Antwort: Es gibt Besseres. Weiterlesen

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Patient blood management

Laut WHO ist patient blood management (PBM) ein „patient-focused, evidence based and systematic approach for optimising the management of patients and transfusion of blood products to ensure high quality and effective patient care“.

Aber was heißt das eigentlich und inwiefern betrifft es uns in unserer täglichen Routine?

Die Studienlage ist klar; Anämie, großer Blutverlust und Bluttransfusionen sind drei unabhängige Risikofaktoren für ein schlechteres Outcome.
PBM ist ein Überbegriff für den Versuch diese Faktoren zu minimieren.

Erreicht werden soll das Ganze mit einem trimodalen Zugang:

  • Anämie früh (präoperativ) erkennen und behandeln
  • Minimierung von Blutverlust bzw Transfusionen
  • Verbesserung der individuellen Anämietoleranz

 

pbm1

(3)

2017 wurde eine Studie über ein mehrjähriges PBM Programms in Westaustralien, des bisher größten, publiziert.
Die Studie schloss 605.046 PatientInnen ein, die in vier großen Krankenhäusern mit Maximalversorgung stationär aufgenommen wurden.
Abgesehen von einer beeindruckenden Kostenreduktion konnte die Studie folgende Ergebnisse vorweisen:

  • Krankenhaussterblichkeit -28%
  • Durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer -15%
  • Der durchschnittliche Hb Wert vor einer Transfusion sank von 7,9g/dl auf 7,3g/dl
  • Transfusion von nur einer EK stieg von 33% auf 64%
  • Der Einsatz von Blutprodukten (EK, FFP, TK) ging um 41% zurück

Beeindruckende Zahlen, vor allem wenn man bedenkt, dass die Australier (auch laut eigener Angaben) schon vor der Studie recht restriktiv unterwegs waren (durchschnittlicher Hb vor Transfusion bei 7,9g/dl).

Schauen wir uns die drei Säulen des PBM einmal im Detail an.

Anämie:

Die WHO definiert eine Anämie beim Mann mit einem Hb<13 g/dl und bei der Frau mit einem Hb <12 g/dl.
Laut der europäischen Kommission haben 20-40% aller PatientInnen vor einer großen, nicht kardiochirurgischen Operation, eine unkorrigierte Anämie. Dies führt zu unnötigen Transfusionen und einem erhöhten Risiko für die PatientInnen.
Um eine mögliche Anämie frühzeitig erkennen und behandeln zu können, empfehlen die meisten Leitlinien eine Blutbildbestimmung spätestens 4-6 Wochen vor der geplanten OP.
Wie die Abklärung/Behandlung einer präoperativ erkannten Anämie ausschauen könnte, zeigt der Algorithmus aus dem Qualitätsstandard PBM des österreichischen Gesundheitsministeriums.

pbm2

(1)

Eisensubstitution:

Aus den immer zahlreicher werdenden Studien zur prä-operativen Eisensubstitution eine praktikable Handlungsempfehlung heraus zu filtern, ist gar nicht so einfach.
Gut fasst die bestehende Evidenz das International consensus statement on the peri‐operative management of anaemia and iron deficiency zusammen.

Hier die, meiner Meinung nach, wichtigsten Punkte:

  • Die orale Eisensubstitution sollte vor allem bei PatientInnen mit Eisendefizit und einer Dauer >6 Wochen bis zum OP-Termin in Betracht gezogen werden.
    Täglich 40-60mg oder an alterierenden Tagen 80-100 mg p.o.
  • Es liegen genügend Daten vor, dass eine iv Eisengabe sicher und effizient ist
  • Iv Eisen sollte als first-line Therapie bei PatientInnen verwendet werden die eine OP in <6 Wochen geplant haben und/oder orales Eisen nicht vertragen.
  • Vereinfachte Formel für die Errechnung des totalen Eisendefizites (mg) =
    200mg pro 1g/dl Hb Defizit +500mg für die Eisenspeicher
  • In der Praxis werden hier 1000-15000 mg mittels einer Kurzinfusion in unter 1h oder aufgeteilt in zwei Sitzung empfohlen.
    Damit sollte ein Hb Anstieg bei 75% der PatientInnen nach 10-14 erreicht werden (Maximum nach 3 Wochen)

Blutung/Transfusionen  minimieren:

Neben der Identifikation von Blutungsrisiken und allgemeinen chirurgischen Maßnahmen zur Minimierung des Blutverlustes (sorgfältige Blutstillung, schonende Operationsverfahren, etc), spielen hier gerade für AnästhesistInnen das Gerinnungsmanagement und die richtige Indikationsstellung für Transfusionen eine große Rolle.
Zur Indikationsstellung für Transfusionen sei an dieser Stelle gesagt, dass es sich hierbei um stabile PatientInnen handelt. PatientInnen mit Massivblutung und/oder Knochenmarksinsuffizienz sind ausgenommen.

„In the setting of critical bleeding and bone marrow failure, blood transfusion is potentially life-saving. However, accumulating evidence shows that in the majority of clinical settings with most patients being haemodynamically stable, transfusion is another independent risk factor for adverse outcomes. „ (2)

So konnten einige große, prospektive Studien zeigen, dass sich eine restriktive Transfusionsstrategie positiv auf das Outcome auswirkt. Welcher Hb Wert dann als individueller Trigger fungiert hängt jedoch stark von der Konstitution und den Reserven des/der jeweiligen PatientInn ab.
Bei stabilen PatientInnen ohne aktive Blutung und ohne wesentlichen Vorerkrankungen wird meist ein Hb Wert von 6g/dl bis 8g/dl als Transfusionstrigger empfohlen.
Bei PatientInnen mit Begleiterkrankungen, Hypoxiezeichen, Sepsis, Organischämie und nicht gestoppter Blutung muss die Entscheidung für eine Transfusion aber natürlich immer individuell getroffen werden.

Verbesserung der individuellen Anämietoleranz:

Unter diesem Punkt verstehen die verschiedenen Leitlinien unter anderem:

  • Beurteilung der physiologischen Reserven der/des Patientin/Patienten
  • Berechnung des tolerablen Blutverlustes
  • Aufrechterhaltung von Normovolämie
  • Anästhesiologisch-intensivmedizinische Maßnahmen zur Steigerung der
    Anämitoleranz (Steigerung der HZV, Optimierung der Beatmung, Senkung des Sauerstoffverbrauchs, etc)

Zusammenfassend lässt sich sagen:

  • Anämie und Blutprodukttransfusionen sind unabhängige Risikofaktoren für unsere PatientInnen
  • Anämie möglichst früh erkennen und behandeln senkt Mortalität und Kosten
  • Eisensubstitution ist in der Praxis wohl meist iv sinnvoller (1000-1500mg), sollte aber trotzdem möglichst früh passieren
  • Die kritische Indikationsstellung für eine Transfusion bei stabilen PatientInnen und die Ausschöpfung der individuellen Anämietoleranz senkt die Mortalität

 

Quellen und weiter führende Literatur:

  1. QualitätsstandardPBM
    https://www.sozialministerium.at/cms/site/attachments/8/9/8/CH3970/CMS1494406450174/qs_patient_blood_managment.pdf
  1. Building national programmes of Patient Blood Management (PBM) in the EU
    https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/blood_tissues_organs/docs/2017_eupbm_authorities_en.pdf
  1. Improved outcomes and reduced costs associated with a health‐system–wide patient blood management program: a retrospective observational study in four major adult tertiary‐care hospitals
    https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.14006/full)
  1. Red blood cell transfusion policy: a critical literature review
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5490725/
  1. International consensus statement on the peri‐operative management of anaemia and iron deficiency
    https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.13773

 

abdominelles Aortenaneurysma – Part I

Wir haben mal etwas Neues versucht. Es gibt so viele hervorragende und inspirierende Anästhesisten in Graz- FOA Dr. Rüdiger Musil ist einer davon.
Und er war so nett und hat sich bereit erklärt sein Wissen mit uns zu teilen und auf Video aufzunehmen. Herausgekommen ist ein zweiteiliges Video rund um die anästhesiologischen Aspekte des abdominellen Aortenaneurysmas.

Das Video gibts hier. Shownotes (Stichwortartige Zusammenfassung) darunter.

 

Shownotes.

 

OA Rüdiger Musil, bereichsleitetender Anästhesist (Gefäßchir.) am Uniklinikum Graz, Klin. Abt. für Herz-, Thorax-, Gefäßchir. Anästhesiologie und Intensivmedizin.

 

OP-Indikationen:

abhängig von Durchmesser, Größenzunahme, Symptomatik.

OP Techniken: offen mit Tubing oder Bifurkationsprothese, oder endoskopisch mit Stents als Möglichkeit, wobei primär offen da Endoleaks postoperativ möglich (2. Eingriff notwendig).

Zahlen der Morbidität und Mortalität ähnlich

Narkose, Art, Installationen

Balancierte Anästhesie, (TIVA), (thorakale PDA, Th 6-8)

PDA: kontrovers, Vor- und Nachteile halten sich die Waage. (weniger Darmatonien, weniger Freisetzung von Entzündungsfaktoren (und Schmerzen) vs. verstärkter hämodynamischer Instabilität (v.a. beim Declamping), Heparinisierung.

Monitoring

  • 5 Kanal EKG (Linksherz Funktion)
  • IBD
  • ZVD
  • Pulsoxymetrie
  • TOF
  • Ggf TEE, PAK
  • regelmäßige Blutgasanalyse

Zugänge

  • 2 große PVK
  • Arterie vor Einleitung in Lokalanästhesie (bessere Kontrolle der Hämodynamik)
  • ZVK (3 Lumen oder HF bei NINS)
  • Harnkatheter+ Temperaturmessung,
  • Magensonde nasal
  • Tubus

Sonstiges:

Wärmemanagement, Level1, warme Infusionen, Cell saver, EK bereitstellen, AB-Prophylaxe.

OP Ablauf.

Narkoseeinleitung und -führung:

Balancierte Anästhesie,  Präoxygenierung, Fentanyl, Propofol, Rocuronium oder Cis-Atracurium, Sevofluran, Remifentanil

 

2 Kritische Phasen: Clamping & Declamping

 

Clamping:

Proximal: Massive Volumenverschiebung, massive Nachlaststeigerung, Hypertonie.
Linksherzbelastung, (kardiale Dekompensation), Abnahme des HMV, SV und venösen Rückstroms.

Deswegen vor Klemmung:

  • Nitro: zur Vasodilatation (RR auf ca. 70-80 mmHg)
    nach Klemmung Nachlaststeigerung vermindert
  • Mannit: zur Nierenprophylaxe (umstritten),  (verbesserte Diurese, Albuminausscheidung vermindert, evtl. verminderte glomeruläre und tubuläre Schädigung)
  • Heparin: Thromboseprophylaxe

Bis zur Klemmphase restriktive Volumengabe.

Aortenklemmung:
nach Aortenklemmung – TV bzw. AMV reduzieren – ETCO2 – Kontrolle
MAP ausreichend hoch halten (sonst Laktatanstieg) ->ETCO 2 beachten

 

3 Möglichkeiten bei Klemmung:

  • RR normal, ZVD normal
  • RR bleibt hypoton im Bereich der Werte vor Klemmung, ZVD normal (Pat kann gerade noch genug Blut auswerfen, kommt mi Nachlast gerade noch zurecht, allerdings selbst nicht in der Lage die Hämodynamik zu verbessern –> Inotropie)
  • Dekompensation, massiver ZVD Anstieg, RR fällt. Rasche Inotropie und Nitrogabe

 

Distal: Hypoperfusion/Ischämie

  • Azidose, Anfall von anaeroben Stoffwechselprodukten
  • reflexartige Vasokonstriktion der Nierengefäße, Anstieg des renovaskaskulären Widerstandes.
  • Darmischämie, selten Rückenmarksschädigungen

 

Deswegen:kurze Klemmzeiten, Ausreichender Perfusionsdruck durch Volumengabe, Inotropika

Declamping = 2. Kritische Phase

Massive Volumenverschiebungen distal, relativer Volumenmangel, massive Hypotonie , Vorlast- und Nachlastabfall, zentrales Hypovolämiesyndrom,

 

Durch Azidose, Hypoxie und Stoffwechselprodukte:

  • Vasodilatation (bis zur Plegie im Extremfall)
  • metabolische und respiratorischeAzidose, (massiv Anstieg des pCO2 und Laktat), pH-Abfall,
  • negative Inotropie und Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstandes, Links (und rechts) -Herzinsuffizienz möglich

 

Deswegen vor Declamping:

  • ausgeglichene Volumensituation, Normotonie, ZVD um 3-6 mmHg anheben (Kristalloide, evtl. Kolloide, bei Blutung EK)
  • Anheben AMV: etCO2 auf ca. 25 mmHg
  • Positive Inotropie, Noradrenalin

 

Beim Öffnen: 500 ml Kolloidale über Level1

Bei massivem RR-Abfall erneutes Clamping -> Kommunikation mit Operateur (fraktioniertes Öffnen der Klemmen)

Natriumbicarbonat selten nötig

Linksherzbelastung beim Eröffnen: Vasopressin (macht Vasokonstriktion aber erhöht pv- Widerstand nicht)

Schweregrad der Ischämie und Hypotonie abhängig von der Dauer der Klemmzeit, Volumenstatus und Höhe der Klemmung.

evtl. Schrittweises, langsames Öffnen der Klemme

Zur postoperativen Schmerztherapie: Metamizol, Piritarmid, falls der Patient hämodynamisch stabil ist: Extubation und Transport auf ICU.

 

 

Titelbild:

http://fcpaprofessor.com/fcpa-pipeline-bulging/
abgerufen am 14.11. 2018

 

 

 

Der diastolische Blutdruck in der CPR

Eine erneute Diskussion zum Thema Reanimation ist spätestens mit der PARAMEDIC2-Studie (1)wieder entflammt. Doch während diese Frage wohl eher philosophisch zu beantworten ist, wollen wir mit diesem Artikel einen näheren Blick auf ein bestimmtes Detail der Reanimation werfen.

 

“Performing CPR without measuring the effects is like flying an airplane without an altimeter” – Dr. Max Harry Weil at the Fourth Wolf Creek Conference, April 1996

 

Sowohl die ERC Guidelines 2015 (2)als auch ein Statement der AHA (3)empfehlen, dass der diastolischen Blutdruckwert während der CPR über 25 mmHg zu halten ist.

Zunächst muss man dabei erwähnen, dass dieses Ziel natürlich nur überwacht werden kann, wenn man unter Reanimation einen arteriellen Zugang legt, was grundsätzlich empfohlen wird (2,3).

Doch warum genau der diastolische Blutdruck?

Schauen wir uns diesen Blutdruckwert noch einmal richtig an: Also die Diastole an sich entspricht der Füllungs- und Entspannungsphase des Herzens. Im rechten und linken Herzen herrschen jedoch unterschiedliche Druckverhältnisse, das Myokard ist ja auch unterschiedlich dick. Während das rechtsventrikuläre Myokard nun kontinuierlich mit Blut versorgt wird und am ehesten noch dem Verlauf des Aortendrucks folgt, wird das linksventrikuläre nur in der Ventrikeldiastole richtig durchblutet. Während der Systole kommt es sogar zu einem kleinen Blutrückfluss in die Aorta. Somit ist die Diastole also besonders für die Versorgung dieses Areals essentiell. (4)

Sutton et al. hat aufgrund der Empfehlung der AHA einen Tierversuch mit Schweinen gemacht, welche einerseits sowohl einen hypoxischen als auch andererseits einen normoxämischen Herzkreislaufstillstand erlebten und bei den überlebenden Tieren nachgeschaut, ob das endtidale CO2oder der diastolische Blutdruckwert (DBP; diastolic blood pressure) eine bessere Aussage zum Überleben machen konnten. Und tatsächlich war der durchschnittliche diastolische Blutdruckwert besser als das ETCO2um die überlebenden Tiere vorherzusagen. Optimale ROSC (return of spontaneous circulation) Werte waren diesbezüglich DPB≧26 mmHg.(5)

Diese Studie wurde 2016 quasi wiederholt und zeigte dasselbe Ergebnis, nämlich, dass die diastolischen Blutdruckwerte im Vergleich zum EtCO2eine bessere Vorhersage zum ROSC geben konnten (siehe Abbildung 1)(6).

 

Abbildung 1: Morgan et al. (6)

Screen Shot 2018-08-20 at 20.03.22

 

Leider gibt es noch keine prospektiven Studien dazu bei Erwachsenen oder alten Menschen. Kinder hingegen wurden untersucht und in einer Studie von Berg et al. zeigte ein DPB von über 25 mmHg – wie in den Guidelines empfohlen – tatsächlich bei diesem Patientengut ein verbessertes Überleben und ein besseres neurologisches Outcome. (7)

Dass das linksventrikuläre Herz im speziellen während der Diastole besser versorgt wird ist nun klar. Das könnte die höheren ROSC-Zahlen erklären, da der koronare Perfusionsdruck (coronary perfusion pressure(CPP)) damit ansteigt. Dieser wiederum ist mit einem Cutoff von 15 mmHg überhaupt die Voraussetzung für einen ROSC, wie einige Studien zeigen (8–11).

Koronarer Perfusionsdruck = arterieller diastolischer Druck – rechtsatrialer diastolischer Druck

Ohne einen zentralvenösen Katheter, womit man den CPP in Kombination mit einem arteriellen Zugang messen könnte, wird daher ein arterieller diastolischer Blutdruck von mindestens 25 mmHg empfohlen, damit das gewährleistet werden kann.

Die Empfehlung die Kapnographie als Parameter dafür zu verwenden fußt also nicht auf ihrer Überlegenheit – wie wir bereits gesehen haben – sondern darauf, dass sie besser als kein Monitoring ist und die Kapnographie beim Advanced Life Support (ALS) immer verwendet wird. (8)

Warum nun das bessere neurologische Outcome? Dazu müssen wir uns kurz noch einmal den zerebralen Perfusionsdruck (CPP; cerebral perfusion pressure) durchdenken – wieder einmal ein CPP – einerseits zum Verwirren, andererseits um sich besser zu merken, dass das wichtig ist ;).

 

CPP=MAP-ICP

MAP… mean arterial pressure (Mittlerer arterieller Druck)
ICP… intracranial pressure (intrakranieller Druck)

Der MAP wiederum setzt sich ja aus dem systolischen und dem diastolischen Blutdruck zusammen, was bedeutet, dass beide Blutdruckwerte den CPP mitbestimmen. Grob gesagt sollte der CPP nicht unter 50 abfallen um Ischämie zu vermeiden, was bei Patienten, bei denen der ICP normal hoch (0-10 mmHg) ist, auf einen MAP von mindestens 50-60 mmHg rückschließen lässt. (12)Dies wiederum wäre zum Beispiel bei einem Blutdruck von 90/50 mmHg der Fall. Der diastolische Blutdruck spielt dabei insofern eine wichtige Rolle, weil er quasi der Druck ist, der immer da ist, während die Systolen ja nur kurze Peaks darstellen. Wenn der koronare Perfusionsdruck über 20 mmHg gehalten wird, dann steigt auch der zerebrale Perfusionsdruck an und es wird dadurch ein besseres neurologisches Outcome erreicht (siehe Abbildung 2). Am besten wird das durch hämodynamisch-gezielte Reanimation erzielt. (13)

 

Abbildung 2: Friess et al. (13)

Screen Shot 2018-08-21 at 09.35.54

 

Damit die prognostische und therapeutische Wichtigkeit des Erreichens eines bestimmten diastolischen Wertes während der Reanimation dargestellt wird, hat Sanders et al. bei Hunden experimentell einen DBP von über 30 mmHg mittels Adrenalin und Flüssigkeit aufzubauen versucht. Bei den überlebenden Hunden wurde einerseits weniger Adrenalin titriert und andererseits leicht das DBP-Ziel erreicht und gehalten, was bei den nicht-überlebenden Hunden nicht der Fall war. (14)

Wie können wir den diastolischen Blutdruck während der CPR anheben?

Einerseits steigt er durch die Katecholamine an, so wurde es auch in vielen Studien gemacht. Ein weiterer Punkt ist Volumen – mehr zentralvenöser Druck durch erhöhtes Volumen erhöht auch den DBP. (15)
Je nach Volumenstatus des Patienten kann mit diesen zwei Stellschrauben also der DBP während der CPR angehoben werden.
Wichtig ist es auch darauf zu achten, dass hochqualitative Thoraxkompressionen durchgeführt werden und besonders auch Entlastung stattfindet, da sich das Herz sonst potentiell schlechter füllen kann.

 

Also zusammenfassend können folgende Take-home points genannt werden:

  • Laut ERC und AHA soll bei der Reanimation ein diastolischer Blutdruck über 25 mmHg angestrebt werden.
  • Während der CPR eine arterielle Leitung legen versuchen!
  • Mehrere Studien bestätigen, dass die Vorhersagekraft für einen ROSC mit dem DBP besser ist als mit dem ETCO2.
  • Sowohl die ROSC-Zahlen, als auch das neurologische Outcome verbessern sich, wenn der DBP über 25 mmHg ist, da der koronare und der zerebrale Perfusionsdruck angehoben werden.
  • Mittels Katecholaminen und Volumen kann der DBP angehoben werden.

 

Wie wir sehen steckt in dem kleinen Detail des diastolischen Blutdrucks während der Reanimation mehr als erwartet. Es ist ein weiteres Puzzleteil eines großen Bildes und kann zusammen mit anderen Maßnahmen die Reanimationsqualität offensichtlich verbessern. Also vielleicht ist PARAMEDIC2 „gefloppt“, weil nur ein Detail des großen Ganzen betrachtet wurde, was offensichtlich mit dem DBP eher erreicht werden kann. Bedenkt das also bei der nächsten Reanimation und stellt sicher, dass hochqualitative Kompressionen gewährleistet werden um einen gewissen Blutdruck aufzubauen, da das auch wirklich was bringt!

 

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Vielen Dank!

FOAM-Link zu diesem Thema:
EMcrit Podcast (physiology guided cardiac arrest management)

 

  1. Perkins G, Ji C, Deakin C, Quinn T, et al. A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2018;1–11.
  2. Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 2015;95:100–47.
  3. Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME, Christenson J, De Caen AR, Bhanji F, et al. Cardiopulmonary resuscitation quality: Improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital: A consensus statement from the American heart association. Circulation. 2013;128(4):417–35.
  4. Schmidt RF, Lang F, Heckmann M. Physiologie des Menschen. Schmidt RF, Lang F, Heckmann M, editors. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2007.
  5. Sutton R, Bratinov G, Maltese M, Naim M, Weiland T, Friess S, et al. Diastolic blood pressure predicts survival better than endtidal carbon dioxide during CPR. Crit Care Med. 2013 Dec;41(12):A5–6.
  6. Morgan RW, French B, Kilbaugh TJ, Naim MY, Wolfe H, Bratinov G, et al. A quantitative comparison of physiologic indicators of cardiopulmonary resuscitation quality: Diastolic blood pressure versus end-tidal carbon dioxide. Resuscitation. 2016 Jul;104(2):6–11.
  7. Berg RA, Sutton RM, Reeder RW, Berger JT, Newth CJ, Carcillo JA, et al. Association Between Diastolic Blood Pressure During Pediatric In-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation and Survival. Circulation. 2017;CIRCULATIONAHA.117.032270.
  8. Sutton RM, Friess SH, Maltese MR, Naim MY, Bratinov G, Weiland TR, et al. Hemodynamic-directed cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. Resuscitation. European Resuscitation Council, American Heart Association, Inc., and International Liaison Committee on Resuscitation.~Published by Elsevier Ireland Ltd; 2014;85(8):983–6.
  9. Paradis NA. Coronary Perfusion Pressure and the Return of Spontaneous Circulation in Human Cardiopulmonary Resuscitation. Jama. 1990;263(8):1106.
  10. Reynolds JC. Circulation after Prolonged Cardiac Arrest. 2011;14(November 2008):78–84.
  11. Friess SH, Sutton RM, Bhalala U, Maltese MR, Naim MY, Bratinov G, et al. Hemodynamic Directed Cardiopulmonary Resuscitation Improves Short-Term Survival From Ventricular Fibrillation Cardiac Arrest*. Crit Care Med. 2013 Dec;41(12):2698–704.
  12. National Association of Emergency Medical Technicians (U.S.). Pre-Hospital Trauma Life Support Committee., American College of Surgeons. Committee on Trauma. PHTLS : prehospital trauma life support. Elsevier Mosby; 2007. 594 p.
  13. Friess SH, Sutton RM, French B, Bhalala U, Maltese MR, Naim MY, et al. Hemodynamic directed CPR improves cerebral perfusion pressure and brain tissue oxygenation. Resuscitation. 2014 Sep;85(9):1298–303.
  14. Sanders AB, Ewy GA, Taft T V. Prognostic and therapeutic importance of the aortic diastolic pressure in resuscitation from cardiac arrest. Crit Care Med. 1984 Oct;12(10):871–3.
  15. Behrends JC, Bischofberger J, Deutzmann R, Ehmke H, Frings S, Grissmer S, et al. Duale Reihe Physiologie. Thieme. 2010.

Erhöhte Blutzuckerwerte im OP: ein unterschätztes Problem – eine überschätzte Herausforderung.

Unabhängig des Vorliegens eines vorbekannten Diabetes mellitus wird die weltweite Prävalenz des Auftretens von Hyperglykämien bei hospitalisierten Patienten auf 20-40% geschätzt wobei kritisch kranke Patienten auf Intensivstationen in bis zu 70% Hyperglykämien aufweisen (1,2). Die Prävalenz an hyperglykämischen Episoden während eines Krankenaufenthalts korreliert, wie auch die Prävalenz von Diabetes, stark mit dem Alter des Patienten, so zeigte sich, Weiterlesen

Alarm Fatigue: Wer einmal lügt, dem glaubt man nicht…

…auch wenn er dann die Wahrheit spricht.

Eine alte Weisheit, die im klinischen Alltag, insbesondere in medizinischen Bereichen mit hohem Überwachungsaufwand, wie in (herzchirurgischen) Operationssälen, Intensive- und Intermediatecare Stationen, von großer Bedeutung ist. Obwohl Alarme uns bei der täglichen Arbeit unterstützen Weiterlesen

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Der traumatische Herz-Kreislauf Stillstand – Part 2

Weiter gehts mit Part 2 der Traumareanimation. In diesem Beitrag geht es um invasive Techniken zum Beheben einer reversiblen Ursache eines traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstandes.  Zur Wiederholung: es geht um die 2Hs und 2Ps:

Hypoxie, Hypovolämie, SpannungsPneumothorax, Perikardtamponade.

 

SpannungsPneumothorax:

Muss unmittelbar erkannt und behandelt werden, und stellt die größte Gruppe an definitiv vermeidbaren Todesursachen dar.

Warum?

Während der TCA Reanimation sind die typischen klinischen Zeichen (subkutanes Emphysem, Fehlen von Atemgeräuschen, Stauung der Jugularvenen etc.) nicht immer vorhanden, sodass bilaterale Thorakostomien bei jeder TCA durchzuführen sind, bei der ein thorakales Trauma nicht ausgeschlossen werden kann, was auch eventuelle Verletzungen durch die Herzdruckmassage an sich beinhaltet.

Behilflich in der Diagnosestellung könnte auch ein Ultraschallgerät sein, jedoch ist für einen (eFAST) Scan während einer TCA nicht immer Zeit, möglicherweise kann man ihn besser in der Peri-Arrest Phase anwenden.

Von der Insertion eines Tubus im Rahmen der präklinischen Thoraxdrainagen wird abgeraten, da er verstopft, abgeknickt und/oder disloziert sein könnte und so ein falsches Sicherheitsgefühl geben kann.

Die einfache Thorakostomie kann sowohl Diagnose als auch Therapie darstellen, im Zweifel nachpalpieren um die Entlastung zu bestätigen (“re-fingern”).

Eine Nadeldekompression mit großlumigen Venflons (2. Zwischenrippenraum medioklavikulär) sollte nur in besonderen Situationen durchgeführt werden (z.B. eingeklemmte/r oder schwer erreichbare/r hypoxische/r Patientin/Patient), da sie nicht als sicheres Entlastungstool gewertet werden kann.

Thorakostomie:

Ein Spannungspneumothorax entsteht vor allem, aber nicht ausschließlich, als Folge einer Überdruckbeatmung und der Ausbildung eines Ventilmechanismus bei Verletzungen der Lunge, was dazu führt, dass sich ein Überdruck im Pleuraspalt aufbaut, der mit jeder Beatmung mehr wird.

Anfangs zeigt sich neben der Ventilationsstörung vor allem der venöse Blutfluss zum Herzen beeinträchtigt (Einflussstauung, steigender Beatmungsdruck), in weiterer Folge wirkt sich der Mechanismus direkt auf den kardialen Output (fallender Blutdruck, Tachykardie) aus, bis hin zu Kreislaufschock und Stillstand.

Ein Szenario, das sich akut und innerhalb weniger Minuten entwickeln kann.

Vorgehen der Thorakostomie/Thoraxdrainage:

1. Der Arm der betreffenden Seite der Patientin/des Patienten wird hierfür optimalerweise kopfwärts gelagert, um den Zwischenrippenraum möglichst weit zu machen. Wenn möglich, schnelle Desinfektion (im Notfall keine Zeit mit Warten verlieren)

2. Als Ort der Inzision wird in der Regel der vierte oder fünfte Interkostalraum gewählt, Anhaltspunkt Mitte Oberarm/Mamillen, zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie, keinesfalls sollte weiter kaudal zugegangen werden, um Organverletzungen der Bauchorgane zu vermeiden.

3. Eröffnung der Thoraxwand mittels eines kleinen Hautschnittes, und stumpfe Durchtrennung der Zwischenrippenmuskulatur und der Pleura parietalis mit dem Finger oder einer stumpfen Schere/Klemme, um den Spannungspneumothorax zu entlasten.

Hierbei zeigt das in der Regel deutlich hörbare Entweichen von Luft den Erfolg der Maßnahme an, was normalerweise eine oft dramatische Besserung des Zustandes der Patientin/des Patienten bewirkt.

4. Digitales Er- und Austasten der Pleura und der Lunge, um die korrekte Durchführung zu bestätigen.

Als wichtige Differentialdiagnose gilt der Perikarderguss bzw. die Perikardtamponade, mit der ein Spannungspneumothorax die Symptome fallender Blutdruck, Einflussstauung, Tachykardie und Schockzeichen gemeinsam hat.

Den richtungsweisenden Unterschied macht die nicht seitengleiche Belüftung aus, die sicht-, tast- und hörbar ist, bzw. auch mit der Notfallsonografie nachgewiesen werden kann (ebenso wie auch ein größerer Perikarderguss, der alleine für sich aber eine seitengleiche Belüftung und einen normalen Beatmungswiderstand aufweist).

Bei erneut auftretender Verschlechterung, wie erwähnt, „re-fingern“, um einen neuerlichen Spannungspneumothorax auszuschließen.)

Perikardtamponade:

Der Druck eines flüssigkeits- oder blutgefüllten Herzbeutels auf das Herz und die Herzhöhlen kann zur Kompromittierung des Kreislaufs bis hin zum Stillstand führen.

Prinzipiell muss man bei jedem penetrierendem Rumpftrauma (inkl. post-herzchirurgische Eingriffe) und einem TCA an eine Perikardtamponade und die Thorakotomie als die Therapiemöglichkeit denken.

Die Technik der “Clamshell” Thorakotomie sollte von jeder Notfallmedizinerin/jedem Notfallmediziner beherrscht werden, dazu notwendige Schulungen und “real time” Übungen sind aber derzeit noch eine Rarität.

Um die Entscheidung zu einer Notfallthorakotomie (“resuscitative thoracotomy”) zu erleichtern, hat das ERC folgende Kriterien festgelegt:

– stumpfes Trauma: <10 Min. präklinischer CPR

– penetrierendes Trauma: <15 Min CPR

Die Entscheidung zur Thorakotomie bei potentieller Erfolgsaussicht fällt in eine Phase, in der die Patientin/der Patient bereits im TCA ist, oder nur mehr einen minimalen Restkreislauf aufweist.

Bereits vorhandene Verletzungen, die reversible Todesursachen darstellen, sollen mit erweiterten chirurgischen Eingriffen eruiert, evaluiert und therapiert werden.

Es gilt also, diejenigen Fälle zu identifizieren, die von diesem Eingriff profitieren könnten, und dann mit Konsequenz und ohne weiteres Zögern den Weg der beidseitigen Thorakotomie einzuschlagen.

Ziel ist die Eröffnung des Herzbeutels, sowie die Blutungskontrolle (proximale Aortenkompression, Stoppen intrathorakaler Blutungen z.B. durch Fingerdruck, Gefässklemmen/Abbindungen oder Lungen Twist) bzw. die interne Herzdruckmassage, die der Externen an Effektivität überlegen ist.

Dafür eignet sich unserer Meinung nach am besten die Technik der Clamshall Thorakotomie, da sich so auf einfache und effektive Art und Weise innerhalb kürzester Zeit ein Zugang mit bestmöglichen Überblick über die thorakalen Organe herstellen lässt, um gegebenenfalls weitere Maßnahmen durchführen zu können.

Die erforderliche Ausrüstung hierfür beschränkt sich auf Skalpell, Kleiderschere oder Drahtsäge zur Durchtrennung des Sternums, Klemme und Nahtmaterial zur Blutungskontrolle und kann somit leicht als Set im Rettungswagen mitgeführt, bzw. bei entsprechendem Wunsch auch individuell ergänzt werden.

Tipp: Aufgrund der präklinisch oft erschwerten Licht- und Sichtverhältnisse hat sich die Verwendung einer guten Stirnlampe als sehr hilfreich erwiesen.

 

Clammshell

Abb. 3 @learnEDjon – via emcrit.org

“Clamshell” Thorakotomie:

1. PatientIn soll sich in Rückenlage befinden. Intubation bzw. Ventilation, genauso wie der intravenöse/intraossäre Zugang soll, wenn möglich, von der/dem NotfallsanitäterIn durchgeführt werden, um die Zeitverzögerung zu reduzieren.

2. Falls möglich, rasche Hautdesinfektion durchführen (auch hier im Notfall keine Zeit mit Warten verlieren).

3. Mit dem Skalpell und stumpfer Schere oder Klemme eine ca. 4-5cm lange Thorakostomie im fünften Interkostalraum beidseits durchführen, besser großzügig als zu klein. (Wenn sich zu diesem Zeitpunkt ein eventuell vorhandener Spannungspneumothorax entlastet, und die/der PatientIn wieder einen ausreichenden Kreislauf bekommt, ist das weitere Thorakotomieprozedere zu stoppen und ein rascher Transport ins Zielkrankenhaus anzustreben).

4. Tiefer Hautschnitt mit dem Skalpell, um die Thorakostomien zu verbinden. Beachte dabei im gleichen Interkostalraum zu bleiben, den Hautschnitt dabei also nicht geradlinig durchführen, sondern etwa in Form eines Büstenhalters. Bei Männern den Schnitt durch die Brustwarzen vermeiden, bei den Frauen liegt die Schnittführung unter der Brust (die Brüste mit der Hand kopfwärts verdrängen, um den Hautschnitt zu machen).

5. Führe zwei Finger einer Hand in die Thorakostomie, um die Lunge zu verdrängen und zu schützen, mit der anderen Hand die stumpfe Schere (Kleiderschere) zu führen, und die gesamte Interkostalmuskulatur zusammen mit Pleura parietalis entlang des gleichen Interkostalraumes bis zum Sternum durchtrennen. Gleiches

auf der kontralateralen Seite, sodass zuletzt nur mehr das Sternum in der Mitte zu kappen ist.

6. Sternum mit Kleiderschere, oder anderer starker Schere durchtrennen, um die Interkostalräume zu verbinden. Alternativ kann auch eine “Gigli Saw” verwendet werden:

-Führe dabei eine Klemme unter dem Sternum zur kontralaterale Seite (beachte, das Perikard nicht zu verletzen)

-Fasse ein Ende der Drahtsäge mit der Klemme und ziehe sie zurück

-Verbinde den Hackengriff und säge das Sternum von innen nach aussen

7. Öffne die “Clamshell”, lasse sie durch eine/n HelferIn offen halten, oder verwende einen Rippenspreizer, falls vorhanden. Bei der Notfallsthorakotomie ist darauf zu achten, einen großzügigen Zugang zu schaffen, um den thorakalen Raum möglichst gut explorieren zu können. Gelegentlich ist eine Schnittführung nach posterior notwendig, um ausreichenden Zugang zu bekommen.

Das Perikard wird dann mit einer Klemme abgehoben und sagittal mit einer Schere eröffnet, da die Nervi phrenicii lateral verlaufen und dabei geschont werden sollen. Das Herz muss voll einsehbar sein.

8. Im Falle einer Perikardtamponade das gesamte Blut/Koagel aus dem Perikard entfernen und die Verletzung identifizieren. Dabei muss das Herz von allen Seiten inspiziert werden.

9. Nach der Entlastung einer Perikardtamponade sind verschiedene Szenarien möglich:

a. Das Herz fängt spontan zu schlagen an, und der Patient hat einen ROSC. In diesem Fall die Blutungsquelle mittels Fingerdruck kontrollieren und in weiterer Folge die Wunde mit Nähten (wir empfehlen monofiles Nahtmaterial mit Hand geführter “0” Naht) oder mit Klammern (Hautklammergerät) verschließen. Dabei ist auf die Herzkranzgefäße zu achten, um diese nicht zu unterbinden.

b. Das Herz versucht spontan zu schlagen, aufgrund einer vorliegenden Hypovolämie jedoch mit sehr reduziertem Schlagvolumen. In diesem Fall die Wunde schnell verschließen, danach rasche Volumengabe und interne Herzmassage zusammen mit Katecholamingabe beginnen.

(Bei einer internen Herzmassage ist darauf zu achten, die richtige Technik zu verwenden und den Füllungszustand des Herzen zu beobachten. Eine Hand wird dabei flach unter dem Herz auf die Hinterwand gelegt und die andere Hand wird flach auf die Vorderwand gelegt. Es wird versucht, das Blut von der Herzspitze beginnend mit einer sanften Quetschbewegung nach proximal in Richtung Herzbasis zu pumpen. Reduktion der Herzfrequenz je nach venösem Rückfluss und Füllungszustand.

Um die venöse Füllung nicht zu mindern/verhindern, soll sich das Herz in einer Horizontallage befinden und ein Abknicken der Hohlvenen dadurch vermieden werden. Eine weitere Helferin/ein weiterer Helfer soll wenn möglich über die linke Thoraxseite mit der Hand eine Aortenkompression machen um ggf. mit dem intravaskulären Restblut die zerebrale bzw. koronare Perfusion zu erhöhen.

Das Klemmen der Aorta empfehlen wir nur bei ausreichender chirurgischer Expertise, sonst raten wir davon ab, da die Klemmen meistens falsch positioniert werden bzw. verrutschen können.)

c. Das Herz bleibt asystol. Auch hier die Wunde so schnell wie möglich verschließen und die interne Herzmassage mit Katecholamingabe starten.

d. Das Herz flimmert. In diesem Fall wird der Brustkorb geschlossen und extern defibriliert.

10. Wenn keine Perikardtamponade vorhanden ist, andere Blutungsursachen explorieren. Auch hier sind verschiedene Szenarien möglich.

a. bei Blutung aus dem Lungenparenchym bzw. Lungengefäßen direkte Kompression anwenden, bzw. versuchen, den Lungenabschnitt abzuklemmen, wofür als ultima ratio eine Mullbinde verwendet werden kann, um den Lungenhilus abzubinden und damit die Blutung (aber auch die Ventilation) im betroffenen Lungenflügel zu stoppen.

b. bei Blutung aus den Interkostalarterien kann die direkte Kompression, Abklemmen bzw. Übernähen der blutenden Gefäße eine einfache und lebensrettende Maßnahme darstellen.

c. eine Verletzung der großen intrathorakalen Gefäße bringt meistens eine schlechte Prognose mit sich, muss jedoch identifiziert und für das weitere Vorgehen berücksichtigt werden.

11. Bei wiederkehrendem Kreislauf ist es möglich, dass die/der PatientIn sich zu bewegen und zum Gegenatmen beginnt. Hier muss auf eine ausreichende Anästhesie geachtet werden, je nach Blutverlust allerdings mit deutlich erniedrigter Dosierung.

12. Nach einem ROSC kommt es auch zu einer verstärkten Blutung, besonders aus den Interkostalgefäßen und der Arteria mammaria, die dann geklemmt oder übernäht werden sollen.

13. Zügigen Transport in ein Herzchirurgisches Zentrum anstreben.

Die Prognose eines ROSC ist sehr vom gesamten Blutverlust abhängig, die besten Karten im Rahmen einer Thorakotomie haben hier PatientInnen mit einer einfachen Rechtsherzverletzung und Perikardtamponade als Ursache des TCA.

Kurz und zusammen gefasst “dringende Interventionen”:

– Intubation und Beatmung (Oxygenierung)

– beidseitige Thorakostomien (wenn indiziert, dann Thorakotomie)

– Beckenschlinge, Blutungskontrolle

– Blut, Tranexamsäure und Transport

Kriterien für die Reanimation beim Trauma:

Reanimation nicht indiziert:

– mehrere Verletzte, Triage

– sichere Todeszeichen

– Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind

Reanimation indiziert:

– Laienreanimation im Gange

– reversible Ursachen nicht ausgeschlossen

Abbruchkriterien, nachdem reversible Ursachen behoben wurden:

– prolongierte Asystolie/PEA

– weite, starre Pupillen

– etCO2 <10mmHg

– keine Herzaktivität im Ultraschall (falls Ultraschall vorhanden)

Weitere Ansätze und Aussichten:

REBOA: Über REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) wird in letzter Zeit sehr viel diskutiert, die Erfahrungen in der präklinischen Anwendung sind noch spärlich. Besonders in der pre-arrest Situation kann das ultraschallgezielte Einführen des Katheters über die Femoralarterie in die abdominelle Aorta und Blocken derselbigen, um “temporary damage/haemorrhage control” zu erzielen, aufwendig sein.

Wir sehen es als potentiell sinnvolle Technik bei PatientenInnen mit bestimmten Verletzungsmustern, jedoch sollte es auch hier zu keiner Verzögerung am Unfallort führen (go and treat) und nur von speziell ausgebildetem Personal durchgeführt werden.

Blut: Da es starke Evidenz über die Sinnhaftigkeit einer (frühzeitigen) Blutgabe bei TraumapatientInnen gibt, ist diese für hypovoläme PatientInnen im TCA als sinnvoll zu erachten.

Ein Problem stellt jedoch die Aufbewahrung und Logistik der Blutkonserven dar, wo eine enge Zusammenarbeit mit der Blutbank notwendig ist. Obwohl in zivilen Rettungssystemen solche Einsätze (noch?) selten sind, gibt es Systeme, wo eine Blutgabe in der Präklinik standardisiert ist.

Ultraschall: ein nützliches diagnostisches Werkzeug für gut ausgebildetes Personal, darf aber nicht den klinischen Blick und Untersuchung ersetzen, oder die Versorgungszeit vor Ort verlängern. Es wurde schon als Hilfsmittel für die Triage beim Massenanfall von Verletzten verwendet, allerdings muss sich ein tatsächlicher Benefit erst noch herausstellen.

ECMO/pECLA: Eine effektive, mobile extrakorporale Oxygenierung ist ebenfalls eine mögliche zukünftige Option für bestimmte Fälle, derzeit aber mehr bei Sekundärtransporten als bei primären Einsätzen als Hilfsmittel eingesetzt.

Ausbildung: Es gibt einen enormen Ausbildungsunterschied in den verschiedenen Notfallsystemen, ein Mangel an SOPs, klinischem Austausch und multidisziplinärer Kommunikation ist festzustellen.

Der Wissens- und Datenaustausch ist dank dem Internet heutzutage einfach, die Vorteile der Technik werden von immer mehr MedizinerInnen genützt.

Um uns zu verbessern, sehen wir für die Zukunft multidisziplinäre online Fallbesprechungen und online Seminare als Bestandteil der medizinischen Ausbildung und den damit verbundenen Erfahrungsaustausch als große Chance für alle, ein besseres Outcome für unsere PatientInnen zu erzielen.

Peri/Post Mortem Section: Es gibt einige Fallbeispiele über die Notfallssectio beim TCA.

Wir wissen, dass die Mutter/Kind Prognose von der SSW und dem Zeitpunkt der Intervention abhängig ist.

Eine Sectio in der 24.-26. SSW verbessert das Outcome der Mutter, eine Sectio jenseits der 27. SSW kann potentiell das Baby retten, die Wahl des Zeitpunktes des Eingriffes ist dabei essentiell.

Es gibt Hinweise, dass eine frühe Entscheidung zur Notfallssectio vor Ort die Prognose für die Mutter bzw. das Kind verbessert.

Chirurgische Techniken sind unterschiedlich, von Pfannenstiel bis zur Laparatomie.

Empfohlen wird eine Laparatomie von Xyphoid bis Symphyse, um den bestmöglichen Überblick zu erreichen.

Notfallstrepanation: Beim Vorliegen einer Epiduralblutung infolge einen isolierten, einseitigen Schädelhirntraumas als Ursache eines TCA, bzw. in der Peri-Arrest Situation bei Vorhandensein bestimmter Kriterien. Es handelt sich hierbei um eine einfache chirurgische Entlastung des intrakraniellen Drucks, die lebensrettend sein kann. Wir sehen dieses Prozedere als notwendigen Teil der präklinischen Notfallmedizin. Ausbildung und Ausrüstung sollte in den Notarztsystemen integriert werden.

Trauma Delayed Resuscitation als Zukunftsvision (suspended animation)

Kernaussagen:

– Den TCA bzw. die Peri-Arrest Situation frühzeitig erkennen

– Die Behebung reversibler Ursachen (“2H’s+2P’s) beim TCA hat höchste Priorität

– “treat first what kills first”

– (Team) Training mit benötigten chirurgisch-organisatorischen Fertigkeiten, um für den TCA gerüstet zu sein ist der Schlüssel zum Erfolg

– keine Scheue vor indizierten, chirurgischen Engriffen (z.B. Thorakotomie), Sie können Leben retten!

Fazit:

Die bisher weitverbreitete Skepsis zum Outcome des traumatischen Kreislaufstillstandes darf durchaus skeptisch betrachtet werden, da aktuelle Erkenntnisse im Vergleich zur “internistischen” Reanimation ein zumindest gleichwertiges Überlebenspotential erwarten lassen. Um dieses auch weitreichend in der Praxis umsetzen zu können, bedarf es eines differenzierten Vorgehens, das den Unterschieden in der Ursache des Kreislaufstillstandes und den Behandlungsprioritäten gerecht wird.

“all what is required for evil to prevail, is for good men to do nothing” Edmund Burke

 

 

Abkürzungen:

ERC: European Resuscitation Council

TCA: Traumatic cardiac arrest

ROSC: Return of spontaneous circulation

CPR: Cardiopulmonary Resuscitation

HKS: Herz-Kreislauf Stillstand

ALS: Advanced life support

RTS: Revised trauma score

SOP: Standard operating procedure

SSW: Schwangerschaftswoche

 

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Literaturangaben:

-ERC Reanimationsrichtlinien 2015

-C.Buschmann et al. (2016) „Mortui vivos docent. Die Toten lehren die Lebenden”

-D. Wise et al. (2005) Emergency thoracotomy: „how to do it“