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Trauma mal anders​

 

 

Ich darf euch in diesem Beitrag über meine Zeit in Johannesburg, Südafrika berichten, wo ich im Trauma Unit eines der größten Krankenhäuser arbeiten durfte.

Wenn man das erste Mal in ein Krankenhaus geht um dort zu arbeiten, dann sind die ersten Eindrücke und das Bauchgefühl oftmals entscheidend für die weitere Arbeit. Leider bin ich gleich an meinem ersten Tag 5 Minuten verspätet zur Übergabe gekommen und dementsprechend begrüßt worden. Soviel zum ersten Eindruck, aber im Nachhinein war das deshalb wichtig, da die Übergabe dort eigen und aufgrund der vielen Patienten lange ist. Sie beginnt im Schockraum (16 Betten, alle beatmungsfähig und aufstockbar mit LODOX), zieht über die Trauma Pit (Akutaufnahme vital nicht bedrohter) zur Ward (ca. 50 Betten in einem Raum…) und endet im Konferenzraum, in dem nochmals die Vorkommnisse der letzten 24 Stunden besprochen werden und der Plan für den kommenden Tag mitgeteilt wird. Zeit ist ein extrem wichtiger Faktor in der Traumaversorgung und noch wichtiger wird er, wenn man sie eigentlich gar nicht hat, wie in diesem Krankenhaus, denn die Patienten kommen unentwegt herein, besonders am Wochenende. Nicht nur Zeit ist quasi nicht vorhanden, sondern auch Personal. Die Pflege ist dort eine stolze Gruppe selten arbeitender Menschen, bei denen man sich rechtfertigen muss, wenn man etwas braucht. Nicht weil sie besorgt um die Patienten sind, sondern weil es Arbeit für sie bedeutet. So schlimm das auch klingen mag, entspricht es leider der Wahrheit und drückt den Frust aus, der sich im Laufe der arbeitsreichen Zeit deswegen angesammelt hat. Frustriert vom System, schlecht bezahlt und chronisch überarbeitet macht es aber leider Sinn, dass das so ist. Natürlich bestätigen Ausnahmen die Regel, aber eine brav arbeitende Pflegekraft ist eben nicht genug, wenn man auf einmal mehrere Schwerverletzte im Schockraum zu versorgen hat. Weiters mangelt es an Materialien. So kann es leicht passieren, dass man sich plötzlich mitten in der Versorgung für mehrere Minuten auf die Suche nach Dingen begeben muss, die man eigentlich bereits vor einer Stunde gebraucht hätte – willkommen in Afrika. Ständig wird man im Schockraum nebenbei von der Hintergrundmusik der zahlreichen Alarme begleitet, egal ob Oxylog oder Monitor – Stille erlebt man dort nie! Das Schlimme ist dabei nur, dass es dort jedem mittlerweile egal geworden ist. So kann man es öfter erleben, dass ein Patient seit Minuten asystol geworden, der Sauerstoff aus oder der Patient massiv tachykard ist. Ich habe dort Alarme gesehen, von denen ich nicht einmal wusste, dass es sie gibt.
Das, woran es sicher nicht mangelt, sind die Patienten. Nach einer abendlichen Messerstecherei, Schießerei oder einem Minibustaxi-Unfall, das wieder einmal maßlos überfüllt war, kommen die Patienten alle auf einmal hinein, sodass man sehr geübt in Triage wird. Wie man aus diesen Zeilen herauslesen kann, so muss man sich zunächst hauptsächlich mit dem System und dessen Fehlern herumschlagen, bevor man sich überhaupt um den Patienten kümmern kann.

Die Unit wir komplett von Traumasurgeons geleitet – Vor- und Nachteil zugleich, denn einerseits zieht sich das Management von der ersten Minute bis zur Entlassung von dieser Fachdisziplin durch und die Chirurgen zieren sich nicht mit dem Messer, so bekommen die Patienten sehr schnell Interventionen, bei denen andere eventuell länger über die Indikation nachdenken würden (Koniotomie, Thorakotomie, etc.). Andererseits wird zum Beispiel auch das Airway-Management durch sie durchgeführt, was nicht immer einfach ist, besonders da zu allem Überfluss keine Kapnometrie dort existiert.

Die Patientenversorgung im Schockraum ist standadisiert, so bekommt jeder Patient dort 2 große Leitungen und jeweils einen Liter Hartmann’s solution angehängt (da es keine Stöpsel für die Leitungen gibt), einen eFAST, eine BGA, eventuell einen Harnkatheter und einen zentralen Zugang – innerhalb kurzer Zeit. Die Umsetzung ist leider meist nicht so strukturiert, die Kommunikation großteils übel, aber dennoch funktioniert es – sollte aber kein Maßstab sein.

Aufgrund von eben diesen Fehlern muss man oftmals die eigene Ethik massiv in Frage stellen, denn wenn der Patient wieder einmal ohne Analgetikum eingeleitet wurde und nach wenigen Minuten sich zu wehren beginnt, dann gibt es nun einmal keinen Perfusor, sondern er wird am Bett festgebunden.

Wenn man das alles als Herausforderung sieht, den Idealismus nicht über Bord wirft und sich auf die unglaublichen Traumafälle konzentriert, dann kann man lernen ohne Ende, denn es gibt in der eigenen Vorstellungskraft wirklich nichts, was man dort nicht sehen könnte. Messerstichwunden, Schussverletzungen, Verbrennungen, SHT’s etc. werden sehr schnell „langweilig“, weil man das so oft am Tag zu sehen bekommt, dass das Management in Blut und Knochen übergeht. Der „Arbeitsag“ ist nebenbei auch sehr speziell, denn er dauert mindestens 24 Stunden. Deshalb mindestens, weil nach den 24 Stunden erst die Übergabe für den nächsten Tag beginnt, an der man auch teilnimmt. Anschließend betreut man weiterhin die offen gebliebenen Patienten und kommt dann frühestens nach 26 Stunden aus dem Krankenhaus um am nächsten Tag wiederzukommen.

Hauptsächlich kann ich von meiner Arbeitszeit dort folgende Dinge mitnehmen:

  1. Schätze den Standard, den du Zuhause gewohnt bist, denn das ist bei weitem nicht selbstverständlich!
    Gerade in Europa, wo die Pflege sehr gut ausgebildet und motiviert ist, die entsprechenden Materialien verfügbar sind um Patienten versorgen zu können etc. kann man sich voll und ganz auf die Arbeit am Patienten konzentrieren, was für diese eine immense Sicherheit bedeutet. Viele kleine Probleme erscheinen nach diesem Erlebnis quasi lächerlich. Besonders im Vergleich zu meinen Erfahrungen in Australien ist dieses Abenteuer sehr kontrastreich gewesen.
  2. Praktische Erfahrungen
    Die Theorie kann noch so durchdacht sein, wenn in der Praxis die Umsetzungsmöglichkeiten einfach fehlen. Da aber jeder zweite Patient eine Thoraxdrainage, einen zentralvenösen Zugang etc. gebraucht hat, kann man das wirklich extrem gut lernen (unter Vernachlässigung von Sterilität)!
  3. Management und Improvisation
    Nachdem so viele Patienten wellenartig eingetroffen sind, lernt man zwangsläufig mit dieser Flut umzugehen. Improvisation ist dabei alles, denn wenn Materialien/Personal etc. fehlen, kann man lebenserhaltende Prozesse dem Patienten dennoch nicht vorenthalten.
  4. Priorisierung eigener Moral
    Es kann sehr leicht passieren, dass man in das Hamsterrad dieses Systems aufspringt und einem vor Schmerz schreiende oder am Tubus-kauende Patienten, Alarme oder die Suche nach Materialien schnell „egal“ werden, besonders wenn man nach 20 Stunden unentwegtem Arbeiten wieder einer Patientenflut entgegensteht. Mehr denn je wird es da wichtig zu reflektieren und sich darauf zu besinnen, warum man sich diesen „Zirkus“ eigentlich antut. Das ist eine der zentralsten Fragen überhaupt, die jeden trifft – dort wird man dazu gezwungen. Entweder man ignoriert das und wird zu einer Maschine, die irgendwann am fehlenden Öl – der Motivation – zerbricht oder man findet in der Antwort unerschöpfliche Lust an der Arbeit mit Menschen, it’s up to you!
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Den Stress besiegen!

Philipp Gotthardt hat kürzlich bei NOW to go (Notfall-Wissen-to-go), ein onlinebasiertes Weiterbildungsprogramm, einen Vortrag gehalten. Er war so nett und hat uns hier Grundzüge aus seinem Talk „Train the Brain – mental stark werden“ zusammengefasst.

Notfallmedizin ist geprägt von Weiterlesen

ESC STEMI Guidelines 2017 – Was ist neu, was ist geblieben?

Ende August 2017 wurden in Barcelona auf dem ESC Kongress die neuen europäischen STEMI Guidelines vorgestellt. Manche der Neuerungen wie zum Beispiel der Vorzug von Drug Eluting Stents (DES) gegenüber den Bare Metal Stents (BMS) oder das Ende der routinemässigen Thrombusaspiration wurden, wie von vielen erwartet und aus den amerikanischen Guidelines schon bekannt, umgesetzt. Es gibt allerdings auch ein paar Neuigkeiten, welche ausführlich und zum Teil auch kontrovers in Barcelona diskutiert wurden. Um hier nicht den Rahmen zu sprengen und auch keine 1:1 Übersetzung zu bieten, möchte ich mich auf die Neuerungen der „STEMI Diagnose“, das optimale präklinische Zeitmanagement und die Updates in der „pre-hospital and emergency department“ Behandlung beschränken.

STEMI Diagnose

Die EKG Kriterien für einen ST Strecken Hebungsinfarkt sind im Grunde fast gleichgeblieben. Weiterhin benötigt man eine ST Hebung in mindestens 2 benachbarten Ableitungen von ≥ 2.5 mm in Männern < 40 Jahren, ≥ 2.0 mm in Männern ≥ 40 Jahren und ≥ 1.5 mm in Frauen in den Ableitungen V2-V3 und/oder ≥ 1.0 mm in allen anderen Ableitungen. Die rechts präkordialen und posterioren Ableitungen sollten bei Verdacht auf einen inferioren bzw. posterioren Infarkt ebenfalls immer abgeleitet werden. So lauten die Kriterien für einen posterioren Infarkt: ST Senkung ≥ 0.5 mm und positiver T Welle in V1-V3 und ST Hebung ≥ 0.5 mm in V7-V9 als STEMI Äquivalent. Für einen hochgradige Hauptstamm Obstruktion spricht eine ST Senkung in ≥ 1.0 mm in mindestens 6 Ableitungen (meist inferolateral) und eine ST Hebung ≥ 1.0 mm in aVR und/oder V1 (insgesamt müssen 8 Ableitungen betroffen sein).

Ein sehr wichtiger neuer Punkt in den Guidelines ist für mich die Erkenntnis, dass ein wahrscheinlich neuer Linksschenkelblock alleine nicht mehr als STEMI Äquivalent gesehen wird. Vielmehr sollen die schon seit längerer Zeit (seit 1996) bekannten Sgarbossa Kriterien angewandt werden, unabhängig vom Alter (neu oder vorbekannt) des Schenkelblockes. Erfüllt ein Patient diese Kritierien und ist die klinische Einschätzung für einen akuten Myokardinfarkt (AMI) sehr hoch, soll der Patient als STEMI Äquivalent betrachtet und dementsprechend behandelt werden. Auf die genaue Definition der Sgarbossa Kriterien und der mittlerweile auch schon validierten modifizierten Sgarbossa Kriterien möchte ich an dieser Stelle nicht genauer eingehen, insbesondere deshalb, da es auf dieser Seite bereits einen eigenen Artikel über die Kriterien gibt (sehr empfehlenswert). Wichtig zu erwähnen ist allerdings, dass die Kriterien eine hohe Spezifität aufweisen, was bedeutet, wenn sie positiv sind, mit hoher Wahrscheinlichkeit ein akuter Myokardinfarkt vorliegt. Wenn sie allerdings negativ sind, hilft uns das nicht weiter und der jeweilige Patient fällt in die NST-ACS Gruppe (aufgrund der sehr niedrigen Sensitivität der Kriterien). Übrigens können die Sgarbossa-Kriterien auch bei Patienten mit einem linksschenkelblockartigen PM Rhythmus angewandt werden. Allerdings ist hier die Spezifität etwas geringer. Besser wäre es, den PM auf der Notfallstation zu deaktivieren um zu sehen was sich darunter verbirgt, diese Maßnahme bleibt allerdings dem erfahrenen Kardiologen vorbehalten.

Der für mich wichtigste und interessanteste Punkt in den neuen STEMI-Guidelines ist, dass nun auch der Rechtsschenkelblock (RSB) als STEMI-Äquivalent betrachtet wird, wenn der jeweilige Patient persistierende Ischämie Symptome hat und die klinische Einschätzung für einen AMI sehr hoch ist. Die Guidelines sollten meiner Meinung nach allerdings nicht überinterpretiert werden und nun jeder Patient mit Brustschmerzen und einem RSB im EKG einer sofortigen Koronarangiographie unterzogen werden. Die Guidelines berufen sich auf eine einzige Studie, in welcher retrospektiv eine Kohorte von Patienten mit Koronarangiographie ausgewertet wurden und von den Patienten mit RSB 80% eine Koronarinterventin erhalten hatten. Dieses hochselektive Patientengut einer Koronarangiographiekohorte ist nicht 1:1 übertragbar auf Patienten, welche wir präklinisch oder in unseren Notallstationen sehen. Das Vorliegen eines RSB alleine sollte also nicht zur sofortigen Koronarangiographie führen, vielmehr sollte es an der klinischen Einschätzung des behandelnden Arztes liegen, ob eine sofortige Karo (bei Patienten mit RSB wenn keine Schmerzfreiheit trotz Analgesie erreichbar ist bzw. Schockzeichen) oder eher eine Behandlung und weitere Abklärung analog der NST-ACS Patienten erfolgen sollte.

Präklinisches Zeitmanagment

Grundsätzlich sollte jede Notfallstation und jedes präklinische Notfallsystem (EMS) über standardisierte Abläufe (SOP’s) verfügen. Mehrere Studien konnten zeigen, dass sich dadurch die Qualität der Patientenversorgung erhöht und die Mortalität der Patienten positiv beeinflusst werden kann. Die wichtigste Neuerung in den Guidelines ist der neu definierte Zeitpunkt, wann unsere Stoppuhr zu laufen beginnt. Das ist nun der Zeitpunkt der „STEMI Diagnose“. Diese Diagnose sollte innerhalb von 10 Minuten nach dem „first medical contact“ gestellt werden. Das impliziert bereits, dass zu Patienten mit dem Leitsymptom „Thoraxschmerzen“ nur Notfallrettungsmittel entsandt werden sollten, wo die Möglichkeiten (entsprechende Ausbildung, vorhandene Geräte, ggf. auch Tele-EKG) zur Diagnose und Behandlung eines STEMI’s gegeben sind. Sobald die Diagnose STEMI gestellt wurde, beginnt die Zeit zu laufen. Nun muss festgestellt werden, ob innerhalb von 120 Minuten im präklinischen Setting oder 90 Minuten, wenn sich der Patient selbst in einem non-PCI Haus vorgestellt hat, eine PCI durchführbar ist. Die Guidelines schreiben hier von „wire crossing“ also der Zeitpunkt der Wiederöffnung des Koronargefässes. Das muss bei unserer Einschätzung der notwendigen Zeit bis ins Katheterlabor berücksichtigt werden. Die Notfallstation bzw. ein peripheres Krankenhaus sollten dabei unbedingt umgangen werden und der Transport direkt ins Katheterlabor erfolgen. Wenn diese Zeiten nicht erreicht werden können, muss innerhalb von 10 Minuten nach STEMI Diagnose die Fibrinolyse Therapie verabreicht werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Unabhängig vom Erfolg oder Misserfolg muss der Patient an ein Zentrum mit Katheterbereitschaft transferiert werden. Ein Misserfolg (Rückgang der ST Hebung um <50%) kann erst nach 60-90 Minuten beurteilt werden. Der Schmerzbeginn des Patienten ist weniger wichtig, es gibt eine Klasse I Empfehlung für das genannte Vorgehen bei Schmerzbeginn <12h und eine Klasse IIa Empfehlung bei Schmerzbeginn vor 12-48h. Wenn der Schmerzbeginn noch länger zurückliegt, soll der Nutzen einer Koronarangiographie von der Klinik abhängig gemacht werden (Hat der Patient immer noch Schmerzen oder nicht?). Interessant ist auch der Punkt, dass STEMI Patienten nach erfolgreicher PCI, wenn sie schmerzfrei und hämodynamisch stabil sind, direkt im Anschluss an die Koronarangiographie in ein peripheres Haus verlegt werden können. Für diesen Rücktransport sind allerdings gut ausgebildete Notallmediziner (Paramedics) oder Ärzte und eine Monitormöglichkeit Voraussetzung. Eine Überwachung an einer ICU/CCU für mindestens 24h ist für alle Patienten angezeigt, ob diese Überwachung im Zentrumsspital oder in einem peripheren Spital erfolgt, ist dabei nicht ausschlaggebend.

 

Early Treatment

Jeder Patient muss vom Zeitpunkt der STEMI Diagnose bis zur Übergabe ständig monitorisiert sein, hier sollten keine Überwachungslücken beim Transport im Treppenhaus oder beim Umlagern am Korotisch entstehen. Der behandelnde Arzt/Paramedic muss über die entsprechenden Fähigkeiten in der Diagnostik und Therapie eines STEMI verfügen und muss auch in Basic/Advanced Life Support geschult und trainiert sein. Sobald die STEMI Diagnose gestellt ist und entschieden wurde, dass der Patient einer „primary-PCI“ Therapie zugeführt wird, sollte ohne Verzögerung der Transport beginnen. Bereits im präklinischen Setting oder im peripheren Krankenhaus sollte die medikamentöse Therapie beginnen. Patienten nach einer erfolgreichen Reanimation und STEMI sollten unverzüglich in ein PCI Zentrum gebracht werden und die Koronarangiographie sollte innerhalb von 2h erfolgen. ROSC Patienten ohne STEMI im EKG sollten zunächst auf eine ICU/CCU gebracht werden.

Eine sehr wichtige Änderung betrifft die Sauerstoffgabe bei hämodynamisch stabilen STEMI Patienten. Hier ist die routinemässige Gabe von Sauerstoff nur mehr bei einer SaO2 von <90% indiziert und damit de facto abgeschafft. Als Grund hierfür werden zwei Studien angeführt, die eine Schädigung bzw. Vergrösserung des Infarktareales bei Hyperoxämie feststellen konnten (AVOID und DETO2X Trials).

Auch die routinemässige Schmerztherapie mit Morphin wurde hinterfragt, weil diese zu einer verzögerten Aufnahme der oral verabreichten P2Y12 Inhibitoren führt. Das bedeutet nicht, dass keine Morphine mehr verabreicht werden sollten, sondern nur der routinemässige oder sehr grosszügige Einsatz hinterfragt werden sollte. Bei Patienten, bei denen weniger der Thoraxschmerz im Vordergrund steht, sondern die Aufregung und Angst und eine damit verbundene Sympathikusaktivierung und Vasokonstriktion, sollten Benzodiazepine verabreicht werden.

Ein kardioprotektiver und mortalitätssenkender Effekt von präinterventionell verabreichten B-Blockern (vorzugsweise Metoprolol 5mg i.v.) konnte in der EARLY-BAMI Studie nicht eindeutig gezeigt werden. Die Guidelines empfehlen dennoch die möglichst frühzeitige Gabe eines B-Blocker’s bei hämodynamisch stabilen STEMI Patienten (Klasse IIa). Allerdings sollte die Gabe nur von erfahrenen Klinikern erfolgen, da die Nebenwirkungen gerade bei Patienten mit einem beginnenden kardiogenen Schock, der noch nicht eindeutig erkennbar ist, fatal sein können.

Eine lipidsenkende und Plaque stabilisierende Therapie vorzugsweise Atorvastatin 80mg oral als Loadingdosis sollte frühzeitig verabreicht werden. Ob bereits ein präklinischer bzw. präinterventioneller Einsatz gerechtfertigt ist, wurde bisher nicht untersucht. Die Gabe sollte aktuell gemäss Guidelines unmittelbar nach PCI erfolgen. Auf unserer Notfallstation in Basel erfolgt die Gabe bereits präinterventionell um eine möglichst frühzeitige Plaque Stabilisierung zu erreichen.

Der routinemässige Einsatz von Nitroglyzerin bei STEMI Patienten wird nicht empfohlen, da er keinen Nutzen hinsichtlich Mortalität erbrachte (ISIS-4 Studie). Der Einsatz zur Analgesie sollte meiner Meinung nach dennoch erwogen werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.

Plättchenhemmung: Jeder Patient sollte 150-300mg Aspirin oral erhalten was einer i.v. Dosis von 75-150mg entspricht. Eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass eine i.v. Dosis von 250mg Aspirin i.v. zu einer schnelleren und besseren Thromboxan-Inhibierung führt (ACUTE Studie). Die Guidelines empfehlen weiterhin 75-250mg Aspirin i.v.

Bezüglich der möglichst frühzeitigen also präklinischen Gabe von P2Y12 Inhibitoren gibt es keine Studie die dieses Vorgehen eindeutig unterstützen würde. Erst kürzlich konnte die ATLANTIC Studie diesbezüglich keinen Benefit für Ticagrelor zeigen. Dennoch empfehlen die Guidelines die möglichst frühe Gabe von Ticagrelor 180mg oder Prasugrel 60mg aufgrund der dadurch erreichbaren, schnelleren oralen Verfügbarkeit. Beide genannten Medikamente haben eine Klasse I Empfehlung, wobei Prasugrel mehr Kontraindikation im Hinblick auf Alter und Körpergewicht mit sich bringt. Aufgrund der noch fehlenden Datenlage bei STEMI Patienten wird der Einsatz von Cangrelor noch nicht routinemässig empfohlen. GP IIB/IIIA (z.b. Abciximab) kann periinterventionell vor allem bei Patienten mit no- oder low-reflow Stenosen eingesetzt werden. Der routinemässige oder präinterventionelle Einsatz wird nicht empfohlen.

Antikoagulation: Eine Antikoagulation sollte bereits vor der Koronarangiographie erfolgen. Die Guidelines empfehlen Heparin, 70-100 IU/kg (Klasse I) oder Enoxaparin 0.5mg/kg (Klasse IIa), wobei aufgrund der aktuellen ATOLL Studie eher Enoxaparin bevorzugt werden sollte. Der routinemässige Einsatz von Bivalirudin wird nicht empfohlen, bei Patienten mit Heparin induzierter Thrombozytopenie sollte allerdings Bivalirudin zum Einsatz kommen.

Fibrinolyse: Wenn eine Fibrinolysetherapie indiziert ist und keine Kontraindikationen vorliegen, so sollte diese innerhalb von 10 Minuten nach der STEMI Diagnose verabreicht werden. Eingesetzt werden können alle vorhandenen Fibrinolytika, wobei bei Tenecteplase eine gewichtsabhängige Dosierung verabreicht werden muss, aber auch die meisten Daten für Tenecteplase vorliegen. Zusätzlich sollten alle Patienten, welche mit einer Fibrinolysetherapie behandelt werden, gleichzeitig Aspirin in oben genannter Dosierung, Enoxaparin (Dosierung <75a: 30mg i.v. Bolus und 15 Minuten später 1mg/kg s.c. und dann alle 12h, ≥75a: kein Bolus, 0.75mg/kg s.c. und dann alle 12h) und Clopidogrel 300mg bei <75a und 75mg bei ≥75a als Loadingdosis erhalten. Wie schon weiter oben erwähnt, sollen alle Patienten nach Fibrinolyse in ein Zentrum mit Katheterbereitschaft gebracht werden. Die Clopidogrel Therapie soll nach ca. 2 Tagen auf Ticagrelor oder Prasugrel gewechselt werden. Clopidogrel (Loadingdosis 600mg) sollte auch bei STEMI Patienten mit einer vorbestehenden oralen Antikoagulation zum Einsatz kommen. Aktuell gibt es noch keine Studien für den Einsatz von Ticagrelor oder Prasugrel in diesem Setting.

 

 

Ich hoffe, ich konnte einen kurzen Einblick über die aktuellen Empfehlungen der STEMI Guidelines 2017 geben mit einem Fokus auf die Diagnose und die frühzeitige Behandlung im präklinischen Setting bzw. auf der Notfallstation und hoffe, dass das Interesse geweckt wurde, einen Blick in die Guidelines zu werfen.

Quelle: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation European Heart Journal, ehx393, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 Published: 26 August 2017

 

Thomas Nestelberger

Universitätsspital Basel und Cardiovascular Research Institute Basel (CRIB)

Twitter: @CRIBasel

 

DIY Ultraschall Trainer

Eine häufige Frage: „Wie kann man junge Kollegen in die Grundlagen des Ultraschalles einführen?“. An der Uni lernt man genauestens die physikalischen Grundlagen, Bildentstehung ect. Trifft man aber im klinischen Alltag auf motivierte KollegInnen ist es relativ aufwendig etwas praktischer zu werden. Vor dem ersten „Nadel-PatientInnen-Kontakt“ sollten einige Grundlagen beherrscht werden –  durch bloßes Zusehen kann man diese jedoch nicht erlernen.

Wie war das in meinem Fall?  In den ersten Tagen des Turnus habe ich begonnen einfach einmal den Schallkopf „wo drauf zu halten“. Daraus entstand dann mein hausmeisterlicher Zugang zur Ultraschall gestützten Venenpunktion. Im Nachhinein betrachtet also die Variante wie vor 50 Jahren, einfach probieren. Oder wie ich persönlich gelegentlich zynisch anmerke: „Das ist die Lernkurve, da muss der Patient durch“.

Seit dem hat sich einiges entwickelt, sich die Technik verbessert, und auch die Welt hat sich ein kleines Stück gedreht. Sogar eingefleischte Anästhesie Pfleger sind begeistert wenn die Arterie beim ersten Versuch sitzt, „obwohl es immer auch ,ohne´ gegangen ist.“

Weltweit poppen die Lehrunterlagen nur so auf, die FOAM Gemeinschaft postet was das Zeug hält, Ultraschall ist in aller Munde. Doch wie beginnt man nun? Meiner Meinung nach bedarf es zweierlei:

  1. Kenntnis der Anatomie
  2. Technik der Nadel – Auge Koordination

Klingt sehr nach Thieme Lehrbuch, ist aber in der Praxis tatsächlich so. Man sollte wissen was in der betreffenden Region liegt, um seinen Blick zu schärfen. Beispiel gefällig? Durch den Ultraschall kann man in der Cubita Venen erreichen, die man normalerweise niemals palpieren könnte. Coole Sache. Aber da gibt es auch den N.medianus! Man erkennt nur, was man kennt.

Für das Erlernen der Anatomie gibt es unzählige Angebote, dazu bedarf es keiner weiteren Erklärungen. Wesentlich schwieriger ist das Erlernen der Auge-Nadel Koordination. Ich habe mir etliche Male den Kopf zerbrochen, wie man das am besten lehren und lernen könnte. Natürlich gibt es im Handel unzählige Gelkissen (tw. Extrem teuer), etliche Anleitungen für DIY Ultraschall Trainer und auch einige Rezepte um sich selbst ein Gelkissen zu basteln. E.g.:

„Maiskuchen“ als Punktionsblock

1300ml Wasser

78g Maisstärke

65g Gelatine

„Maisstärke und Gelatine separat in kaltem Wasser anrühren. Dann zuerst die Maisstärke in heißes Wasser einrühren, anschließend die Gelatine zugeben, lange kochen und rühren.“

Das haben wir einige Male gemacht, und man erhält einen gelatineartigen Block der im US tatsächlich relativ echt aussieht. Wir haben dann Mithilfe dünner (Holz-) Wattestäbchen Stücke von Infusionsbestecken durchgezogen. Damit erhält man eine Art Gefäß als Zielstruktur. Nachteil dieser Methode ist, dass es relativ lange vorbereitet werden muss (Anrühren der Masse, abgießen und dann über Nacht härten lassen). Die Blöcke verbrauchen sich auch relativ schnell, sodass man mit einem Block maximal etwa 2h üben kann. Dann ist er „durch“.

Pro Tipp hierzu: 2 Redons oder Schläuche von Infusionsbestecken überkreuzt durchziehen und mit Wasser vorfüllen. Zum Üben ein Lochtuch über den Gelblock geben, dann sieht man nicht, wie die Schläuche verlaufen.

Die Herstellung der Masse ist geruchsmäßig etwas anspruchsvoll (gekochte Gelatine), ich empfehle eine Personal Küche in einem abgelegenen Trakt. Als Formen haben sich Suppenschüsseln bewährt, wie sie oft in Kantinen ausgegeben werden. Die kann man auch anschließend in die Waschstraße einschleusen. Als Trennmittel könnte man Silikon Spray verwenden.

Entschließt man sich dazu, solch einen Gelblock herzustellen, empfehle ich gleich mindestens die doppelte Masse zu machen und die Sache groß aufzuziehen.

Im Gespräch 1:1 hat man viel weniger Möglichkeiten zu erklären wie die Sache funktioniert. So ist mir letztens eine Idee gekommen, die ich euch nicht vorenthalten will.

Instant US Trainer

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Diesen Trainer kann man innerhalb von 5 Minuten herstellen. Man benötigt:

  • Plastikschälchen (e.g. Aus einen Wundversorgungs Kit – Wanne für das Desinfektionsmittel)
  • Plastiksackerl ( in diesem Falle Sack „Patienteneigentum“)
  • 2 Gegenstände die mit Wasser füllbar sind und als Zielstruktur dienen
  • Wasser
  • Wasserdichte Unterlage

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Man gibt die „Zielstrukturen“, in diesem Beispiel 2 Aufziehkanülen in die Plastikschale. Für den Anfang empfiehlt es sich sie mit etwas Klebeband zu fixieren. Dann füllt man das Ganze mit Wasser – nicht ganz voll. Plastiksackerl drüber und umschlagen – Fertig.

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Das Sackerl dient als Trennschicht. Ultraschall Gel drauf und mit dem Schallkopf andrücken, sodass zwischen Schallkopf und Wasser keine Luft mehr ist. Auf diese Weise kann man sehr gut üben die Strukturen zu erkennen und sie richtig einzustellen. In einem 2. Schritt kann man natürlich auch versuchen sie mit einer Nadel zu treffen und auch die Darstellung der Nadel gut üben. Das Set ist zwar nach ein paar Punktionen hin, aber es zahlt sich aus, da der Aufwand sehr gering ist.

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Hat man erst einmal heraus, wie man die Nadelspitze tatsächlich findet und wie man das US Bild mit seiner Hand koordiniert, ist die erste Vene bald getroffen. Und kann man erst einmal Venen sicher treffen, ist der Weg zum „Nicht-Treffen“ eines Nervs schon geebnet.
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Warum uns Fehler weiterbringen. Das Blackbox Prinzip.

Der Sommer ist da und somit auch die Urlaubszeit. Für alle, die noch nach einer interessanten und lehrreichen Freizeitlektüre suchen: „Das Blackbox Prinzip“ von Matthew Syed ist definitiv ein Buch, das ich weiterempfehlen kann und ich mir gewünscht hätte es schon früher gelesen zu haben. Kevin Fong und Martin Bromiley haben diese Thematik in ihren #dasSMACC Vorträgen ebenfalls angesprochen.  Weiterlesen

Push Dose Pressors

Zu den häufigsten Komplikationen bei der (präklinischen) Narkoseeinleitung zählt eine Hypotension, sie tritt in 7-18% der Fälle auf. Dafür gibt es viele Gründe:

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