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Der diastolische Blutdruck in der CPR

Eine erneute Diskussion zum Thema Reanimation ist spätestens mit der PARAMEDIC2-Studie (1)wieder entflammt. Doch während diese Frage wohl eher philosophisch zu beantworten ist, wollen wir mit diesem Artikel einen näheren Blick auf ein bestimmtes Detail der Reanimation werfen.

 

“Performing CPR without measuring the effects is like flying an airplane without an altimeter” – Dr. Max Harry Weil at the Fourth Wolf Creek Conference, April 1996

 

Sowohl die ERC Guidelines 2015 (2)als auch ein Statement der AHA (3)empfehlen, dass der diastolischen Blutdruckwert während der CPR über 25 mmHg zu halten ist.

Zunächst muss man dabei erwähnen, dass dieses Ziel natürlich nur überwacht werden kann, wenn man unter Reanimation einen arteriellen Zugang legt, was grundsätzlich empfohlen wird (2,3).

Doch warum genau der diastolische Blutdruck?

Schauen wir uns diesen Blutdruckwert noch einmal richtig an: Also die Diastole an sich entspricht der Füllungs- und Entspannungsphase des Herzens. Im rechten und linken Herzen herrschen jedoch unterschiedliche Druckverhältnisse, das Myokard ist ja auch unterschiedlich dick. Während das rechtsventrikuläre Myokard nun kontinuierlich mit Blut versorgt wird und am ehesten noch dem Verlauf des Aortendrucks folgt, wird das linksventrikuläre nur in der Ventrikeldiastole richtig durchblutet. Während der Systole kommt es sogar zu einem kleinen Blutrückfluss in die Aorta. Somit ist die Diastole also besonders für die Versorgung dieses Areals essentiell. (4)

Sutton et al. hat aufgrund der Empfehlung der AHA einen Tierversuch mit Schweinen gemacht, welche einerseits sowohl einen hypoxischen als auch andererseits einen normoxämischen Herzkreislaufstillstand erlebten und bei den überlebenden Tieren nachgeschaut, ob das endtidale CO2oder der diastolische Blutdruckwert (DBP; diastolic blood pressure) eine bessere Aussage zum Überleben machen konnten. Und tatsächlich war der durchschnittliche diastolische Blutdruckwert besser als das ETCO2um die überlebenden Tiere vorherzusagen. Optimale ROSC (return of spontaneous circulation) Werte waren diesbezüglich DPB≧26 mmHg.(5)

Diese Studie wurde 2016 quasi wiederholt und zeigte dasselbe Ergebnis, nämlich, dass die diastolischen Blutdruckwerte im Vergleich zum EtCO2eine bessere Vorhersage zum ROSC geben konnten (siehe Abbildung 1)(6).

 

Abbildung 1: Morgan et al. (6)

Screen Shot 2018-08-20 at 20.03.22

 

Leider gibt es noch keine prospektiven Studien dazu bei Erwachsenen oder alten Menschen. Kinder hingegen wurden untersucht und in einer Studie von Berg et al. zeigte ein DPB von über 25 mmHg – wie in den Guidelines empfohlen – tatsächlich bei diesem Patientengut ein verbessertes Überleben und ein besseres neurologisches Outcome. (7)

Dass das linksventrikuläre Herz im speziellen während der Diastole besser versorgt wird ist nun klar. Das könnte die höheren ROSC-Zahlen erklären, da der koronare Perfusionsdruck (coronary perfusion pressure(CPP)) damit ansteigt. Dieser wiederum ist mit einem Cutoff von 15 mmHg überhaupt die Voraussetzung für einen ROSC, wie einige Studien zeigen (8–11).

Koronarer Perfusionsdruck = arterieller diastolischer Druck – rechtsatrialer diastolischer Druck

Ohne einen zentralvenösen Katheter, womit man den CPP in Kombination mit einem arteriellen Zugang messen könnte, wird daher ein arterieller diastolischer Blutdruck von mindestens 25 mmHg empfohlen, damit das gewährleistet werden kann.

Die Empfehlung die Kapnographie als Parameter dafür zu verwenden fußt also nicht auf ihrer Überlegenheit – wie wir bereits gesehen haben – sondern darauf, dass sie besser als kein Monitoring ist und die Kapnographie beim Advanced Life Support (ALS) immer verwendet wird. (8)

Warum nun das bessere neurologische Outcome? Dazu müssen wir uns kurz noch einmal den zerebralen Perfusionsdruck (CPP; cerebral perfusion pressure) durchdenken – wieder einmal ein CPP – einerseits zum Verwirren, andererseits um sich besser zu merken, dass das wichtig ist ;).

 

CPP=MAP-ICP

MAP… mean arterial pressure (Mittlerer arterieller Druck)
ICP… intracranial pressure (intrakranieller Druck)

Der MAP wiederum setzt sich ja aus dem systolischen und dem diastolischen Blutdruck zusammen, was bedeutet, dass beide Blutdruckwerte den CPP mitbestimmen. Grob gesagt sollte der CPP nicht unter 50 abfallen um Ischämie zu vermeiden, was bei Patienten, bei denen der ICP normal hoch (0-10 mmHg) ist, auf einen MAP von mindestens 50-60 mmHg rückschließen lässt. (12)Dies wiederum wäre zum Beispiel bei einem Blutdruck von 90/50 mmHg der Fall. Der diastolische Blutdruck spielt dabei insofern eine wichtige Rolle, weil er quasi der Druck ist, der immer da ist, während die Systolen ja nur kurze Peaks darstellen. Wenn der koronare Perfusionsdruck über 20 mmHg gehalten wird, dann steigt auch der zerebrale Perfusionsdruck an und es wird dadurch ein besseres neurologisches Outcome erreicht (siehe Abbildung 2). Am besten wird das durch hämodynamisch-gezielte Reanimation erzielt. (13)

 

Abbildung 2: Friess et al. (13)

Screen Shot 2018-08-21 at 09.35.54

 

Damit die prognostische und therapeutische Wichtigkeit des Erreichens eines bestimmten diastolischen Wertes während der Reanimation dargestellt wird, hat Sanders et al. bei Hunden experimentell einen DBP von über 30 mmHg mittels Adrenalin und Flüssigkeit aufzubauen versucht. Bei den überlebenden Hunden wurde einerseits weniger Adrenalin titriert und andererseits leicht das DBP-Ziel erreicht und gehalten, was bei den nicht-überlebenden Hunden nicht der Fall war. (14)

Wie können wir den diastolischen Blutdruck während der CPR anheben?

Einerseits steigt er durch die Katecholamine an, so wurde es auch in vielen Studien gemacht. Ein weiterer Punkt ist Volumen – mehr zentralvenöser Druck durch erhöhtes Volumen erhöht auch den DBP. (15)
Je nach Volumenstatus des Patienten kann mit diesen zwei Stellschrauben also der DBP während der CPR angehoben werden.
Wichtig ist es auch darauf zu achten, dass hochqualitative Thoraxkompressionen durchgeführt werden und besonders auch Entlastung stattfindet, da sich das Herz sonst potentiell schlechter füllen kann.

 

Also zusammenfassend können folgende Take-home points genannt werden:

  • Laut ERC und AHA soll bei der Reanimation ein diastolischer Blutdruck über 25 mmHg angestrebt werden.
  • Während der CPR eine arterielle Leitung legen versuchen!
  • Mehrere Studien bestätigen, dass die Vorhersagekraft für einen ROSC mit dem DBP besser ist als mit dem ETCO2.
  • Sowohl die ROSC-Zahlen, als auch das neurologische Outcome verbessern sich, wenn der DBP über 25 mmHg ist, da der koronare und der zerebrale Perfusionsdruck angehoben werden.
  • Mittels Katecholaminen und Volumen kann der DBP angehoben werden.

 

Wie wir sehen steckt in dem kleinen Detail des diastolischen Blutdrucks während der Reanimation mehr als erwartet. Es ist ein weiteres Puzzleteil eines großen Bildes und kann zusammen mit anderen Maßnahmen die Reanimationsqualität offensichtlich verbessern. Also vielleicht ist PARAMEDIC2 „gefloppt“, weil nur ein Detail des großen Ganzen betrachtet wurde, was offensichtlich mit dem DBP eher erreicht werden kann. Bedenkt das also bei der nächsten Reanimation und stellt sicher, dass hochqualitative Kompressionen gewährleistet werden um einen gewissen Blutdruck aufzubauen, da das auch wirklich was bringt!

 

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FOAM-Link zu diesem Thema:
EMcrit Podcast (physiology guided cardiac arrest management)

 

  1. Perkins G, Ji C, Deakin C, Quinn T, et al. A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2018;1–11.
  2. Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 2015;95:100–47.
  3. Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME, Christenson J, De Caen AR, Bhanji F, et al. Cardiopulmonary resuscitation quality: Improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital: A consensus statement from the American heart association. Circulation. 2013;128(4):417–35.
  4. Schmidt RF, Lang F, Heckmann M. Physiologie des Menschen. Schmidt RF, Lang F, Heckmann M, editors. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2007.
  5. Sutton R, Bratinov G, Maltese M, Naim M, Weiland T, Friess S, et al. Diastolic blood pressure predicts survival better than endtidal carbon dioxide during CPR. Crit Care Med. 2013 Dec;41(12):A5–6.
  6. Morgan RW, French B, Kilbaugh TJ, Naim MY, Wolfe H, Bratinov G, et al. A quantitative comparison of physiologic indicators of cardiopulmonary resuscitation quality: Diastolic blood pressure versus end-tidal carbon dioxide. Resuscitation. 2016 Jul;104(2):6–11.
  7. Berg RA, Sutton RM, Reeder RW, Berger JT, Newth CJ, Carcillo JA, et al. Association Between Diastolic Blood Pressure During Pediatric In-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation and Survival. Circulation. 2017;CIRCULATIONAHA.117.032270.
  8. Sutton RM, Friess SH, Maltese MR, Naim MY, Bratinov G, Weiland TR, et al. Hemodynamic-directed cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. Resuscitation. European Resuscitation Council, American Heart Association, Inc., and International Liaison Committee on Resuscitation.~Published by Elsevier Ireland Ltd; 2014;85(8):983–6.
  9. Paradis NA. Coronary Perfusion Pressure and the Return of Spontaneous Circulation in Human Cardiopulmonary Resuscitation. Jama. 1990;263(8):1106.
  10. Reynolds JC. Circulation after Prolonged Cardiac Arrest. 2011;14(November 2008):78–84.
  11. Friess SH, Sutton RM, Bhalala U, Maltese MR, Naim MY, Bratinov G, et al. Hemodynamic Directed Cardiopulmonary Resuscitation Improves Short-Term Survival From Ventricular Fibrillation Cardiac Arrest*. Crit Care Med. 2013 Dec;41(12):2698–704.
  12. National Association of Emergency Medical Technicians (U.S.). Pre-Hospital Trauma Life Support Committee., American College of Surgeons. Committee on Trauma. PHTLS : prehospital trauma life support. Elsevier Mosby; 2007. 594 p.
  13. Friess SH, Sutton RM, French B, Bhalala U, Maltese MR, Naim MY, et al. Hemodynamic directed CPR improves cerebral perfusion pressure and brain tissue oxygenation. Resuscitation. 2014 Sep;85(9):1298–303.
  14. Sanders AB, Ewy GA, Taft T V. Prognostic and therapeutic importance of the aortic diastolic pressure in resuscitation from cardiac arrest. Crit Care Med. 1984 Oct;12(10):871–3.
  15. Behrends JC, Bischofberger J, Deutzmann R, Ehmke H, Frings S, Grissmer S, et al. Duale Reihe Physiologie. Thieme. 2010.

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Der traumatische Herz-Kreislauf Stillstand – Part 2

Weiter gehts mit Part 2 der Traumareanimation. In diesem Beitrag geht es um invasive Techniken zum Beheben einer reversiblen Ursache eines traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstandes.  Zur Wiederholung: es geht um die 2Hs und 2Ps:

Hypoxie, Hypovolämie, SpannungsPneumothorax, Perikardtamponade.

 

SpannungsPneumothorax:

Muss unmittelbar erkannt und behandelt werden, und stellt die größte Gruppe an definitiv vermeidbaren Todesursachen dar.

Warum?

Während der TCA Reanimation sind die typischen klinischen Zeichen (subkutanes Emphysem, Fehlen von Atemgeräuschen, Stauung der Jugularvenen etc.) nicht immer vorhanden, sodass bilaterale Thorakostomien bei jeder TCA durchzuführen sind, bei der ein thorakales Trauma nicht ausgeschlossen werden kann, was auch eventuelle Verletzungen durch die Herzdruckmassage an sich beinhaltet.

Behilflich in der Diagnosestellung könnte auch ein Ultraschallgerät sein, jedoch ist für einen (eFAST) Scan während einer TCA nicht immer Zeit, möglicherweise kann man ihn besser in der Peri-Arrest Phase anwenden.

Von der Insertion eines Tubus im Rahmen der präklinischen Thoraxdrainagen wird abgeraten, da er verstopft, abgeknickt und/oder disloziert sein könnte und so ein falsches Sicherheitsgefühl geben kann.

Die einfache Thorakostomie kann sowohl Diagnose als auch Therapie darstellen, im Zweifel nachpalpieren um die Entlastung zu bestätigen (“re-fingern”).

Eine Nadeldekompression mit großlumigen Venflons (2. Zwischenrippenraum medioklavikulär) sollte nur in besonderen Situationen durchgeführt werden (z.B. eingeklemmte/r oder schwer erreichbare/r hypoxische/r Patientin/Patient), da sie nicht als sicheres Entlastungstool gewertet werden kann.

Thorakostomie:

Ein Spannungspneumothorax entsteht vor allem, aber nicht ausschließlich, als Folge einer Überdruckbeatmung und der Ausbildung eines Ventilmechanismus bei Verletzungen der Lunge, was dazu führt, dass sich ein Überdruck im Pleuraspalt aufbaut, der mit jeder Beatmung mehr wird.

Anfangs zeigt sich neben der Ventilationsstörung vor allem der venöse Blutfluss zum Herzen beeinträchtigt (Einflussstauung, steigender Beatmungsdruck), in weiterer Folge wirkt sich der Mechanismus direkt auf den kardialen Output (fallender Blutdruck, Tachykardie) aus, bis hin zu Kreislaufschock und Stillstand.

Ein Szenario, das sich akut und innerhalb weniger Minuten entwickeln kann.

Vorgehen der Thorakostomie/Thoraxdrainage:

1. Der Arm der betreffenden Seite der Patientin/des Patienten wird hierfür optimalerweise kopfwärts gelagert, um den Zwischenrippenraum möglichst weit zu machen. Wenn möglich, schnelle Desinfektion (im Notfall keine Zeit mit Warten verlieren)

2. Als Ort der Inzision wird in der Regel der vierte oder fünfte Interkostalraum gewählt, Anhaltspunkt Mitte Oberarm/Mamillen, zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie, keinesfalls sollte weiter kaudal zugegangen werden, um Organverletzungen der Bauchorgane zu vermeiden.

3. Eröffnung der Thoraxwand mittels eines kleinen Hautschnittes, und stumpfe Durchtrennung der Zwischenrippenmuskulatur und der Pleura parietalis mit dem Finger oder einer stumpfen Schere/Klemme, um den Spannungspneumothorax zu entlasten.

Hierbei zeigt das in der Regel deutlich hörbare Entweichen von Luft den Erfolg der Maßnahme an, was normalerweise eine oft dramatische Besserung des Zustandes der Patientin/des Patienten bewirkt.

4. Digitales Er- und Austasten der Pleura und der Lunge, um die korrekte Durchführung zu bestätigen.

Als wichtige Differentialdiagnose gilt der Perikarderguss bzw. die Perikardtamponade, mit der ein Spannungspneumothorax die Symptome fallender Blutdruck, Einflussstauung, Tachykardie und Schockzeichen gemeinsam hat.

Den richtungsweisenden Unterschied macht die nicht seitengleiche Belüftung aus, die sicht-, tast- und hörbar ist, bzw. auch mit der Notfallsonografie nachgewiesen werden kann (ebenso wie auch ein größerer Perikarderguss, der alleine für sich aber eine seitengleiche Belüftung und einen normalen Beatmungswiderstand aufweist).

Bei erneut auftretender Verschlechterung, wie erwähnt, „re-fingern“, um einen neuerlichen Spannungspneumothorax auszuschließen.)

Perikardtamponade:

Der Druck eines flüssigkeits- oder blutgefüllten Herzbeutels auf das Herz und die Herzhöhlen kann zur Kompromittierung des Kreislaufs bis hin zum Stillstand führen.

Prinzipiell muss man bei jedem penetrierendem Rumpftrauma (inkl. post-herzchirurgische Eingriffe) und einem TCA an eine Perikardtamponade und die Thorakotomie als die Therapiemöglichkeit denken.

Die Technik der “Clamshell” Thorakotomie sollte von jeder Notfallmedizinerin/jedem Notfallmediziner beherrscht werden, dazu notwendige Schulungen und “real time” Übungen sind aber derzeit noch eine Rarität.

Um die Entscheidung zu einer Notfallthorakotomie (“resuscitative thoracotomy”) zu erleichtern, hat das ERC folgende Kriterien festgelegt:

– stumpfes Trauma: <10 Min. präklinischer CPR

– penetrierendes Trauma: <15 Min CPR

Die Entscheidung zur Thorakotomie bei potentieller Erfolgsaussicht fällt in eine Phase, in der die Patientin/der Patient bereits im TCA ist, oder nur mehr einen minimalen Restkreislauf aufweist.

Bereits vorhandene Verletzungen, die reversible Todesursachen darstellen, sollen mit erweiterten chirurgischen Eingriffen eruiert, evaluiert und therapiert werden.

Es gilt also, diejenigen Fälle zu identifizieren, die von diesem Eingriff profitieren könnten, und dann mit Konsequenz und ohne weiteres Zögern den Weg der beidseitigen Thorakotomie einzuschlagen.

Ziel ist die Eröffnung des Herzbeutels, sowie die Blutungskontrolle (proximale Aortenkompression, Stoppen intrathorakaler Blutungen z.B. durch Fingerdruck, Gefässklemmen/Abbindungen oder Lungen Twist) bzw. die interne Herzdruckmassage, die der Externen an Effektivität überlegen ist.

Dafür eignet sich unserer Meinung nach am besten die Technik der Clamshall Thorakotomie, da sich so auf einfache und effektive Art und Weise innerhalb kürzester Zeit ein Zugang mit bestmöglichen Überblick über die thorakalen Organe herstellen lässt, um gegebenenfalls weitere Maßnahmen durchführen zu können.

Die erforderliche Ausrüstung hierfür beschränkt sich auf Skalpell, Kleiderschere oder Drahtsäge zur Durchtrennung des Sternums, Klemme und Nahtmaterial zur Blutungskontrolle und kann somit leicht als Set im Rettungswagen mitgeführt, bzw. bei entsprechendem Wunsch auch individuell ergänzt werden.

Tipp: Aufgrund der präklinisch oft erschwerten Licht- und Sichtverhältnisse hat sich die Verwendung einer guten Stirnlampe als sehr hilfreich erwiesen.

 

Clammshell

Abb. 3 @learnEDjon – via emcrit.org

“Clamshell” Thorakotomie:

1. PatientIn soll sich in Rückenlage befinden. Intubation bzw. Ventilation, genauso wie der intravenöse/intraossäre Zugang soll, wenn möglich, von der/dem NotfallsanitäterIn durchgeführt werden, um die Zeitverzögerung zu reduzieren.

2. Falls möglich, rasche Hautdesinfektion durchführen (auch hier im Notfall keine Zeit mit Warten verlieren).

3. Mit dem Skalpell und stumpfer Schere oder Klemme eine ca. 4-5cm lange Thorakostomie im fünften Interkostalraum beidseits durchführen, besser großzügig als zu klein. (Wenn sich zu diesem Zeitpunkt ein eventuell vorhandener Spannungspneumothorax entlastet, und die/der PatientIn wieder einen ausreichenden Kreislauf bekommt, ist das weitere Thorakotomieprozedere zu stoppen und ein rascher Transport ins Zielkrankenhaus anzustreben).

4. Tiefer Hautschnitt mit dem Skalpell, um die Thorakostomien zu verbinden. Beachte dabei im gleichen Interkostalraum zu bleiben, den Hautschnitt dabei also nicht geradlinig durchführen, sondern etwa in Form eines Büstenhalters. Bei Männern den Schnitt durch die Brustwarzen vermeiden, bei den Frauen liegt die Schnittführung unter der Brust (die Brüste mit der Hand kopfwärts verdrängen, um den Hautschnitt zu machen).

5. Führe zwei Finger einer Hand in die Thorakostomie, um die Lunge zu verdrängen und zu schützen, mit der anderen Hand die stumpfe Schere (Kleiderschere) zu führen, und die gesamte Interkostalmuskulatur zusammen mit Pleura parietalis entlang des gleichen Interkostalraumes bis zum Sternum durchtrennen. Gleiches

auf der kontralateralen Seite, sodass zuletzt nur mehr das Sternum in der Mitte zu kappen ist.

6. Sternum mit Kleiderschere, oder anderer starker Schere durchtrennen, um die Interkostalräume zu verbinden. Alternativ kann auch eine “Gigli Saw” verwendet werden:

-Führe dabei eine Klemme unter dem Sternum zur kontralaterale Seite (beachte, das Perikard nicht zu verletzen)

-Fasse ein Ende der Drahtsäge mit der Klemme und ziehe sie zurück

-Verbinde den Hackengriff und säge das Sternum von innen nach aussen

7. Öffne die “Clamshell”, lasse sie durch eine/n HelferIn offen halten, oder verwende einen Rippenspreizer, falls vorhanden. Bei der Notfallsthorakotomie ist darauf zu achten, einen großzügigen Zugang zu schaffen, um den thorakalen Raum möglichst gut explorieren zu können. Gelegentlich ist eine Schnittführung nach posterior notwendig, um ausreichenden Zugang zu bekommen.

Das Perikard wird dann mit einer Klemme abgehoben und sagittal mit einer Schere eröffnet, da die Nervi phrenicii lateral verlaufen und dabei geschont werden sollen. Das Herz muss voll einsehbar sein.

8. Im Falle einer Perikardtamponade das gesamte Blut/Koagel aus dem Perikard entfernen und die Verletzung identifizieren. Dabei muss das Herz von allen Seiten inspiziert werden.

9. Nach der Entlastung einer Perikardtamponade sind verschiedene Szenarien möglich:

a. Das Herz fängt spontan zu schlagen an, und der Patient hat einen ROSC. In diesem Fall die Blutungsquelle mittels Fingerdruck kontrollieren und in weiterer Folge die Wunde mit Nähten (wir empfehlen monofiles Nahtmaterial mit Hand geführter “0” Naht) oder mit Klammern (Hautklammergerät) verschließen. Dabei ist auf die Herzkranzgefäße zu achten, um diese nicht zu unterbinden.

b. Das Herz versucht spontan zu schlagen, aufgrund einer vorliegenden Hypovolämie jedoch mit sehr reduziertem Schlagvolumen. In diesem Fall die Wunde schnell verschließen, danach rasche Volumengabe und interne Herzmassage zusammen mit Katecholamingabe beginnen.

(Bei einer internen Herzmassage ist darauf zu achten, die richtige Technik zu verwenden und den Füllungszustand des Herzen zu beobachten. Eine Hand wird dabei flach unter dem Herz auf die Hinterwand gelegt und die andere Hand wird flach auf die Vorderwand gelegt. Es wird versucht, das Blut von der Herzspitze beginnend mit einer sanften Quetschbewegung nach proximal in Richtung Herzbasis zu pumpen. Reduktion der Herzfrequenz je nach venösem Rückfluss und Füllungszustand.

Um die venöse Füllung nicht zu mindern/verhindern, soll sich das Herz in einer Horizontallage befinden und ein Abknicken der Hohlvenen dadurch vermieden werden. Eine weitere Helferin/ein weiterer Helfer soll wenn möglich über die linke Thoraxseite mit der Hand eine Aortenkompression machen um ggf. mit dem intravaskulären Restblut die zerebrale bzw. koronare Perfusion zu erhöhen.

Das Klemmen der Aorta empfehlen wir nur bei ausreichender chirurgischer Expertise, sonst raten wir davon ab, da die Klemmen meistens falsch positioniert werden bzw. verrutschen können.)

c. Das Herz bleibt asystol. Auch hier die Wunde so schnell wie möglich verschließen und die interne Herzmassage mit Katecholamingabe starten.

d. Das Herz flimmert. In diesem Fall wird der Brustkorb geschlossen und extern defibriliert.

10. Wenn keine Perikardtamponade vorhanden ist, andere Blutungsursachen explorieren. Auch hier sind verschiedene Szenarien möglich.

a. bei Blutung aus dem Lungenparenchym bzw. Lungengefäßen direkte Kompression anwenden, bzw. versuchen, den Lungenabschnitt abzuklemmen, wofür als ultima ratio eine Mullbinde verwendet werden kann, um den Lungenhilus abzubinden und damit die Blutung (aber auch die Ventilation) im betroffenen Lungenflügel zu stoppen.

b. bei Blutung aus den Interkostalarterien kann die direkte Kompression, Abklemmen bzw. Übernähen der blutenden Gefäße eine einfache und lebensrettende Maßnahme darstellen.

c. eine Verletzung der großen intrathorakalen Gefäße bringt meistens eine schlechte Prognose mit sich, muss jedoch identifiziert und für das weitere Vorgehen berücksichtigt werden.

11. Bei wiederkehrendem Kreislauf ist es möglich, dass die/der PatientIn sich zu bewegen und zum Gegenatmen beginnt. Hier muss auf eine ausreichende Anästhesie geachtet werden, je nach Blutverlust allerdings mit deutlich erniedrigter Dosierung.

12. Nach einem ROSC kommt es auch zu einer verstärkten Blutung, besonders aus den Interkostalgefäßen und der Arteria mammaria, die dann geklemmt oder übernäht werden sollen.

13. Zügigen Transport in ein Herzchirurgisches Zentrum anstreben.

Die Prognose eines ROSC ist sehr vom gesamten Blutverlust abhängig, die besten Karten im Rahmen einer Thorakotomie haben hier PatientInnen mit einer einfachen Rechtsherzverletzung und Perikardtamponade als Ursache des TCA.

Kurz und zusammen gefasst “dringende Interventionen”:

– Intubation und Beatmung (Oxygenierung)

– beidseitige Thorakostomien (wenn indiziert, dann Thorakotomie)

– Beckenschlinge, Blutungskontrolle

– Blut, Tranexamsäure und Transport

Kriterien für die Reanimation beim Trauma:

Reanimation nicht indiziert:

– mehrere Verletzte, Triage

– sichere Todeszeichen

– Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind

Reanimation indiziert:

– Laienreanimation im Gange

– reversible Ursachen nicht ausgeschlossen

Abbruchkriterien, nachdem reversible Ursachen behoben wurden:

– prolongierte Asystolie/PEA

– weite, starre Pupillen

– etCO2 <10mmHg

– keine Herzaktivität im Ultraschall (falls Ultraschall vorhanden)

Weitere Ansätze und Aussichten:

REBOA: Über REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) wird in letzter Zeit sehr viel diskutiert, die Erfahrungen in der präklinischen Anwendung sind noch spärlich. Besonders in der pre-arrest Situation kann das ultraschallgezielte Einführen des Katheters über die Femoralarterie in die abdominelle Aorta und Blocken derselbigen, um “temporary damage/haemorrhage control” zu erzielen, aufwendig sein.

Wir sehen es als potentiell sinnvolle Technik bei PatientenInnen mit bestimmten Verletzungsmustern, jedoch sollte es auch hier zu keiner Verzögerung am Unfallort führen (go and treat) und nur von speziell ausgebildetem Personal durchgeführt werden.

Blut: Da es starke Evidenz über die Sinnhaftigkeit einer (frühzeitigen) Blutgabe bei TraumapatientInnen gibt, ist diese für hypovoläme PatientInnen im TCA als sinnvoll zu erachten.

Ein Problem stellt jedoch die Aufbewahrung und Logistik der Blutkonserven dar, wo eine enge Zusammenarbeit mit der Blutbank notwendig ist. Obwohl in zivilen Rettungssystemen solche Einsätze (noch?) selten sind, gibt es Systeme, wo eine Blutgabe in der Präklinik standardisiert ist.

Ultraschall: ein nützliches diagnostisches Werkzeug für gut ausgebildetes Personal, darf aber nicht den klinischen Blick und Untersuchung ersetzen, oder die Versorgungszeit vor Ort verlängern. Es wurde schon als Hilfsmittel für die Triage beim Massenanfall von Verletzten verwendet, allerdings muss sich ein tatsächlicher Benefit erst noch herausstellen.

ECMO/pECLA: Eine effektive, mobile extrakorporale Oxygenierung ist ebenfalls eine mögliche zukünftige Option für bestimmte Fälle, derzeit aber mehr bei Sekundärtransporten als bei primären Einsätzen als Hilfsmittel eingesetzt.

Ausbildung: Es gibt einen enormen Ausbildungsunterschied in den verschiedenen Notfallsystemen, ein Mangel an SOPs, klinischem Austausch und multidisziplinärer Kommunikation ist festzustellen.

Der Wissens- und Datenaustausch ist dank dem Internet heutzutage einfach, die Vorteile der Technik werden von immer mehr MedizinerInnen genützt.

Um uns zu verbessern, sehen wir für die Zukunft multidisziplinäre online Fallbesprechungen und online Seminare als Bestandteil der medizinischen Ausbildung und den damit verbundenen Erfahrungsaustausch als große Chance für alle, ein besseres Outcome für unsere PatientInnen zu erzielen.

Peri/Post Mortem Section: Es gibt einige Fallbeispiele über die Notfallssectio beim TCA.

Wir wissen, dass die Mutter/Kind Prognose von der SSW und dem Zeitpunkt der Intervention abhängig ist.

Eine Sectio in der 24.-26. SSW verbessert das Outcome der Mutter, eine Sectio jenseits der 27. SSW kann potentiell das Baby retten, die Wahl des Zeitpunktes des Eingriffes ist dabei essentiell.

Es gibt Hinweise, dass eine frühe Entscheidung zur Notfallssectio vor Ort die Prognose für die Mutter bzw. das Kind verbessert.

Chirurgische Techniken sind unterschiedlich, von Pfannenstiel bis zur Laparatomie.

Empfohlen wird eine Laparatomie von Xyphoid bis Symphyse, um den bestmöglichen Überblick zu erreichen.

Notfallstrepanation: Beim Vorliegen einer Epiduralblutung infolge einen isolierten, einseitigen Schädelhirntraumas als Ursache eines TCA, bzw. in der Peri-Arrest Situation bei Vorhandensein bestimmter Kriterien. Es handelt sich hierbei um eine einfache chirurgische Entlastung des intrakraniellen Drucks, die lebensrettend sein kann. Wir sehen dieses Prozedere als notwendigen Teil der präklinischen Notfallmedizin. Ausbildung und Ausrüstung sollte in den Notarztsystemen integriert werden.

Trauma Delayed Resuscitation als Zukunftsvision (suspended animation)

Kernaussagen:

– Den TCA bzw. die Peri-Arrest Situation frühzeitig erkennen

– Die Behebung reversibler Ursachen (“2H’s+2P’s) beim TCA hat höchste Priorität

– “treat first what kills first”

– (Team) Training mit benötigten chirurgisch-organisatorischen Fertigkeiten, um für den TCA gerüstet zu sein ist der Schlüssel zum Erfolg

– keine Scheue vor indizierten, chirurgischen Engriffen (z.B. Thorakotomie), Sie können Leben retten!

Fazit:

Die bisher weitverbreitete Skepsis zum Outcome des traumatischen Kreislaufstillstandes darf durchaus skeptisch betrachtet werden, da aktuelle Erkenntnisse im Vergleich zur “internistischen” Reanimation ein zumindest gleichwertiges Überlebenspotential erwarten lassen. Um dieses auch weitreichend in der Praxis umsetzen zu können, bedarf es eines differenzierten Vorgehens, das den Unterschieden in der Ursache des Kreislaufstillstandes und den Behandlungsprioritäten gerecht wird.

“all what is required for evil to prevail, is for good men to do nothing” Edmund Burke

 

 

Abkürzungen:

ERC: European Resuscitation Council

TCA: Traumatic cardiac arrest

ROSC: Return of spontaneous circulation

CPR: Cardiopulmonary Resuscitation

HKS: Herz-Kreislauf Stillstand

ALS: Advanced life support

RTS: Revised trauma score

SOP: Standard operating procedure

SSW: Schwangerschaftswoche

 

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Danke.

 

 

Literaturangaben:

-ERC Reanimationsrichtlinien 2015

-C.Buschmann et al. (2016) „Mortui vivos docent. Die Toten lehren die Lebenden”

-D. Wise et al. (2005) Emergency thoracotomy: „how to do it“

Der traumatische Herz- Kreislauf Stillstand – Part I

 

Diesen Beitrag haben uns dankenswerterweise Haris „Bego“ Begovic und Petra Baumgartner zur Verfügung gestellt. Haris kennt ihr ja schon von seinen Anekdoten zur HWS-Immobilisation. Beide sind erfahrene NotärztInnen, die ihre ersten notfallmedizinischen Schritte auf den Grazer „Jumbos“ begonnen und auch international viel Erfahrung gesammelt haben (Haris war unter anderem als Notarzt bei HEMS-London tätig). Danke euch für den Support! Im ersten Teil stellen sie uns einen allgemeinen Approach an Trauma-PatientInnen vor der sich an den aktuellen ERC-Guidelines orientiert, im zweiten Teil werden sie uns spezielle invasive Techniken zum Beheben einer reversiblen Ursache eines Herz-Kreislauf-Stillstandes näherbringen.

 

Einleitung: 

Wir möchten anhand der aktuellen Trauma Richtlinien des ERC eine praktisch orientierte Hilfestellung für den herausfordernden Fall der Trauma CPR leisten und vor allem bei der Setzung der richtigen Prioritäten, speziell auf die reversiblen Ursachen bezogen, ein bisschen mehr Klarheit schaffen, um beim nächsten Ernstfall als Team perfekt gerüstet zu sein. 

Reanimationen bei Traumata hatten über Jahrzehnte eine sehr hohe Mortalitätsrate, die sich bis zuletzt kaum verändert hat. Trauma ist eine der führenden Todesursachen in westlichen Ländern, besonders betroffen sind Menschen unter 45 Jahren. 

Nach wie vor stirbt etwa die Hälfte aller TraumapatientInnen am Unfallort, mit einer Gesamtzahl an Traumatoten von ca. 6.000.000 Menschen jährlich. 

Die Gründe dafür sind nicht überlebbare Primärtraumata, aber auch potentiell oder sogar definitiv vermeidbare sekundäre Todesursachen. 

Warum ist das so? 

Der Hauptgrund hierfür stellt wohl die relative Rarität solcher Einsätze dar, kombiniert mit einer weniger intensiven Trainings- und Ausbildungssituation, die zwangsläufig mit einer verminderten Durchführungsqualität der Maßnahmen in diesen außergewöhnlich stressigen Situationen einhergeht. 

Bis vor etwa zehn Jahren wurde die Reanimation beim Trauma weitgehend mit einer sehr geringen Überlebensquote assoziiert. 

Auf der Suche nach Verbesserungspotential haben einige präklinische Organisationen mit eigenen Richtlinien versucht, die Mortalität beim TCA zu reduzieren (London’s Air Ambulance, BGU Ludwigshafen-Christoph 5, Sydney HEMS, etc.) 

In den letzten Jahren wurde so zunehmend klar, dass die Reanimation bei TraumapatientInnen, die von gut ausgebildeten HelferInnen mit adäquater Ausrüstung durchgeführt wurde, eine zumindest gleich gute, wenn nicht sogar bessere Überlebensrate als der medizinische Kreislaufstillstand hat. Eine gute Nachricht für Patienten und HelferInnen gleichermaßen. 

Was wurde verbessert? 

Nicht zuletzt durch die Vernetzung und den umfassenden Datenaustausch in der neuen sozialen Netzwerk Ära und basierend auf militär-medizinischen Fortschritten und Erkenntnissen, konnten sich verschiedene Trauma-Algorithmen gegenseitig austauschen, unterstützen und optimieren. 

Traumareanimationen werden nun nicht mehr mit herkömmlichen ALS Richtlinien durchgeführt, sondern bekommen einen eigenen Algorithmus, der dem (notfall)-medizinischen Personal als Richtlinie und Unterstützung dienen soll, und in der Zukunft sicher Schritt für Schritt weiter ausgebaut werden wird. 

In den ERC Richtlinien 2015 wurde erstmalig dieser einheitliche TCA (Traumatic Cardiac Arrest) Algorithmus veröffentlicht, und dadurch der Grundstein für ein systematisches Vorgehen beim traumatisch bedingten Herzkreislaufstillstand gelegt. 

 

TCA Algorithmus.001

ERC-Algorithmus Trauma Patient

Abb. 1 TCA Algorithmus, ERC Richtlinien 2015 

Was bringt uns der TCA Algorithmus? 

Er gibt einen Überblick über die essentiellen Differentialdiagnosen und Maßnahmen, an welche man als NotfallmedizinerIn denken und beherrschen sollte. 

Der TCA fordert dabei nicht nur medizinisches Wissen, sondern auch Organisations- und Teamfähigkeit. 

Systematische Betrachtung des Algorithmus: 

1) Die Kreislaufstillstand/Beinahekreislaufstillstand (Peri-Arrest) Situation erkennen! 

Die Diagnose des Kreislaufstillstandes erfolgt klinisch und soll innerhalb der ersten zehn Sekunden festgestellt werden. 

Die Patientin/der Patient ist oft „leichenblass“, apnoisch, oder zeigt eine Schnappatmung, und ein zentraler Puls ist nicht tastbar. 

Um die Diagnose zu erleichtern, und besonders um die traumatisch bedingte Peri-Arrest Situation zu erkennen, empfehlen wir den RTS (Revised Trauma Score, Abb. 2) als Hilfestellung. 

Die primäre notärztliche Einschätzung der Verletzungsmuster ist oft fehlerhaft, und kann Einen somit in die Irre führen, was die richtigen und notwendigen ersten therapeutischen Maßnahmen betrifft. 

Dabei ist es von essenzieller Bedeutung, parallel den Unfallhergang (“mechanism of injury”) zu eruieren und analysieren, da dieser sehr aufschlussreich und richtungsweisend bezüglich der zu erwartenden Verletzungen, und somit dem weiteren Vorgehen, sein kann. 

Der Kreislaufstillstand ist eine Blickdiagnose. Der Unfallhergang soll simultan eruiert werden. 

 

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Abb. 2 RTS 

2) Trauma als Folge eines nichttraumatischen/internistischen Ereignisses ausschließen. 

Immer auch an eine nichttraumatische Kreislaufstillstandsursache denken! 

Schlaganfall, Krampfanfall, Herzinfarkt und Hypoglykämie sind hier dominierend, und sollten simultan eruiert bzw. ausgeschlossen werden. 

Der Ausschluss eines TCA führt zur weiteren Behandlung nach bekannten ALS Richtlinien für die “normale” Reanimation. 

Bei Verdacht auf nichttraumatischen Kreislaufstillstand ist es verpflichtend, ein post ROSC 12 Kanal EKG zu schreiben. 

3) Simultan reversible Ursachen behandeln: 

Hier als zwei Hs und zwei Ps aufbereitet: 

Hypoxie: Sichern der Atemwege und optimieren der Oxygenierung und Ventilation 

Hypovolämie: Blutungen kontrollieren und stoppen, Volumentherapie 

SpannungsPneumothorax: Dekompression des Thorax bei Vorliegen von Lungenverletzungen und der Ausbildung eines Ventilmechanismus (siehe Thorakostomie) 

Perikardtamponade: Entlastung der Tamponade bzw. chirurgische Blutungskontrolle mittels Thorakotomie (siehe Clamshell Thorakotomie) 

Die allerhöchste Behandlungspriorität hat die eigentliche Kreislaufstillstandsursache, wo gezielte Interventionen von essentieller Bedeutung sind (“treat first what kills first”). 

Obwohl die ERC Richtlinien für den TCA gleichzeitig Thoraxkompressionen nach ALS Standards empfehlen, ist die Effektivität selbiger unter gewissen Bedingungen kritisch zu hinterfragen. 

Wir wissen, dass Thoraxkompressionen selbst Thoraxtraumata verursachen, und so Ventilation und Oxygenierung verschlechtern können, sie schädigen das Herz im “low flow state”, zerreißen bereits gebildete Gerinnsel, und lenken das gesamte Team von anderen entscheidenden Interventionen ab. 

Gegebenenfalls kann hier somit eine Reduktion der Massagefrequenz, bzw. in bestimmten Situationen eine kurzfristige Unterlassung der Herzkompressionen sinnvoll sein, um die reversiblen Ursachen zu behandeln (z.B. Thorakotomie, Blutungskontrolle), da die Behandlungspriorität nicht gestört werden darf. 

Gezielte und zeitlich abgestimmte, prioritätenorientierte Interventionen sind der Schlüssel zum Erfolg 

Hypoxie: 

Die endotracheale Intubation ist Goldstandard, allerdings sind TraumapatientInnen nicht immer einfach zu intubieren. Die Immobilisation der Halswirbelsäule und Verletzungen im Gesicht,- oder Halsbereich, bzw. nicht gut gelagerte bzw. lagerbare PatientInnen (z.B. Eingeklemmte), stellen manchmal wahre Herausforderungen dar. Empfehlenswert ist jedenfalls die routinemäßige Verwendung eines Bougies, um die Quote eines erfolgreichen ersten Intubationsversuches zu maximieren. 

Sollte die Intubation nicht möglich sein, sind supraglottische Atemwegshilfen zu verwenden, um eine bestmögliche Oxygenierung zu gewährleisten. 

Diverse Organisationen (z.B. London’s Air Ambulance, Sydney HEMS) haben eigene Richtlinien, um Ventilation und Oxygenierung durchzuführen, welche, im Vergleich zum ERC, auch den chirurgischen Atemweg (“surgical airway”) beinhalten. 

In der präklinischen Versorgung sollten alle notwendigen Notfallstechniken trainiert und beherrscht werden, um eine sichere Oxygenierung über eine adäquate Beatmung jederzeit sicherstellen zu können. 

Neben der Minderung des venösen Rückstroms bringt die Überdruckbeatmung prinzipiell eine (stark erhöhte) Gefahr eines Spannungspneumothorax mit sich, der als solcher unmittelbar erkannt und behoben werden muss. 

Die Kapnometrie/-graphie ist essentiell, und hat als Einzelparameter auch Aussagekraft im Rahmen der Entscheidungsfindung zum Abbruch einer aussichtslosen CPR. 

Prinzipiell wird eine normokapnische Ventilation empfohlen. 

Hypovolämie, Blutstillung und Volumenersatz: 

Das wichtigste Prinzip ist eine verzögerungsfreie Stillung bzw. Eindämmung der Blutungen, was vor allem in Peri-Arrestsituationen relevant ist. 

Hier gilt: jeder Tropfen zählt. 

Äußerliche Blutungen werden durch Kompression, Tourniquets, hämostatische Substanzen und Lagerung behandelt. 

Innere Blutverluste können an den Extremitäten durch Reposition manuell oder mittels Extraktionsvorrichtungen (Oberschenkel) minimiert, und bestimmte Beckenverletzungen mittels Beckengurt komprimiert werden. 

In bestimmten Fällen (siehe unten) kommt auch die aortale Kompression zum Einsatz. 

Die manuelle Untersuchung und Diagnostik sollte speziell beim Becken nur vorsichtig und ohne Gewalt erfolgen, um bereits formierte Koagel nicht zu zerstören (entweder Unfallhergang mit suspekter Beckenblutung, oder blickdiagnostisch “Becken in Achse”). Auch im Rahmen der Bewegung und Umlagerung der Patientin/des Patienten ist Vorsicht geboten, diese sollte auf das notwendige Minimum beschränkt bleiben. 

Die Volumengabe erfolgt optimalerweise über zwei großlumige intravenöse Zugänge, was im TCA oft eine große Herausforderung darstellt, weswegen die Anlage eines ossären Zugangs in Stammnähe (Humeruskopf) eine praktikable und schnelle Alternative darstellt. Eine Volumengabe mittels Kristalloiden sollte möglichst zurückhaltend betrieben werden, speziell bei nicht kontrollierbaren Blutungsquellen, da hier Transportpriorität besteht, und jede induzierte RR Erhöhung zwangsläufig auch die Blutungsintensität verstärkt. 

Das Erreichen eines systolischen Blutdrucks von 80 mmHg, bzw. tastbarer peripherer Puls wird ohne zusätzliches Schädelhirntrauma bis zum Zielkrankenhaus durchaus toleriert. 

Des Weiteren steht bei nicht Vorhandensein von Hirnverletzungen systemisch auch die Möglichkeiten der permissiven Hypotonie zur Verfügung. 

Blut und Gerinnungsprodukte sind möglichst frühzeitig, optimalerweise schon präklinisch einzusetzen. 

Bei hypovolämen PatientInnen, die einen ROSC erreichen, soll das Zielkrankenhaus frühestmöglich über den Blutbedarf informiert werden und die Gabe von Tranexamsäure, bzw. die Normothermie fester Bestandteil der Therapie sein, um eine weitere Koagulopathie zu reduzieren. 

Anfang Juli gehts weiter mit Part 2 – stay tuned!

 

Autoren:

Dr. Petra Baumgartner, Allgemeinmedizinerin, Notärztin

Dr. Haris Begovic,  Allgemeinmediziner, Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, Notarzt

 

Quelle:

ERC-Guidelines 2015, Kapitel 4

 

Prähospitale Nichtinvasive Beatmung – Part II

Im ersten Teil dieses Beitrages haben wir Grundlagen und Allgemeines zur NIV betrachtet. Wann brauchen sollen wir dieses geniale Tool aber jetzt anwenden? Und wann nicht?

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Prähospitale Nichtinvasive Beatmung (NIV)

Für die niederösterreichische Notärztetagung in Göttweig wurde ich gebeten, zum Thema „Guidelines: NIV“ zu sprechen. Das war ein bisschen tricky, weil

Guidelines zur prähospitalen NIV gibt es eigentlich gar nicht.

Ganz im Gegenteil stellt sich immer noch die Frage,  Weiterlesen

HWS-Immobilisation – friend or foe?

In meinem letzten Artikel zum Thema „Atemwegsmanagement bei Traumapatienten“ habe ich geschrieben, dass es „berechtigte Zweifel an der Effektivität der HWS-Immobilisation“ gibt. Hier möchte ich nun ausführen, was genau ich damit gemeint habe.

Alle Traumarichtlinien (ATLS, PHTLS, etc.), die sich über die Jahren etabliert haben, empfehlen die Halswirbelsäulen (HWS) – Immobilisation und werten diese teilweise gleich wie einen sicheren Atemweg, indem sie die HWS-Immobilisation beim Management nach dem ABCDE-Schema auf dieselbe Stufe wie den Airway stellen (1). Wann überhaupt immobilisiert werden soll, zeigen uns Handlungsbäume wie die NEXUS-Kriterien (2), die Harbour view-Kriterien (3) oder auch die Canadian C-Spine Rule (siehe Abbildung) (4) auf.

Abbildung 1: Canadian C-spine rule (4)

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Doch was erhoffen wir uns davon und was können „Halskrausen“ im präklinischen Setting tatsächlich?

Zunächst sollten wir uns fragen, wie oft derartige Verletzungen überhaupt vorkommen:
Laut einer großen Multicenterstudie in Europa kommt es in 3,5% der Traumata (von Erwachsenen) zu HWS-Verletzungen. 76,7% davon wiederum hatten eine Fraktur/Dislokation ohne neurologischen Schaden. 23,3% der HWS-Verletzten (also der 3,5%) hatten eine Rückenmarksverletzung – mit oder ohne Fraktur. (5)
Man kann also sagen, dass statistisch gesehen in 0,8% der Traumata auch eine Rückenmarksverletzung bei HWS-Trauma vorkommt und damit selten ist.

Was sollen HWS-Schienungen verhindern?
Die instabile HWS lässt signifikant mehr Bewegungen zu (6). Um neurologische Sekundärschäden zu vermindern sollen HWS-Schienen den Bewegungsradius zumindest minimieren können. Primäres Ziel ist es jedoch die HWS vor Stauchungen zu schützen (1).

Was können HWS-Schienungen tatsächlich?
In einer Kadaver-Studie von Horodyski et al. wurden Ein-Stück, Zwei-Stück und keine HWS-Schienung bei stabilen und instabilen (C5-C6 Level) Halswirbelsäulen miteinander verglichen. Hierbei konnten bei der instabilen HWS keine signifikanten Unterschiede des Bewegungsradius in Bezug auf Extension, Flexion, Rechts-/Linksdeviation, Rechts-/Linksdrehung in den Gruppen festgestellt werden. (6)
Bei höheren Levelverletzungen (C1-C2/C2-C3) scheinen die HWS-Orthesen besser zu wirken (7). Generell ist die Bezeichnung „Immobilisation“ also nicht zutreffend, sondern man sollte eher von einer „motion restriction“ reden (8).
Sie können den intrakraniellen Druck (ICP) erhöhen und damit Patienten mit Schädel-Hirn Traumata (SHT) einen weiteren Schaden hinzufügen (9,10).
Weiters gibt es Untersuchungen, die zeigen, dass starre HWS-Orthesen Drehpunkte erzeugen, die die intervertebralen Bewegungen erhöhen können, was wiederum Verletzungen aufgrund von unphysiologischen Bewegungen machen kann (11).
Es ist weiters unwahrscheinlich, dass Bewegungen danach schwerwiegender in ihrem Verletzungsausmaß sind als das Primärtrauma (12).
Für das Brechen eines Wirbels müssen ca. 2000 N auf den Halswirbel einwirken. Das Herabhängen des Kopfes (4 kg) eines Bewusstlosen von einer Trage erzeugt vergleichsweise eine Kraft von 40 N. Das unterstützt die Theorie, dass das Sekundärtrauma nicht größer sein kann. (13)
3-25% der Rückenmarksverletzungen wiederum passieren sekundär, meistens aufgrund von unzureichendem Management wie einer inadäquaten Immobilisation (14). Hauswald et al. berichtet so in einer Studie, in der er retrospektiv zwei Patientengruppen verglichen hat, wovon die eine während des Transportes immobilisiert war und die andere nicht, dass erstere sogar ein erhöhtes Risiko einer neurologischen Verletzung hatte (13). Diese Studie war eindrucksvoll, weil sie in zwei unterschiedlichen Ländern durchgeführt wurde, wovon eines (die immobilisierte Gruppe) ein gutes präklinisches System hatte und die andere keines (die nicht-immobilisierte Gruppe).

Was sollen wir nun mit diesen Infos machen?
Bei Patienten, die wach sind und kommunizieren können, nicht intoxikiert sind, keine Schmerzen angeben und keinen Muskelhartspann in der HWS haben, sensomotorisch unauffällig sind und keine signifikanten Begleitverletzungen haben sollen laut einer Guideline der American Association for Neurological Surgeons nicht immobilisert werden (15). HWS-Immobilisationen haben sehr wohl ihre Berechtigung und können die Bewegungsradii einschränken, besonders bei instabilen Verletzungen – wenn auch nicht signifikant (6). Besonders aber erinnern sie einerseits den Patienten selbst sich weniger zu bewegen und andererseits auch die Helfer – prä-, sowie innerklinisch – mit dem Patienten vorsichtig umzugehen, besonders falls der Patient bewusstlos ist (6). Außerdem bringt die HWS-Orthese alleine nichts, wenn man nicht die restliche Wirbelsäule und den Kopf selbst zusätzlich mitimmobilisiert, besonders bei instabilen HWS-Verletzungen (16). Nicht umsonst gehören die Trauma-Drillinge (HWS-Immobilisation, Schaufeltrage und Vakuummatratze) zusammen und sollten auch nicht ohne die jeweils anderen angewandt werden.

 

Wichtig ist es bei der Anwendung der Halskrausen zu bedenken, dass diese auch möglicherweise schaden können, besonders wenn man keinen Wert auf adäquate Handhabung dieser legt. Unter Berücksichtigung der genannten Fallstricke ist es aber ein berechtigtes Tool um weitere Verletzungsrisiken der HWS zu minimieren. Man sollte aber auch bedenken, dass die spinale „motion restriction“ niemals lebensrettende Sofortmaßnahmen beim Traumapatienten verzögern darf (17).
Wenn man dann noch über den Tellerrand blickt, gibt es durchaus auch andere Wege sich an das Thema der „motion restriction“ zu nähern:
Bei den Norwegischen Guidelines zu diesem Thema bleibt es dem Anwender überlassen welches Tool er verwenden möchte: manuelle In-line Stabilisierung, head-blocks oder Halskrause, jeweils nach Abwägung von Pro und Kontra. Es wird aber auch erwähnt, dass die Halskrause nicht standardmäßig angewendet werden soll, eben aus den zuvor genannten Gründen. (17)
Keine der genannten Methoden zeigt sich in der Literatur vorteilhafter als die anderen, jedoch existieren eben Daten bezüglich möglicher Nachteile der Halskrause (18).
Auch das Consensus Statement des Royal College of Surgeons of Edinburgh sagt, dass In-Line Stabilisierung eine gute Alternative zur Halskrause ist, die bei falscher Anwendung schaden kann (19). Natürlich ist das aber während eines präklinischen Transportes kaum suffizient durchzuführen.
Sowohl die norwegischen Guidelines, wie auch dieses Statement sagen klar, dass eine motion restriction bei penetrierenden Traumata ohne neurologisches Defizit nicht erforderlich ist (17,19).

Limitationen:
Es gibt keine prospektiven, randomisierten Daten bei Lebenden zu diesem Thema, nur retrospektive Analysen oder Kadarverstudien, welche Bewusstlose immerhin „simulieren“ können, im Endeffekt aber keine verlässlichen Prognosen zulassen. Mangels adäquater Literatur zu diesem Thema ist es dennoch so, dass Guidelines die HWS-Immobilisation empfehlen, weil es auf den ersten Blick logischer erscheint, dass es mehr schaden würde bei möglichen HWS-Verletzungen keine Halskrause anzulegen. Grob gesagt gibt es Literatur, die über mögliche Schäden berichtet und nur wenig, die einen echten Benefit bestätigen (15). Trotzdem wird es mit niedrigem Evidenzgrad empfohlen. Diese Tatsache sollte von Anwendern bedacht und kritisch hinterfragt werden.

 

Also seid kritisch, wenn ihr das nächste Mal eine Halskrause anlegt und seht es nicht als selbstverständlichen Vorteil für den Patienten an, denn wie wir gesehen haben ist es das nicht immer.

 

„Criticism may not be agreeable, but it is necessary. It fulfils the same function as pain in the human body. It calls attention to an unhealthy state of things.“
W. Churchill


Im Rahmen der Beitragserstellung haben wir Dr. Haris Begovic (Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, Notarzt und ehemaliger HEMS-London Doc) gebeten ein Kommentar zu diesem Thema beizusteuern und seine Erfahrungen mit uns zu teilen (wie immer wenn man ihn kennt, mit unterhaltsamen Anekdoten):

Servus und „bitešen“:

2011 bin ich als Notarzt in England zu einem Verkehrsunfall gerufen worden. Es hat geregnet (selten in England), nein es hat geschüttet. Die Unfallbeteiligten stehen neben ihren Autos und sind bis auf die Haut durchnässt. Die Polizei vor Ort ließ sie nicht in einem ihrer Autos im Trockenen sitzen. Warum frage ich mich?

2008 ist bei einem Verkehrsunfall die Fahrerin eines beteiligten PKW’s selbst aus dem Auto ausgestiegen, ist herumgegangen und nachdem es geregnet hat, hat ein höflicher Polizist sie in sein neues Dienstauto hineingesetzt. Der später hinzugekommene Paramedic hat entschlossen, eine wirbelsäulenschonende Bergung durchzuführen: Die Feuerwehrmänner zerschnitten das Polizeiauto in Stücke um die Patientin mit Stifneck, Headblocks und Spinalboard zu bergen. Ist dass eine Überreaktion des Paramedic?

Tatsache ist: „Jeder will sich mit verschiedenen Richtlinien absichern!”
Seitdem lässt kein Polizist in Grossbritanien (und auch die meisten Verkehrsteilnehmer) einen Unfallbeteiligten ins eigene Auto steigen!
Die Patientin wurde noch am selben Tag aus dem Krankenhaus entlassen.

2013, Isle of Man Tourist Trophy Motorradrennen: Ein Biker stürzt mit ca. 250 km/h. Am Unfallort sitzt er mit seiner Motorradbekleidung aus Leder, hält sein Kopf und lässt keinen von vielen Helfern seinen Helm abnehmen. Ich fragte ihn warum und er sagte
“Doc, I think my head is gonna fall off.” Er wurde ohne Stifneck, ohne Helmabnahme, ohne Analgosedierung, sitzend mit dem Hubschrauber ins Krankenhaus gebracht. Er hatte mehrere gebrochene Halswirbeln und wurde operativ versorgt.
Er sitzt wieder am Bike.

Es gibt andere unzählige Beispiele wo bei der HWS-Immobilisation über- oder untertrieben wird. Einige Länder haben festgelegte Richtlinien (NEXUS, Canadian C-Spine, etc…), jedoch muss klar sein, dass diese nur Hilfsmitteln sind und keine Richtlinie eine richtige klinische Untersuchung und Entscheidung ersetzen darf. Medizinisches Personal in der Präklinik muss situationsabhängig und individuell handeln um eine optimale Patientensicherheit und -versorgung zu gewährleisten.

Zu eurer Diskussion: UK benutzt NEXUS, Skandinavier legen noch Stifnecks an aber heuer wird noch eine neue Richtlinie kommen. HEMS Sydney legt Stifnecks,an London HEMS sowieso Stifneck, Headblocks und Schaufeltrage.

Artikel ist gut, keiner wird sich auf eine Richtlinie festlegen. Ewige Diskussion, manche Dinge haben es an sich.

Literatur:

1. National Association of Emergency Medical Technicians (U.S.). Pre-Hospital Trauma Life Support Committee., American College of Surgeons. Committee on Trauma. PHTLS : prehospital trauma life support. Elsevier Mosby; 2007. 594 p.
2. Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR. Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Ann Emerg Med. United States; 1998 Oct;32(4):461-9.
3. Hanson JA, Blackmore CC, Mann FA, Wilson AJ. Cervical Spine Injury. Am J Roentgenol. American Roentgen Ray Society; 2000 Mar;174(3):713-7.
4. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. United States; 2001 Oct;286(15):1841-8.
5. Hasler RM, Exadaktylos AK, Bouamra O, Benneker LM, Clancy M, Sieber R, et al. Epidemiology and predictors of cervical spine injury in adult major trauma patients : A multicenter cohort study. 2009;72(4):975-81.
6. Horodyski M, DiPaola C, Conrad B, Rechtine G. CERVICAL COLLARS ARE INSUFFICIENT FOR IMMOBILIZING AN UNSTABLE CERVICAL SPINE INJURY. JEM. Elsevier Inc.; 2011;41(5):513-9.
7. Latta L, Milne E, Richter D, Latta LL, Milne EL, Varkarakis GM, et al. The Stabilizing Effects of Different Orthoses in the Intact and Unstable Upper Cervical Spine : A Cadaver Study. 2001;(May).
8. Stanton D, Hardcastle T, Muhlbauer D, van Zyl D. Minerves et immobilisations: Recommandation tirée des meilleures pratiques sud-africaines. African J Emerg Med. African Federation for Emergency Medicine; 2017;7(1):4-8.
9. Davies G, Deakin C, Wilson A. The effect of a rigid collar on intracranial pressure. Injury. 1996;27(9):647-9.
10. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Risks associated with magnetic resonance imaging and cervical collar in comatose, blunt trauma patients with negative comprehensive cervical spine computed tomography and no apparent spinal deficit. Crit Care. BioMed Central; 2008;12(4):R89.
11. Lador R, Ben-Galim P, Hipp JA. Motion Within the Unstable Cervical Spine During Patient Maneuvering: The Neck Pivot-Shift Phenomenon. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2011 Jan;70(1):247-51.
12. Hauswald M, Braude D. Spinal immobilization in trauma patients : is it really necessary ? 2002;566-70.
13. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omal Z. Out-of-hospital Spinal Immobilization : Its Effect on Neurologic Injury. 1998;5(3):214-9.
14. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. J Neurotrauma. 2014;31(6):531-40.
15. Theodore N, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, et al. Prehospital Cervical Spinal Immobilization After Trauma. Neurosurgery. Oxford University Press; 2013 Mar 1;72(suppl_3):22-34.
16. Ahn H, Singh J, Nathens A, Macdonald RD, Travers A, Tallon J, et al. Pre-Hospital Care Management of a Potential Spinal Cord Injured Patient : A Systematic Review of the Literature and Evidence-Based Guidelines. 2011;1361(August):1341-61.
17. Kornhall DK, Jørgensen JJ, Brommeland T, Hyldmo PK, Asbjørnsen H. The Norwegian guidelines for the prehospital management of adult trauma patients with potential spinal injury. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine; 2017;1-11.
18. MacDonald RD. Articles That May Change Your Practice: Spinal Immobilization. Air Med J. Air Medical Journal Associates; 2017;36(4):162-4.
19. Connor D, Porter K, Bloch M, Greaves I. Pre-hospital Spinal Immobilisation : An Initial Consensus Statement. :1-7.

 

Faszienblöcke: Back to the Basics.

Die Grundmechanismen der Faszienblöcke scheinen noch nicht ganz geklärt zu sein: Durch einen Tweet von Dr. Amid Pawa, (Regional)-Anästhesist aus London, bin ich kürzlich auf eine Arbeit von ihm gestoßen, in der die Grundlagen (und vor allem Wissenslücken!)  interfaszialer Blöcke beschrieben worden sind.

Um was gehts?

Durch den Einsatz von Ultraschall in der Regionalanästhesie entwickelten sich in den letzten Jahren immer wieder neue Anwendungsmöglichkeiten und es scheint, als werden in regelmäßigen Abständen neue Blöcke „erfunden“. Ob TAP (Transverus Abdominis Plane Block), einer seiner Ableger (subcostaler TAP), PECS Block oder Quadratus Lumborum Block: Interfasziale Blöcke sind am Kommen und mit ihnen die Möglichkeit die Bauch- oder Thoraxwand sensibel zu blockieren.

Im Körper gibt es ja 3 Arten von Faszien: oberflächliche, tiefe und Muskelfaszien.

Die tiefen Faszien sind Ziel der Faszienblöcke und stellen einen potentiell vorhandenen Raum dar, in dem Nerven verlaufen und durch Lokalanästhetika (LA) blockiert werden können.

Allerdings warnen die Autoren vor übermäßigen, unreflektierten Enthusiasmus was diese Blöcke betrifft. Unklarheit besteht noch über die Art und Weise wie die Verteilung von LA von statten geht:

  • Welchen Einfluss die (Be)-atmung (positiver vs. negativer intrathorakaler Druck)
  • Wie wirkt sich Muskelrelaxierung aus?
  • Wie wirkt sich Narkosetiefe aus (wach vs. narkotisiert)?
  • Warum kommt es anscheinend zu einer oft variablen Verteilung von LA?
  • Welchen Einfluss hat die Patientenlagerung?

An der Verteilung von LA in diesen Faszien scheinen einerseits die Muskeln selbst beteiligt zu sein (durch Kontraktion) andererseits könnte es auch sein, dass Faszien ihre eigenen kontraktilen – und Nervenelemente besitzen (ziemlich faszinierend muss ich gestehen!). So wurden A- und C- Fasern, Vater-Pacini und Ruffini Körperchen in Fasziengewebe gefunden. Diese könnten den lokalen Blutfluss kontrollieren und am Wirkmechanismus beteiligt sein.

Ein weiterer möglicher Wirkmechanismus, auf den mich Stefan aufmerksam machte, könnte die systemische Resorption sein. Als Beispiel sei hier der Erector Spinae Plane (ESP) Block gennant- von vielen auch „failed paravertebral“ genannt.
Hintergrund: Ziel des paravertebralen Blocks ist es unterhalb des Ligamentum costotransversarium superius zu injizieren um einen sensorischen Block der Thoraxwand zu erlangen , beim ESP bleibt man aber absichtlich darüber und es schein trotzdem zu funktionieren.

Auch haben unterschiedliche Faszien eine unterschiedliche Anzahl an Unterschichten. Somit ist das biomechanische Verhalten einzelner Faszien noch nicht geklärt.

Klarerweise stellt die Epiduralanalgesie nach wie vor den Goldstandard für große Bauch- oder Thoraxoperationen dar.  Faszienblöcke allerdings, decken zwar nicht die viszerale Innervation ab, dennoch stellen sie ein Teil des multimodalen Ansatzes der Schmerztherapie dar und sparen somit Opioide ein. Allerdings benötigen wir noch tieferes Verständnis über die exakten Nadelpositionierungen und Faszienanatomie.

Es bleibt also spannend.

FOAMina-Link: Tap-Block.

Literatur: 
Elsharkawy H, Pawa A,Mariano ER. Interfascial Plane Blocks: Back to Basics. Regional Anesthesia and Pain Medicine: May 2018 – Volume 43 – Issue 4 – p 341–346