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Wachintubation: Guidelines der Difficult Airway Society.

Beim diesjährigen World Airway Management Meeting wurden vor kurzem erstmalig Leitlinien zur Wachintubation bei Erwachsenen präsentiert.

Die kompletten Leitlinien kannst du hier finden

Hier in Kurzform die wichtigsten Empfehlungen und Hintergründe.

  1. Indikationen/Kontraindikationen.
    Bei Hinweisen für einen schwierigen Atemweg muss die Wachintubation in Betracht gezogen werden.Die Vorhersage eines schwierigen Atemweges ist zwar unzuverlässig, dennoch sollte man natürlich bei jedem Patienten den Atemweg beurteilen und eine Anamnese hinsichtlich Intubationskomplikationen etc. erheben. Eine Auflistung typischer Hinweise gibt’s hier (Tabelle 1 und 2).

    Relative Kontraindikationen wären z.B. eine Allergie gegen Lokalanästhetika, Blutung oder unkooperative Patienten. Die einzig absolute Kontraindikation ist die Ablehnung durch den Patienten.

  2. Ergonomie, Ausstattung und Aufbau des Arbeitsplatzes.
    Hierzu bitte Abb. 1 der Originalpublikation ansehen.
  3. Human Factors.
    Eine Wachintubation kann Stress bedeuten. Nicht nur für den Patienten, sondern vor allem auch für den Durchführenden. Und wie wir wissen kann Stress mit einer suboptimalen Performance einhergehen, was das Risiko von Komplikationen, einschließlich des Scheiterns, erhöht.
    Entsprechende Vorausplanung, Teamwork, gute Kommunikation und adäquate Vorbereitung sowie gut ausgebildete, kompetente Assistenten sind unverzichtbar.
    Die Sicherheit des Patienten sollte nicht durch den Zeitdruck anderer Mitarbeiter beeinträchtigt werden.
    Wenn eine ATI außerhalb des OPs durchgeführt wird (z.B. auf der Intensivstation oder in der Notaufnahme), sollten die gleichen Standards gelten.

  4. Fiberoptik oder Videolaryngoskop.
    Die Wachintubation mittels Videolaryngoskopie (ATI:VL) hat eine vergleichbare Erfolgsrate und ein vergleichbares Sicherheitsprofil wie mittels Fiberoptik (ATI:FB) (je 98,3%). Die Wahl der Techniken richtet sich nach Patientenfaktoren, Kompetenz des Durchführenden und Verfügbarkeit des Equipments.
    Es wird empfohlen das VL zu verwenden, mit dem man am meisten Erfahrung hat.
  5. Tubuswahl.
    Die Verwendung eines Standard-PVC-Trachealtubus wird nicht empfohlen.
    Die sorgfältige Auswahl des Trachealtubus ist entscheidend für den Erfolg.
    Parker Flex-Tip™ und Tuben von Intubationslarynxmasken sind besser als Standard PVC-Tuben. Den Tubus mit dem kleinstmöglichen Durchmesser verwenden und auf die korrekte Positionierung (=nach posterior) des Schliffes achten.
  6. Kognitive Hilfestellung.
    wie eine Checkliste wird vor und während der Durchführung einer Wachintubation empfohlen.
    Die DAS-Checkliste gibt’s hier.
  7. Oxygenierung.
    Sauerstoff sollte vor und während der Durchführung verabreicht werden.
    Wenn verfügbar, sollte „high-flow nasal oxygen“ die Technik der Wahl sein.
  8. Topikalisierung.
    Falls die nasale Route geplant ist, Vasokonstriktoren verwenden (z.B. Phenylephrin).
    Lidocain ist das Medikament, das am meisten verwendet wird und ein günstiges Risikoprofil bzgl.  kardiovaskulärer und systemischer Toxizität besitzt.
    Dosis: max. 9mg/kg Lean Body Weight.
    Methoden der Topikalisierung (Vernebelung, MAD, Spray-as-you-go oder transtracheale Injektion) gibt es zu wenig Evidenz um eine einzige Methode zu bevorzugen.
    Blöcke sollten allerdings nur von Experten gemacht werden.
    Die Wirksamkeit der Topikalisierung sollte vor Beginn der Prozedur getestet werden, (z.B. mit einem Absaugkatheter).
  9. Sedierung.
    Ist prinzipiell nicht notwendig und sollte, wenn, dann nur mit Vorsicht angewendet werden. Empfohlen werden Remifentanil oder Dexmedotomidin. Midazolam ist ebenfalls eine Option, da es antagonisierbar ist. Eine Sedierung sollte aber keinesfalls dazu verwendet werden um unzureichende Topikalisierung zu kompensieren.In der Tabelle 3 der Originalpublikation gibt es eine Übersicht über Merkmale der Medikamente, die häufig während der ATI verwendet werden.
  10. Vor Narkoseeinleitung sind unbedingt diese zwei Punkte zu beachten:
  • Visualisierung des Tracheallumens mit ATI:FB oder des Trachealtubus durch die Stimmbänder mit ATI:VL zur Bestätigung der korrekten Platzierung
  • Kapnographiekurve zum Ausschluss einer ösophagealen IntubationBeim Entfernen des Bronchoskops ist darauf zu achten, dass es in Neutralstellung entfernt wird. Den Cuff kann man entweder vor, während oder nach Narkoseeinleitung blocken. Sollte man jedoch eine Cuffleck vermuten unbedingt davor überprüfen
  1. Technik: sTOP.
    Die Society ist sich bewusst, dass es viele verschiedene Wege gibt, sieht aber in der sTOP-Technik einen simplen, allgemein anwendbaren Zugang.
    sTOP steht für sedierung (bewusst klein geschrieben), Topikalisierung, Oxygenierung, Performance. Siehe dazu Abb. 2 der Leitlinie.
  2. Special Circumstences.
    werden in Tabelle 4 beschrieben.
  3. Management von Komplikationen.
    Komplikationen gibt es in bis zu 18% der Fälle, meist aufgrund mangelnder „sTOP“.
    Im Falle einer Komplikation sollte ihre Ursache ermittelt und angemessen behandelt werden. Wichtige Punkte:

    • sTOP sollte vor dem ersten Versuch optimiert werden
    • vor dem zweiten Versuch Hilfe holen
    • Einen 3. Versuch nur durchführen, wenn Bedingungen verbessert werden können
    • Jeder Versuch sollte eine Änderung der sTOP- Elemente mit sich bringen, um die Wahrscheinlichkeit eines Erfolgs zu erhöhen.
    • Die Verwendung eines anderen Geräts (z.B. FB zu VL oder umgekehrt) sollte bei der Gesamtzahl der Versuche berücksichtigt werden.
    • Jeder fehlgeschlagene Versuch kann das Zuversicht von Patient und Anwender beeinträchtigen.
    • Ein vierter und letzter Versuch (3+1) sollte nur vom Erfahrensten Anwender unternommen werden.
  1. Management der fehlgeschlagenen ATI
  • 100% O2 geben
  • Stoppen, Reversieren von Sedativa
  • STOP & THINK
  • Vorbereitung für eFONA (emergency Front Of Neck Access)
  • Weiterführendes Atemwegsmanagement nur wenn unbedingt notwendig
  • Mittel der Wahl wäre die Wach-Koniotomie bzw. -Tracheotomie
  1. Post-Intubationsmanagement
    Die Extubation ist ein ein ebenso heikler Moment wie die Intubation. Deswegen gibt es hierzu eigene Extubationsleitlinien der DAS die befolgt werden sollten. Vor der Extubation soll der Kehlkopf mittels FB oder VL inspiziert werden.
    Weiters muss man sich bewusst sein, dass Lidocain (dosisabhängig) bis zu 40 Minuten wirken kann, bis zur Rückkehr von laryngealen Reflexen kann es noch länger dauern.
    Deswegen sollten PatientInnen bis zu 2 Stunden später nüchtern bleiben.
  2. Training & Ausbildung
    Die erfolgreiche Durchführung einer ATI hat sich als unabhängig vom Dienstalter erwiesen, hängt aber mit der Erfahrung zusammen. Es gibt viele Möglichkeiten, die für das Training bezüglich der technischen Aspekte einer ATI verwendet werden können (Manikins, Simulatoren, Leichen und Patienten). Alle Anästhesisten sollten jede Gelegenheit nutzen, um Fähigkeiten rund um die ATI zu erwerben und zu erhalten- und alle Abteilungen sollten dies unterstützen.

    Awake tracheal intubation may be performed solely for the purposes of training provided appropriate consent is taken (Grade D).

These guidelines prioritise patient safety and provide recommendations for best clinical practice. It is hoped that they will lead to a paradigm shift in clinical practice and improve the care of patients with predicted difficult airway management in the UK and beyond.

 

Literatur:

Ahmad, I. , El‐Boghdadly, K. , Bhagrath, R. , Hodzovic, I. , McNarry, A. F., Mir, F. , O’Sullivan, E. P., Patel, A. , Stacey, M. and Vaughan, D. (2019), Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults. Anaesthesia. doi:10.1111/anae.14904

Videolaryngoskopie: Basics, Tipps und Tricks

Die Videolaryngoskopie ist in aller Munde und verschiedenste Modelle sind immer flächendeckender vorhanden.  Was gibt es wichtiges zu wissen und was sagen gängige Leitlinien und die Litaretur über die Videolaryngoskopie?

Prinzipiell unterscheidet man  3 Arten von Videolaryngoskopen anhand der Spatelform: (1)

  • mit einem macintosh-ähnlichem Spatel
  • mit einem stark gekrümmten (hyperangulierten) Spatel
  • mit einem Führungskanal für den ET-Tubus (klassischerweise das Airtraq Ⓡ)

So unterschiedlich diese Arten auch sind, so unterschiedlich sind natürlich auch die Meinungen und Empfehlungen darüber und jedes dieser Devices hat seine Eigenheiten bei der Atemwegssicherung. 

Aber fangen wir von vorne an. Hintergrund der Videolaryngoskopie (VL)  ist es das Auge des Betrachters von außen (=extraoral, wie bei der direkten Laryngoskopie) hin vor die Glottisebene zu verlagern.  Das bringt natürlich einige Vorteile mit sich (Cochrane Review, news-papers): 

  • die Sicht auf die Glottisebene ist verbessert
  • weniger fehlgeschlagene Intubationen
  • weniger Atemwegstrauma
  • weniger Heiserkeit
  • man benötigt eine geringere HWS-Reklination
  • die Assistenz kann mitschauen
  • steilere Lernkurve für DL (mit machintosh-ähnlichem Spatel)
  • könnte insgesamt leichter sein
  • weniger Fehlintubationen bei erwartet schwierigen Atemweg
  • erfahrene Anwender haben weniger fehlgeschlagene Intubationen

So weit so gut. Somit könnte man ja davon ausgehen, dass mit der VL alles ganz leicht von der Hand geht und immer erfolgreich verläuft.  

Allerdings gibt es laut dem o.g.  Cochrane Review keinen Unterschied bzgl.  der  Hypoxieraten, Mortalität oder des First Pass Success,  die natürlich interessante und vor allem immens wichtige Outcomeparameter darstellen. (2)

Steht bei der DL die fehlende Sicht oft ein Problem dar, ist es bei der VL die Passage des Tubus in die Trachea. Somit kommt es, va. bei den stark gekrümmten Spateln, zu einer Verlagerung des Problems.

Dadurch, dass alle 3 großen Gruppen unterschiedlich designt sind, haben sie auch unterschiedliche Probleme und man benötigt unterschiedliche Tipps & Tricks um diese zu lösen. Videolaryngoskop ist eben nicht gleich Videolaryngoskop.

 

Vergleich DL mit macintosh-ähnlichem VL: 

Für mich haben MAC-VL zumindest im innerklinischen Bereich nur Vorteile und ich verwende sie, sofern verfügbar, bei jeder RSI und zwar als

  • primär direktes Laryngoskop
  • und falls man dabei dann auf Probleme stößt, kann man noch immer den Bildschirm mitverwenden

Der Bildschirm hat nicht nur für den Intubateur Vorteile, sondern vor allem auch für die Assistenz. Man muss nicht mehr die Hand der Assistenz für ein BURP/ELM in Stellung bringen- der ganze Vorgang kann von allen Beteiligten mitverfolgt und somit effektiver ausgeführt werden. Auch das Absaugen wird erleichtert. Somit kombiniert man die Stärken der DL (gleiche Technik, direkte Sicht) mit denen der VL (Bildschirm falls nötig) und merzt die jeweils anderen aus. 

Dies wird ebenso in des S1 Leitlinien zum prähospitalen Atemwegsmanagement 2019 so beschrieben: 

„Empfehlung: Zur Optimierung der Einstellbarkeit der Stimmbandebene und des Intubationserfolges im ersten Versuch soll primär ein Videolaryngoskop mit Macintosh-ähnlichem Spatel zur endotrachealen Intubation eingesetzt werden.“

Die S1- Leitlinie Atemwegsmanagement 2015:

„Bei unerwartet schwieriger direkter Laryngoskopie kann mit diesem Spateltyp oftmals eine indirekte Visualisierung der Glottisebene erzielt werden“

 

Der hyperangulierte Spatel (HAL)

Mit einem sehr stark gekrümmten Spatel (z.B. D-Blade Ⓡ oder X-BladeⓇ) sieht die Sache ein wenig anders aus. Intubationen sind ja oft schwierig wenn der Kehlkopf sehr weit anterior liegt. Hier stellen die hyperangulierten Spatel sicher eine gute Lösungsmöglichkeit dar.


„Bei der indirekten Laryngoskopie stellt die Videolaryngoskopie heutzutage die wichtigste Technik für das Management des unerwartet schwierigen Atemwegs dar, da nach einem primär erfolglosen direkten Intubationsversuch hierdurch häufig eine korrekte Tubusplatzierung möglich ist“

-S1 Leitlinie Atemwegsmanagement 2015


Es kommt allerdings  zu einem Problemshift. Und zwar vom  Problem „Visualisierung“ zum Problem „Tubusplatzierung“. Dies ist ganz einfach durch diese Abbildung erklärt: hier öffnen

Man sieht zwar gut die bekannten Zielstrukturen, aber die Blickachse mit einem HAL Spatel stimmt mit nicht mit der Achse der Tubusplatzierung  überein. Wie Jürgen Knapp einmal geschrieben hat:

“Die beste Sicht bedeutet nicht immer die besten Intubationsbedingungen.“

HAL Spatel machen oft einen leichten Atemweg schwieriger und einen schwierigen Atemweg leichter.

Deswegen ein paar Tipps und Tricks zur Intubation bei stark gekrümmten Spateln: (S1 Atemweg und hier gefunden, )

  • immer einen der Spatelform angepassten Führungsstab verwenden
  • den Winkel beachten. Abbildung öffnen  
  • Mittiges Einführen des Spatels
  • absichtlich einen CL-Grad 2 anstreben (nicht 1)
    dies bewirkt eine Angleichung der Blick- und Intubationsachse zur Trachea und man stößt dabei seltener an den ersten, ventralen Trachealspangen an, was eine weitere Passage schwierig macht (“Kovacs Sign“, siehe Abbildung). 
  • den Tubusschliff ausnutzen.
    Der Schliff nach oben erleichtert das Einführen in die Trachea (siehe Abbildung)
  • genügend Abstand zwischen Kamera und Glottisebene lassen.
    Erleichtert das Manövrieren des Führungsstabes
  • HAL nur in Ausnahmefällen als primäres Atemwegstool verwenden
  • HAL muss geübt werden
  • Weitere Empfehlungen gibt’s hier: news-papers

Hierzu wieder die prähospitale S1-Leitlinien 2019: 

„Empfehlung: Um bei stark gekrümmten Videolaryngoskopspateln ohne Führungskanal den Tubus sicher zu platzieren, sollen Führungsstäbe verwendet werden, deren Krümmung an die Hyperangulation des Spatels angepasst wurde.“

„Empfehlung: Hyperangulierte Spatel können zusätzlich durch den geübten Anwender in besonders schwierigen Situationen verwendet werden.“

Man sieht also, dass sich die Intubationstechnik mit einem HAL Spatel schon ein wenig von macintosh-ähnlichen Spateln unterscheiden und Übung bedürfen.

 

Ausbildung & Videolaryngoskop:

Ich kann mich noch an meine ersten Intubationen erinnern. Oft lief es gut und hier und da war es schwierig. Das Problem war dann, dass der Anästhesist mir das Laryngoskop aus der Hand genommen und selbst intubiert hat. Natürlich irgendwie verständlich, aber mit der Videolaryngoskopie und dem Bildschirm ergeben sich neue Möglilchkeiten:  

  • Das Erklären der Atemwegsanatomie kann live bzw. im Nachhinein stattfinden (Videoaufnahmefunktion verwenden)
  • Beide können am Bildschirm mitschauen. Der Lehrende sieht woran es hakt und kann bessere Tipps geben
  • Für das Lernen der DL den Bildschirm einfach wegdrehen und der Lehrende schaut alleine via Bildschirm zu

Es hat sich gezeigt, dass im Vergleich zum Training mit einem direkten Laryngoskop das videogestützte Teaching  die Lernkurve der direkten Laryngoskopie und Intubation für die Lernenden verkürzen, die Intubationserfolgsrate verbessern und die Rate der Ösophagusintubation senken kann. (4, 3) 

Also beim nächsten Intubationsneuling: VL hernehmen!

 

Was sagen gängige Leitlinien über die Videolaryngoskopie?

 

DAS guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults 2015

 “All anaesthetists should be skilled in the use of a Videolaryngoscope. Videolaryngoscopes offer an improved view compared with conventional direct laryngoscopy and are now the first choice or default device for some anaesthetists.“

S1-Leitlinie Atemwegsmanagement 2015

„Bei der indirekten Laryngoskopie stellt die Videolaryngoskopie heutzutage die wichtigste Technik für das Management des unerwartet schwierigen Atemwegs dar, da nach einem primär erfolglosen direkten Intubationsversuch hierdurch häufig eine korrekte Tubusplatzierung möglich ist“

DAS Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults 2017

“A videolaryngoscope should be available and considered as an option for all intubations of critically ill patients. Those involved in critical care intubation should be appropriately trained in use of the videolaryngoscope(s) they may be called upon to use. If difficult laryngoscopy is predicted in a critically ill patient (MACOCHA score !3) videolaryngoscopy should be actively considered from the outset. If during direct laryngoscopy there is a poor view of the larynx, subsequent attempts at laryngoscopy should be performed with a videolaryngoscope”.

 

Wie siehts in der Präklinik aus?

Die Aussage der S1 Leitlinie prähospitales Atemwesgmanagement ist klar. Eine interessante Studie auf die ich getsoßen bis,  stammt passenderweise aus dem deutschen Notatrzsystem und unterstützt die o.g. Aussagen (5) Hier wurden 3 Videolaryngoskope miteinander verglichen: 2 mit herkömmlichen Macintosh-Spateln und die Möglichkeit auf einen stark Gekrümmten zu wechseln und eines mit einem Führungskanal. Präklinisch scheint es ähnlich zu sein wie  innerklinisch: Der Gesamtintubationserfolg ist mit um die 97% bei machintosh-ähnlichen bzw. hyperangulierten sehr hoch, wohingegen VL mit einem Führungskanal nur um die 60% erfolgreich waren. Intubationsprobleme waren erwartungsgemäß Sekretionen, technische Störungen und Schwierigkeiten in der Tubusplatzierung (bei HAL Spateln). Erwähnt wurde, dass HAL Spateln nur selten gebraucht wurden und bei normaler Anatomie auch nicht notwendig sind und es natürlich Übung braucht bis man die Technik gut beherrscht. Dem kann ich nur zustimmen. Ein Aspekt, den man sich auch in der Präklinik überlegen kann ist, dass man, wie auf manchen neurochirurgischen Abteilungen, aufgrund der geringeren Reklination den HAL Spatel bei HWS Traumata verwendet.

Fazit

Innerklinisch und nun auch präklinisch sind VL ja bereits in diversen Algorithmen und Leitlinien integriert. Wahrscheinlich ist es nur eine Frage der Zeit bis Videolaryngoskope flächendeckend auch außerklinisch vorhanden sind. Dies wurde u.a. schon von der Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte  gefordert und auch in der Steiermark gibt es VL bereits auf jedem NEF. Natürlich muss man den speziellen Umständen der präklinischen Umgebung Rechnung tragen (Kälte, Hitze, direkte Sonneneinstrahlung etc.) aber man sieht ja, dass diese Devices auch dort funktionieren.  

Die Frage lautet generell, ob man in 5-10 Jahren überhaupt noch mit einem herkömmlichen Laryngoskop intubiert-also warum sich nicht gleich auf ein Tool „einschießen“ und dieses so gut wie möglich beherrschen und den Wandel schon jetzt vollziehen?

Ziemlich passend finde ich hierzu auch diesen Vergleich, den ich vor ein paar Wochen einmal gelesen habe: Warum ein Analoghandy verwenden wenn es auch ein Smartphone gibt? 

 

Interessante Links: 

EMcrit

ACEP

News Papers

Literatur:

  1. S1 Leitlinie:Atemwegsmanagement 2015 der DGAI
  2. S. R. Lewis, A. R. Butler, J. Parker, T. M. Cook, O. J. Schofield-Robinson, A. F. Smith, Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal intubation: a Cochrane Systematic Review, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 119, Issue 3, September 2017, Pages 369–383)
  3. S1 Leitlinie prähospitales Atemwegsmanagement 2019 der DGAI

  4. Xue FS, Li HX, Liu YY, Yang GZ. Current evidence for the use of C-MAC videolaryngoscope in adult airway management: a review of the literature. Ther Clin Risk Manag. 2017;13:831–41
  5. Cavus, E et al. Videolaryngoscopy for Physician-Based, Prehospital Emergency Intubation: A Prospective, Randomized, Multicenter Comparison of Different Blade Types Using A.P. Advance, C-MAC System, and KingVision. Anesthesia & Analgesia: May 2018 – Volume 126 – Issue 5 – p 1565-1574

 

Titelbild:

www.jacobwhittaker.co.uk

 

See one, do one, teach one – state of the art Skillsteaching?

„See one, do one, teach one“
– (William Stewart Halsted im Jahre 1890)

Wohl eine der prominentesten Aussagen wenn es um Ausbildung bzw. Erlernen von psychomotorischen Fertigkeiten in der Medizin geht. Aber was steht dahinter? Ist S1D1T1 pädagogisch sinnvoll bzw. überhaupt ausgereift? Kurze Antwort: Es gibt Besseres. Weiterlesen

Patient blood management

Laut WHO ist patient blood management (PBM) ein „patient-focused, evidence based and systematic approach for optimising the management of patients and transfusion of blood products to ensure high quality and effective patient care“.

Aber was heißt das eigentlich und inwiefern betrifft es uns in unserer täglichen Routine?

Die Studienlage ist klar; Anämie, großer Blutverlust und Bluttransfusionen sind drei unabhängige Risikofaktoren für ein schlechteres Outcome.
PBM ist ein Überbegriff für den Versuch diese Faktoren zu minimieren.

Erreicht werden soll das Ganze mit einem trimodalen Zugang:

  • Anämie früh (präoperativ) erkennen und behandeln
  • Minimierung von Blutverlust bzw Transfusionen
  • Verbesserung der individuellen Anämietoleranz

 

pbm1

(3)

2017 wurde eine Studie über ein mehrjähriges PBM Programms in Westaustralien, des bisher größten, publiziert.
Die Studie schloss 605.046 PatientInnen ein, die in vier großen Krankenhäusern mit Maximalversorgung stationär aufgenommen wurden.
Abgesehen von einer beeindruckenden Kostenreduktion konnte die Studie folgende Ergebnisse vorweisen:

  • Krankenhaussterblichkeit -28%
  • Durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer -15%
  • Der durchschnittliche Hb Wert vor einer Transfusion sank von 7,9g/dl auf 7,3g/dl
  • Transfusion von nur einer EK stieg von 33% auf 64%
  • Der Einsatz von Blutprodukten (EK, FFP, TK) ging um 41% zurück

Beeindruckende Zahlen, vor allem wenn man bedenkt, dass die Australier (auch laut eigener Angaben) schon vor der Studie recht restriktiv unterwegs waren (durchschnittlicher Hb vor Transfusion bei 7,9g/dl).

Schauen wir uns die drei Säulen des PBM einmal im Detail an.

Anämie:

Die WHO definiert eine Anämie beim Mann mit einem Hb<13 g/dl und bei der Frau mit einem Hb <12 g/dl.
Laut der europäischen Kommission haben 20-40% aller PatientInnen vor einer großen, nicht kardiochirurgischen Operation, eine unkorrigierte Anämie. Dies führt zu unnötigen Transfusionen und einem erhöhten Risiko für die PatientInnen.
Um eine mögliche Anämie frühzeitig erkennen und behandeln zu können, empfehlen die meisten Leitlinien eine Blutbildbestimmung spätestens 4-6 Wochen vor der geplanten OP.
Wie die Abklärung/Behandlung einer präoperativ erkannten Anämie ausschauen könnte, zeigt der Algorithmus aus dem Qualitätsstandard PBM des österreichischen Gesundheitsministeriums.

pbm2

(1)

Eisensubstitution:

Aus den immer zahlreicher werdenden Studien zur prä-operativen Eisensubstitution eine praktikable Handlungsempfehlung heraus zu filtern, ist gar nicht so einfach.
Gut fasst die bestehende Evidenz das International consensus statement on the peri‐operative management of anaemia and iron deficiency zusammen.

Hier die, meiner Meinung nach, wichtigsten Punkte:

  • Die orale Eisensubstitution sollte vor allem bei PatientInnen mit Eisendefizit und einer Dauer >6 Wochen bis zum OP-Termin in Betracht gezogen werden.
    Täglich 40-60mg oder an alterierenden Tagen 80-100 mg p.o.
  • Es liegen genügend Daten vor, dass eine iv Eisengabe sicher und effizient ist
  • Iv Eisen sollte als first-line Therapie bei PatientInnen verwendet werden die eine OP in <6 Wochen geplant haben und/oder orales Eisen nicht vertragen.
  • Vereinfachte Formel für die Errechnung des totalen Eisendefizites (mg) =
    200mg pro 1g/dl Hb Defizit +500mg für die Eisenspeicher
  • In der Praxis werden hier 1000-15000 mg mittels einer Kurzinfusion in unter 1h oder aufgeteilt in zwei Sitzung empfohlen.
    Damit sollte ein Hb Anstieg bei 75% der PatientInnen nach 10-14 erreicht werden (Maximum nach 3 Wochen)

Blutung/Transfusionen  minimieren:

Neben der Identifikation von Blutungsrisiken und allgemeinen chirurgischen Maßnahmen zur Minimierung des Blutverlustes (sorgfältige Blutstillung, schonende Operationsverfahren, etc), spielen hier gerade für AnästhesistInnen das Gerinnungsmanagement und die richtige Indikationsstellung für Transfusionen eine große Rolle.
Zur Indikationsstellung für Transfusionen sei an dieser Stelle gesagt, dass es sich hierbei um stabile PatientInnen handelt. PatientInnen mit Massivblutung und/oder Knochenmarksinsuffizienz sind ausgenommen.

„In the setting of critical bleeding and bone marrow failure, blood transfusion is potentially life-saving. However, accumulating evidence shows that in the majority of clinical settings with most patients being haemodynamically stable, transfusion is another independent risk factor for adverse outcomes. „ (2)

So konnten einige große, prospektive Studien zeigen, dass sich eine restriktive Transfusionsstrategie positiv auf das Outcome auswirkt. Welcher Hb Wert dann als individueller Trigger fungiert hängt jedoch stark von der Konstitution und den Reserven des/der jeweiligen PatientInn ab.
Bei stabilen PatientInnen ohne aktive Blutung und ohne wesentlichen Vorerkrankungen wird meist ein Hb Wert von 6g/dl bis 8g/dl als Transfusionstrigger empfohlen.
Bei PatientInnen mit Begleiterkrankungen, Hypoxiezeichen, Sepsis, Organischämie und nicht gestoppter Blutung muss die Entscheidung für eine Transfusion aber natürlich immer individuell getroffen werden.

Verbesserung der individuellen Anämietoleranz:

Unter diesem Punkt verstehen die verschiedenen Leitlinien unter anderem:

  • Beurteilung der physiologischen Reserven der/des Patientin/Patienten
  • Berechnung des tolerablen Blutverlustes
  • Aufrechterhaltung von Normovolämie
  • Anästhesiologisch-intensivmedizinische Maßnahmen zur Steigerung der
    Anämitoleranz (Steigerung der HZV, Optimierung der Beatmung, Senkung des Sauerstoffverbrauchs, etc)

Zusammenfassend lässt sich sagen:

  • Anämie und Blutprodukttransfusionen sind unabhängige Risikofaktoren für unsere PatientInnen
  • Anämie möglichst früh erkennen und behandeln senkt Mortalität und Kosten
  • Eisensubstitution ist in der Praxis wohl meist iv sinnvoller (1000-1500mg), sollte aber trotzdem möglichst früh passieren
  • Die kritische Indikationsstellung für eine Transfusion bei stabilen PatientInnen und die Ausschöpfung der individuellen Anämietoleranz senkt die Mortalität

 

Quellen und weiter führende Literatur:

  1. QualitätsstandardPBM
    https://www.sozialministerium.at/cms/site/attachments/8/9/8/CH3970/CMS1494406450174/qs_patient_blood_managment.pdf
  1. Building national programmes of Patient Blood Management (PBM) in the EU
    https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/blood_tissues_organs/docs/2017_eupbm_authorities_en.pdf
  1. Improved outcomes and reduced costs associated with a health‐system–wide patient blood management program: a retrospective observational study in four major adult tertiary‐care hospitals
    https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.14006/full)
  1. Red blood cell transfusion policy: a critical literature review
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5490725/
  1. International consensus statement on the peri‐operative management of anaemia and iron deficiency
    https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.13773

 

abdominelles Aortenaneurysma – Part I

Wir haben mal etwas Neues versucht. Es gibt so viele hervorragende und inspirierende Anästhesisten in Graz- FOA Dr. Rüdiger Musil ist einer davon.
Und er war so nett und hat sich bereit erklärt sein Wissen mit uns zu teilen und auf Video aufzunehmen. Herausgekommen ist ein zweiteiliges Video rund um die anästhesiologischen Aspekte des abdominellen Aortenaneurysmas.

Das Video gibts hier. Shownotes (Stichwortartige Zusammenfassung) darunter.

 

Shownotes.

 

OA Rüdiger Musil, bereichsleitetender Anästhesist (Gefäßchir.) am Uniklinikum Graz, Klin. Abt. für Herz-, Thorax-, Gefäßchir. Anästhesiologie und Intensivmedizin.

 

OP-Indikationen:

abhängig von Durchmesser, Größenzunahme, Symptomatik.

OP Techniken: offen mit Tubing oder Bifurkationsprothese, oder endoskopisch mit Stents als Möglichkeit, wobei primär offen da Endoleaks postoperativ möglich (2. Eingriff notwendig).

Zahlen der Morbidität und Mortalität ähnlich

Narkose, Art, Installationen

Balancierte Anästhesie, (TIVA), (thorakale PDA, Th 6-8)

PDA: kontrovers, Vor- und Nachteile halten sich die Waage. (weniger Darmatonien, weniger Freisetzung von Entzündungsfaktoren (und Schmerzen) vs. verstärkter hämodynamischer Instabilität (v.a. beim Declamping), Heparinisierung.

Monitoring

  • 5 Kanal EKG (Linksherz Funktion)
  • IBD
  • ZVD
  • Pulsoxymetrie
  • TOF
  • Ggf TEE, PAK
  • regelmäßige Blutgasanalyse

Zugänge

  • 2 große PVK
  • Arterie vor Einleitung in Lokalanästhesie (bessere Kontrolle der Hämodynamik)
  • ZVK (3 Lumen oder HF bei NINS)
  • Harnkatheter+ Temperaturmessung,
  • Magensonde nasal
  • Tubus

Sonstiges:

Wärmemanagement, Level1, warme Infusionen, Cell saver, EK bereitstellen, AB-Prophylaxe.

OP Ablauf.

Narkoseeinleitung und -führung:

Balancierte Anästhesie,  Präoxygenierung, Fentanyl, Propofol, Rocuronium oder Cis-Atracurium, Sevofluran, Remifentanil

 

2 Kritische Phasen: Clamping & Declamping

 

Clamping:

Proximal: Massive Volumenverschiebung, massive Nachlaststeigerung, Hypertonie.
Linksherzbelastung, (kardiale Dekompensation), Abnahme des HMV, SV und venösen Rückstroms.

Deswegen vor Klemmung:

  • Nitro: zur Vasodilatation (RR auf ca. 70-80 mmHg)
    nach Klemmung Nachlaststeigerung vermindert
  • Mannit: zur Nierenprophylaxe (umstritten),  (verbesserte Diurese, Albuminausscheidung vermindert, evtl. verminderte glomeruläre und tubuläre Schädigung)
  • Heparin: Thromboseprophylaxe

Bis zur Klemmphase restriktive Volumengabe.

Aortenklemmung:
nach Aortenklemmung – TV bzw. AMV reduzieren – ETCO2 – Kontrolle
MAP ausreichend hoch halten (sonst Laktatanstieg) ->ETCO 2 beachten

 

3 Möglichkeiten bei Klemmung:

  • RR normal, ZVD normal
  • RR bleibt hypoton im Bereich der Werte vor Klemmung, ZVD normal (Pat kann gerade noch genug Blut auswerfen, kommt mi Nachlast gerade noch zurecht, allerdings selbst nicht in der Lage die Hämodynamik zu verbessern –> Inotropie)
  • Dekompensation, massiver ZVD Anstieg, RR fällt. Rasche Inotropie und Nitrogabe

 

Distal: Hypoperfusion/Ischämie

  • Azidose, Anfall von anaeroben Stoffwechselprodukten
  • reflexartige Vasokonstriktion der Nierengefäße, Anstieg des renovaskaskulären Widerstandes.
  • Darmischämie, selten Rückenmarksschädigungen

 

Deswegen:kurze Klemmzeiten, Ausreichender Perfusionsdruck durch Volumengabe, Inotropika

Declamping = 2. Kritische Phase

Massive Volumenverschiebungen distal, relativer Volumenmangel, massive Hypotonie , Vorlast- und Nachlastabfall, zentrales Hypovolämiesyndrom,

 

Durch Azidose, Hypoxie und Stoffwechselprodukte:

  • Vasodilatation (bis zur Plegie im Extremfall)
  • metabolische und respiratorischeAzidose, (massiv Anstieg des pCO2 und Laktat), pH-Abfall,
  • negative Inotropie und Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstandes, Links (und rechts) -Herzinsuffizienz möglich

 

Deswegen vor Declamping:

  • ausgeglichene Volumensituation, Normotonie, ZVD um 3-6 mmHg anheben (Kristalloide, evtl. Kolloide, bei Blutung EK)
  • Anheben AMV: etCO2 auf ca. 25 mmHg
  • Positive Inotropie, Noradrenalin

 

Beim Öffnen: 500 ml Kolloidale über Level1

Bei massivem RR-Abfall erneutes Clamping -> Kommunikation mit Operateur (fraktioniertes Öffnen der Klemmen)

Natriumbicarbonat selten nötig

Linksherzbelastung beim Eröffnen: Vasopressin (macht Vasokonstriktion aber erhöht pv- Widerstand nicht)

Schweregrad der Ischämie und Hypotonie abhängig von der Dauer der Klemmzeit, Volumenstatus und Höhe der Klemmung.

evtl. Schrittweises, langsames Öffnen der Klemme

Zur postoperativen Schmerztherapie: Metamizol, Piritarmid, falls der Patient hämodynamisch stabil ist: Extubation und Transport auf ICU.

 

 

Titelbild:

http://fcpaprofessor.com/fcpa-pipeline-bulging/
abgerufen am 14.11. 2018

 

 

 

Der diastolische Blutdruck in der CPR

Eine erneute Diskussion zum Thema Reanimation ist spätestens mit der PARAMEDIC2-Studie (1)wieder entflammt. Doch während diese Frage wohl eher philosophisch zu beantworten ist, wollen wir mit diesem Artikel einen näheren Blick auf ein bestimmtes Detail der Reanimation werfen.

 

“Performing CPR without measuring the effects is like flying an airplane without an altimeter” – Dr. Max Harry Weil at the Fourth Wolf Creek Conference, April 1996

 

Sowohl die ERC Guidelines 2015 (2)als auch ein Statement der AHA (3)empfehlen, dass der diastolischen Blutdruckwert während der CPR über 25 mmHg zu halten ist.

Zunächst muss man dabei erwähnen, dass dieses Ziel natürlich nur überwacht werden kann, wenn man unter Reanimation einen arteriellen Zugang legt, was grundsätzlich empfohlen wird (2,3).

Doch warum genau der diastolische Blutdruck?

Schauen wir uns diesen Blutdruckwert noch einmal richtig an: Also die Diastole an sich entspricht der Füllungs- und Entspannungsphase des Herzens. Im rechten und linken Herzen herrschen jedoch unterschiedliche Druckverhältnisse, das Myokard ist ja auch unterschiedlich dick. Während das rechtsventrikuläre Myokard nun kontinuierlich mit Blut versorgt wird und am ehesten noch dem Verlauf des Aortendrucks folgt, wird das linksventrikuläre nur in der Ventrikeldiastole richtig durchblutet. Während der Systole kommt es sogar zu einem kleinen Blutrückfluss in die Aorta. Somit ist die Diastole also besonders für die Versorgung dieses Areals essentiell. (4)

Sutton et al. hat aufgrund der Empfehlung der AHA einen Tierversuch mit Schweinen gemacht, welche einerseits sowohl einen hypoxischen als auch andererseits einen normoxämischen Herzkreislaufstillstand erlebten und bei den überlebenden Tieren nachgeschaut, ob das endtidale CO2oder der diastolische Blutdruckwert (DBP; diastolic blood pressure) eine bessere Aussage zum Überleben machen konnten. Und tatsächlich war der durchschnittliche diastolische Blutdruckwert besser als das ETCO2um die überlebenden Tiere vorherzusagen. Optimale ROSC (return of spontaneous circulation) Werte waren diesbezüglich DPB≧26 mmHg.(5)

Diese Studie wurde 2016 quasi wiederholt und zeigte dasselbe Ergebnis, nämlich, dass die diastolischen Blutdruckwerte im Vergleich zum EtCO2eine bessere Vorhersage zum ROSC geben konnten (siehe Abbildung 1)(6).

 

Abbildung 1: Morgan et al. (6)

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Leider gibt es noch keine prospektiven Studien dazu bei Erwachsenen oder alten Menschen. Kinder hingegen wurden untersucht und in einer Studie von Berg et al. zeigte ein DPB von über 25 mmHg – wie in den Guidelines empfohlen – tatsächlich bei diesem Patientengut ein verbessertes Überleben und ein besseres neurologisches Outcome. (7)

Dass das linksventrikuläre Herz im speziellen während der Diastole besser versorgt wird ist nun klar. Das könnte die höheren ROSC-Zahlen erklären, da der koronare Perfusionsdruck (coronary perfusion pressure(CPP)) damit ansteigt. Dieser wiederum ist mit einem Cutoff von 15 mmHg überhaupt die Voraussetzung für einen ROSC, wie einige Studien zeigen (8–11).

Koronarer Perfusionsdruck = arterieller diastolischer Druck – rechtsatrialer diastolischer Druck

Ohne einen zentralvenösen Katheter, womit man den CPP in Kombination mit einem arteriellen Zugang messen könnte, wird daher ein arterieller diastolischer Blutdruck von mindestens 25 mmHg empfohlen, damit das gewährleistet werden kann.

Die Empfehlung die Kapnographie als Parameter dafür zu verwenden fußt also nicht auf ihrer Überlegenheit – wie wir bereits gesehen haben – sondern darauf, dass sie besser als kein Monitoring ist und die Kapnographie beim Advanced Life Support (ALS) immer verwendet wird. (8)

Warum nun das bessere neurologische Outcome? Dazu müssen wir uns kurz noch einmal den zerebralen Perfusionsdruck (CPP; cerebral perfusion pressure) durchdenken – wieder einmal ein CPP – einerseits zum Verwirren, andererseits um sich besser zu merken, dass das wichtig ist ;).

 

CPP=MAP-ICP

MAP… mean arterial pressure (Mittlerer arterieller Druck)
ICP… intracranial pressure (intrakranieller Druck)

Der MAP wiederum setzt sich ja aus dem systolischen und dem diastolischen Blutdruck zusammen, was bedeutet, dass beide Blutdruckwerte den CPP mitbestimmen. Grob gesagt sollte der CPP nicht unter 50 abfallen um Ischämie zu vermeiden, was bei Patienten, bei denen der ICP normal hoch (0-10 mmHg) ist, auf einen MAP von mindestens 50-60 mmHg rückschließen lässt. (12)Dies wiederum wäre zum Beispiel bei einem Blutdruck von 90/50 mmHg der Fall. Der diastolische Blutdruck spielt dabei insofern eine wichtige Rolle, weil er quasi der Druck ist, der immer da ist, während die Systolen ja nur kurze Peaks darstellen. Wenn der koronare Perfusionsdruck über 20 mmHg gehalten wird, dann steigt auch der zerebrale Perfusionsdruck an und es wird dadurch ein besseres neurologisches Outcome erreicht (siehe Abbildung 2). Am besten wird das durch hämodynamisch-gezielte Reanimation erzielt. (13)

 

Abbildung 2: Friess et al. (13)

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Damit die prognostische und therapeutische Wichtigkeit des Erreichens eines bestimmten diastolischen Wertes während der Reanimation dargestellt wird, hat Sanders et al. bei Hunden experimentell einen DBP von über 30 mmHg mittels Adrenalin und Flüssigkeit aufzubauen versucht. Bei den überlebenden Hunden wurde einerseits weniger Adrenalin titriert und andererseits leicht das DBP-Ziel erreicht und gehalten, was bei den nicht-überlebenden Hunden nicht der Fall war. (14)

Wie können wir den diastolischen Blutdruck während der CPR anheben?

Einerseits steigt er durch die Katecholamine an, so wurde es auch in vielen Studien gemacht. Ein weiterer Punkt ist Volumen – mehr zentralvenöser Druck durch erhöhtes Volumen erhöht auch den DBP. (15)
Je nach Volumenstatus des Patienten kann mit diesen zwei Stellschrauben also der DBP während der CPR angehoben werden.
Wichtig ist es auch darauf zu achten, dass hochqualitative Thoraxkompressionen durchgeführt werden und besonders auch Entlastung stattfindet, da sich das Herz sonst potentiell schlechter füllen kann.

 

Also zusammenfassend können folgende Take-home points genannt werden:

  • Laut ERC und AHA soll bei der Reanimation ein diastolischer Blutdruck über 25 mmHg angestrebt werden.
  • Während der CPR eine arterielle Leitung legen versuchen!
  • Mehrere Studien bestätigen, dass die Vorhersagekraft für einen ROSC mit dem DBP besser ist als mit dem ETCO2.
  • Sowohl die ROSC-Zahlen, als auch das neurologische Outcome verbessern sich, wenn der DBP über 25 mmHg ist, da der koronare und der zerebrale Perfusionsdruck angehoben werden.
  • Mittels Katecholaminen und Volumen kann der DBP angehoben werden.

 

Wie wir sehen steckt in dem kleinen Detail des diastolischen Blutdrucks während der Reanimation mehr als erwartet. Es ist ein weiteres Puzzleteil eines großen Bildes und kann zusammen mit anderen Maßnahmen die Reanimationsqualität offensichtlich verbessern. Also vielleicht ist PARAMEDIC2 „gefloppt“, weil nur ein Detail des großen Ganzen betrachtet wurde, was offensichtlich mit dem DBP eher erreicht werden kann. Bedenkt das also bei der nächsten Reanimation und stellt sicher, dass hochqualitative Kompressionen gewährleistet werden um einen gewissen Blutdruck aufzubauen, da das auch wirklich was bringt!

 

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FOAM-Link zu diesem Thema:
EMcrit Podcast (physiology guided cardiac arrest management)

 

  1. Perkins G, Ji C, Deakin C, Quinn T, et al. A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2018;1–11.
  2. Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 2015;95:100–47.
  3. Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME, Christenson J, De Caen AR, Bhanji F, et al. Cardiopulmonary resuscitation quality: Improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital: A consensus statement from the American heart association. Circulation. 2013;128(4):417–35.
  4. Schmidt RF, Lang F, Heckmann M. Physiologie des Menschen. Schmidt RF, Lang F, Heckmann M, editors. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2007.
  5. Sutton R, Bratinov G, Maltese M, Naim M, Weiland T, Friess S, et al. Diastolic blood pressure predicts survival better than endtidal carbon dioxide during CPR. Crit Care Med. 2013 Dec;41(12):A5–6.
  6. Morgan RW, French B, Kilbaugh TJ, Naim MY, Wolfe H, Bratinov G, et al. A quantitative comparison of physiologic indicators of cardiopulmonary resuscitation quality: Diastolic blood pressure versus end-tidal carbon dioxide. Resuscitation. 2016 Jul;104(2):6–11.
  7. Berg RA, Sutton RM, Reeder RW, Berger JT, Newth CJ, Carcillo JA, et al. Association Between Diastolic Blood Pressure During Pediatric In-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation and Survival. Circulation. 2017;CIRCULATIONAHA.117.032270.
  8. Sutton RM, Friess SH, Maltese MR, Naim MY, Bratinov G, Weiland TR, et al. Hemodynamic-directed cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. Resuscitation. European Resuscitation Council, American Heart Association, Inc., and International Liaison Committee on Resuscitation.~Published by Elsevier Ireland Ltd; 2014;85(8):983–6.
  9. Paradis NA. Coronary Perfusion Pressure and the Return of Spontaneous Circulation in Human Cardiopulmonary Resuscitation. Jama. 1990;263(8):1106.
  10. Reynolds JC. Circulation after Prolonged Cardiac Arrest. 2011;14(November 2008):78–84.
  11. Friess SH, Sutton RM, Bhalala U, Maltese MR, Naim MY, Bratinov G, et al. Hemodynamic Directed Cardiopulmonary Resuscitation Improves Short-Term Survival From Ventricular Fibrillation Cardiac Arrest*. Crit Care Med. 2013 Dec;41(12):2698–704.
  12. National Association of Emergency Medical Technicians (U.S.). Pre-Hospital Trauma Life Support Committee., American College of Surgeons. Committee on Trauma. PHTLS : prehospital trauma life support. Elsevier Mosby; 2007. 594 p.
  13. Friess SH, Sutton RM, French B, Bhalala U, Maltese MR, Naim MY, et al. Hemodynamic directed CPR improves cerebral perfusion pressure and brain tissue oxygenation. Resuscitation. 2014 Sep;85(9):1298–303.
  14. Sanders AB, Ewy GA, Taft T V. Prognostic and therapeutic importance of the aortic diastolic pressure in resuscitation from cardiac arrest. Crit Care Med. 1984 Oct;12(10):871–3.
  15. Behrends JC, Bischofberger J, Deutzmann R, Ehmke H, Frings S, Grissmer S, et al. Duale Reihe Physiologie. Thieme. 2010.

Erhöhte Blutzuckerwerte im OP: ein unterschätztes Problem – eine überschätzte Herausforderung.

Unabhängig des Vorliegens eines vorbekannten Diabetes mellitus wird die weltweite Prävalenz des Auftretens von Hyperglykämien bei hospitalisierten Patienten auf 20-40% geschätzt wobei kritisch kranke Patienten auf Intensivstationen in bis zu 70% Hyperglykämien aufweisen (1,2). Die Prävalenz an hyperglykämischen Episoden während eines Krankenaufenthalts korreliert, wie auch die Prävalenz von Diabetes, stark mit dem Alter des Patienten, so zeigte sich, Weiterlesen

Alarm Fatigue: Wer einmal lügt, dem glaubt man nicht…

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