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Prähospitale Nichtinvasive Beatmung – Part II

Im ersten Teil dieses Beitrages haben wir Grundlagen und Allgemeines zur NIV betrachtet. Wann brauchen sollen wir dieses geniale Tool aber jetzt anwenden? Und wann nicht?

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Prähospitale Nichtinvasive Beatmung (NIV)

Für die niederösterreichische Notärztetagung in Göttweig wurde ich gebeten, zum Thema „Guidelines: NIV“ zu sprechen. Das war ein bisschen tricky, weil

Guidelines zur prähospitalen NIV gibt es eigentlich gar nicht.

Ganz im Gegenteil stellt sich immer noch die Frage,  Weiterlesen

HWS-Immobilisation – friend or foe?

In meinem letzten Artikel zum Thema „Atemwegsmanagement bei Traumapatienten“ habe ich geschrieben, dass es „berechtigte Zweifel an der Effektivität der HWS-Immobilisation“ gibt. Hier möchte ich nun ausführen, was genau ich damit gemeint habe.

Alle Traumarichtlinien (ATLS, PHTLS, etc.), die sich über die Jahren etabliert haben, empfehlen die Halswirbelsäulen (HWS) – Immobilisation und werten diese teilweise gleich wie einen sicheren Atemweg, indem sie die HWS-Immobilisation beim Management nach dem ABCDE-Schema auf dieselbe Stufe wie den Airway stellen (1). Wann überhaupt immobilisiert werden soll, zeigen uns Handlungsbäume wie die NEXUS-Kriterien (2), die Harbour view-Kriterien (3) oder auch die Canadian C-Spine Rule (siehe Abbildung) (4) auf.

Abbildung 1: Canadian C-spine rule (4)

Picture1

 

 

Doch was erhoffen wir uns davon und was können „Halskrausen“ im präklinischen Setting tatsächlich?

Zunächst sollten wir uns fragen, wie oft derartige Verletzungen überhaupt vorkommen:
Laut einer großen Multicenterstudie in Europa kommt es in 3,5% der Traumata (von Erwachsenen) zu HWS-Verletzungen. 76,7% davon wiederum hatten eine Fraktur/Dislokation ohne neurologischen Schaden. 23,3% der HWS-Verletzten (also der 3,5%) hatten eine Rückenmarksverletzung – mit oder ohne Fraktur. (5)
Man kann also sagen, dass statistisch gesehen in 0,8% der Traumata auch eine Rückenmarksverletzung bei HWS-Trauma vorkommt und damit selten ist.

Was sollen HWS-Schienungen verhindern?
Die instabile HWS lässt signifikant mehr Bewegungen zu (6). Um neurologische Sekundärschäden zu vermindern sollen HWS-Schienen den Bewegungsradius zumindest minimieren können. Primäres Ziel ist es jedoch die HWS vor Stauchungen zu schützen (1).

Was können HWS-Schienungen tatsächlich?
In einer Kadaver-Studie von Horodyski et al. wurden Ein-Stück, Zwei-Stück und keine HWS-Schienung bei stabilen und instabilen (C5-C6 Level) Halswirbelsäulen miteinander verglichen. Hierbei konnten bei der instabilen HWS keine signifikanten Unterschiede des Bewegungsradius in Bezug auf Extension, Flexion, Rechts-/Linksdeviation, Rechts-/Linksdrehung in den Gruppen festgestellt werden. (6)
Bei höheren Levelverletzungen (C1-C2/C2-C3) scheinen die HWS-Orthesen besser zu wirken (7). Generell ist die Bezeichnung „Immobilisation“ also nicht zutreffend, sondern man sollte eher von einer „motion restriction“ reden (8).
Sie können den intrakraniellen Druck (ICP) erhöhen und damit Patienten mit Schädel-Hirn Traumata (SHT) einen weiteren Schaden hinzufügen (9,10).
Weiters gibt es Untersuchungen, die zeigen, dass starre HWS-Orthesen Drehpunkte erzeugen, die die intervertebralen Bewegungen erhöhen können, was wiederum Verletzungen aufgrund von unphysiologischen Bewegungen machen kann (11).
Es ist weiters unwahrscheinlich, dass Bewegungen danach schwerwiegender in ihrem Verletzungsausmaß sind als das Primärtrauma (12).
Für das Brechen eines Wirbels müssen ca. 2000 N auf den Halswirbel einwirken. Das Herabhängen des Kopfes (4 kg) eines Bewusstlosen von einer Trage erzeugt vergleichsweise eine Kraft von 40 N. Das unterstützt die Theorie, dass das Sekundärtrauma nicht größer sein kann. (13)
3-25% der Rückenmarksverletzungen wiederum passieren sekundär, meistens aufgrund von unzureichendem Management wie einer inadäquaten Immobilisation (14). Hauswald et al. berichtet so in einer Studie, in der er retrospektiv zwei Patientengruppen verglichen hat, wovon die eine während des Transportes immobilisiert war und die andere nicht, dass erstere sogar ein erhöhtes Risiko einer neurologischen Verletzung hatte (13). Diese Studie war eindrucksvoll, weil sie in zwei unterschiedlichen Ländern durchgeführt wurde, wovon eines (die immobilisierte Gruppe) ein gutes präklinisches System hatte und die andere keines (die nicht-immobilisierte Gruppe).

Was sollen wir nun mit diesen Infos machen?
Bei Patienten, die wach sind und kommunizieren können, nicht intoxikiert sind, keine Schmerzen angeben und keinen Muskelhartspann in der HWS haben, sensomotorisch unauffällig sind und keine signifikanten Begleitverletzungen haben sollen laut einer Guideline der American Association for Neurological Surgeons nicht immobilisert werden (15). HWS-Immobilisationen haben sehr wohl ihre Berechtigung und können die Bewegungsradii einschränken, besonders bei instabilen Verletzungen – wenn auch nicht signifikant (6). Besonders aber erinnern sie einerseits den Patienten selbst sich weniger zu bewegen und andererseits auch die Helfer – prä-, sowie innerklinisch – mit dem Patienten vorsichtig umzugehen, besonders falls der Patient bewusstlos ist (6). Außerdem bringt die HWS-Orthese alleine nichts, wenn man nicht die restliche Wirbelsäule und den Kopf selbst zusätzlich mitimmobilisiert, besonders bei instabilen HWS-Verletzungen (16). Nicht umsonst gehören die Trauma-Drillinge (HWS-Immobilisation, Schaufeltrage und Vakuummatratze) zusammen und sollten auch nicht ohne die jeweils anderen angewandt werden.

 

Wichtig ist es bei der Anwendung der Halskrausen zu bedenken, dass diese auch möglicherweise schaden können, besonders wenn man keinen Wert auf adäquate Handhabung dieser legt. Unter Berücksichtigung der genannten Fallstricke ist es aber ein berechtigtes Tool um weitere Verletzungsrisiken der HWS zu minimieren. Man sollte aber auch bedenken, dass die spinale „motion restriction“ niemals lebensrettende Sofortmaßnahmen beim Traumapatienten verzögern darf (17).
Wenn man dann noch über den Tellerrand blickt, gibt es durchaus auch andere Wege sich an das Thema der „motion restriction“ zu nähern:
Bei den Norwegischen Guidelines zu diesem Thema bleibt es dem Anwender überlassen welches Tool er verwenden möchte: manuelle In-line Stabilisierung, head-blocks oder Halskrause, jeweils nach Abwägung von Pro und Kontra. Es wird aber auch erwähnt, dass die Halskrause nicht standardmäßig angewendet werden soll, eben aus den zuvor genannten Gründen. (17)
Keine der genannten Methoden zeigt sich in der Literatur vorteilhafter als die anderen, jedoch existieren eben Daten bezüglich möglicher Nachteile der Halskrause (18).
Auch das Consensus Statement des Royal College of Surgeons of Edinburgh sagt, dass In-Line Stabilisierung eine gute Alternative zur Halskrause ist, die bei falscher Anwendung schaden kann (19). Natürlich ist das aber während eines präklinischen Transportes kaum suffizient durchzuführen.
Sowohl die norwegischen Guidelines, wie auch dieses Statement sagen klar, dass eine motion restriction bei penetrierenden Traumata ohne neurologisches Defizit nicht erforderlich ist (17,19).

Limitationen:
Es gibt keine prospektiven, randomisierten Daten bei Lebenden zu diesem Thema, nur retrospektive Analysen oder Kadarverstudien, welche Bewusstlose immerhin „simulieren“ können, im Endeffekt aber keine verlässlichen Prognosen zulassen. Mangels adäquater Literatur zu diesem Thema ist es dennoch so, dass Guidelines die HWS-Immobilisation empfehlen, weil es auf den ersten Blick logischer erscheint, dass es mehr schaden würde bei möglichen HWS-Verletzungen keine Halskrause anzulegen. Grob gesagt gibt es Literatur, die über mögliche Schäden berichtet und nur wenig, die einen echten Benefit bestätigen (15). Trotzdem wird es mit niedrigem Evidenzgrad empfohlen. Diese Tatsache sollte von Anwendern bedacht und kritisch hinterfragt werden.

 

Also seid kritisch, wenn ihr das nächste Mal eine Halskrause anlegt und seht es nicht als selbstverständlichen Vorteil für den Patienten an, denn wie wir gesehen haben ist es das nicht immer.

 

„Criticism may not be agreeable, but it is necessary. It fulfils the same function as pain in the human body. It calls attention to an unhealthy state of things.“
W. Churchill


Im Rahmen der Beitragserstellung haben wir Dr. Haris Begovic (Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, Notarzt und ehemaliger HEMS-London Doc) gebeten ein Kommentar zu diesem Thema beizusteuern und seine Erfahrungen mit uns zu teilen (wie immer wenn man ihn kennt, mit unterhaltsamen Anekdoten):

Servus und „bitešen“:

2011 bin ich als Notarzt in England zu einem Verkehrsunfall gerufen worden. Es hat geregnet (selten in England), nein es hat geschüttet. Die Unfallbeteiligten stehen neben ihren Autos und sind bis auf die Haut durchnässt. Die Polizei vor Ort ließ sie nicht in einem ihrer Autos im Trockenen sitzen. Warum frage ich mich?

2008 ist bei einem Verkehrsunfall die Fahrerin eines beteiligten PKW’s selbst aus dem Auto ausgestiegen, ist herumgegangen und nachdem es geregnet hat, hat ein höflicher Polizist sie in sein neues Dienstauto hineingesetzt. Der später hinzugekommene Paramedic hat entschlossen, eine wirbelsäulenschonende Bergung durchzuführen: Die Feuerwehrmänner zerschnitten das Polizeiauto in Stücke um die Patientin mit Stifneck, Headblocks und Spinalboard zu bergen. Ist dass eine Überreaktion des Paramedic?

Tatsache ist: „Jeder will sich mit verschiedenen Richtlinien absichern!”
Seitdem lässt kein Polizist in Grossbritanien (und auch die meisten Verkehrsteilnehmer) einen Unfallbeteiligten ins eigene Auto steigen!
Die Patientin wurde noch am selben Tag aus dem Krankenhaus entlassen.

2013, Isle of Man Tourist Trophy Motorradrennen: Ein Biker stürzt mit ca. 250 km/h. Am Unfallort sitzt er mit seiner Motorradbekleidung aus Leder, hält sein Kopf und lässt keinen von vielen Helfern seinen Helm abnehmen. Ich fragte ihn warum und er sagte
“Doc, I think my head is gonna fall off.” Er wurde ohne Stifneck, ohne Helmabnahme, ohne Analgosedierung, sitzend mit dem Hubschrauber ins Krankenhaus gebracht. Er hatte mehrere gebrochene Halswirbeln und wurde operativ versorgt.
Er sitzt wieder am Bike.

Es gibt andere unzählige Beispiele wo bei der HWS-Immobilisation über- oder untertrieben wird. Einige Länder haben festgelegte Richtlinien (NEXUS, Canadian C-Spine, etc…), jedoch muss klar sein, dass diese nur Hilfsmitteln sind und keine Richtlinie eine richtige klinische Untersuchung und Entscheidung ersetzen darf. Medizinisches Personal in der Präklinik muss situationsabhängig und individuell handeln um eine optimale Patientensicherheit und -versorgung zu gewährleisten.

Zu eurer Diskussion: UK benutzt NEXUS, Skandinavier legen noch Stifnecks an aber heuer wird noch eine neue Richtlinie kommen. HEMS Sydney legt Stifnecks,an London HEMS sowieso Stifneck, Headblocks und Schaufeltrage.

Artikel ist gut, keiner wird sich auf eine Richtlinie festlegen. Ewige Diskussion, manche Dinge haben es an sich.

Literatur:

1. National Association of Emergency Medical Technicians (U.S.). Pre-Hospital Trauma Life Support Committee., American College of Surgeons. Committee on Trauma. PHTLS : prehospital trauma life support. Elsevier Mosby; 2007. 594 p.
2. Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR. Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Ann Emerg Med. United States; 1998 Oct;32(4):461-9.
3. Hanson JA, Blackmore CC, Mann FA, Wilson AJ. Cervical Spine Injury. Am J Roentgenol. American Roentgen Ray Society; 2000 Mar;174(3):713-7.
4. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. United States; 2001 Oct;286(15):1841-8.
5. Hasler RM, Exadaktylos AK, Bouamra O, Benneker LM, Clancy M, Sieber R, et al. Epidemiology and predictors of cervical spine injury in adult major trauma patients : A multicenter cohort study. 2009;72(4):975-81.
6. Horodyski M, DiPaola C, Conrad B, Rechtine G. CERVICAL COLLARS ARE INSUFFICIENT FOR IMMOBILIZING AN UNSTABLE CERVICAL SPINE INJURY. JEM. Elsevier Inc.; 2011;41(5):513-9.
7. Latta L, Milne E, Richter D, Latta LL, Milne EL, Varkarakis GM, et al. The Stabilizing Effects of Different Orthoses in the Intact and Unstable Upper Cervical Spine : A Cadaver Study. 2001;(May).
8. Stanton D, Hardcastle T, Muhlbauer D, van Zyl D. Minerves et immobilisations: Recommandation tirée des meilleures pratiques sud-africaines. African J Emerg Med. African Federation for Emergency Medicine; 2017;7(1):4-8.
9. Davies G, Deakin C, Wilson A. The effect of a rigid collar on intracranial pressure. Injury. 1996;27(9):647-9.
10. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Risks associated with magnetic resonance imaging and cervical collar in comatose, blunt trauma patients with negative comprehensive cervical spine computed tomography and no apparent spinal deficit. Crit Care. BioMed Central; 2008;12(4):R89.
11. Lador R, Ben-Galim P, Hipp JA. Motion Within the Unstable Cervical Spine During Patient Maneuvering: The Neck Pivot-Shift Phenomenon. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2011 Jan;70(1):247-51.
12. Hauswald M, Braude D. Spinal immobilization in trauma patients : is it really necessary ? 2002;566-70.
13. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omal Z. Out-of-hospital Spinal Immobilization : Its Effect on Neurologic Injury. 1998;5(3):214-9.
14. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. J Neurotrauma. 2014;31(6):531-40.
15. Theodore N, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, et al. Prehospital Cervical Spinal Immobilization After Trauma. Neurosurgery. Oxford University Press; 2013 Mar 1;72(suppl_3):22-34.
16. Ahn H, Singh J, Nathens A, Macdonald RD, Travers A, Tallon J, et al. Pre-Hospital Care Management of a Potential Spinal Cord Injured Patient : A Systematic Review of the Literature and Evidence-Based Guidelines. 2011;1361(August):1341-61.
17. Kornhall DK, Jørgensen JJ, Brommeland T, Hyldmo PK, Asbjørnsen H. The Norwegian guidelines for the prehospital management of adult trauma patients with potential spinal injury. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine; 2017;1-11.
18. MacDonald RD. Articles That May Change Your Practice: Spinal Immobilization. Air Med J. Air Medical Journal Associates; 2017;36(4):162-4.
19. Connor D, Porter K, Bloch M, Greaves I. Pre-hospital Spinal Immobilisation : An Initial Consensus Statement. :1-7.

 

Faszienblöcke: Back to the Basics.

Die Grundmechanismen der Faszienblöcke scheinen noch nicht ganz geklärt zu sein: Durch einen Tweet von Dr. Amid Pawa, (Regional)-Anästhesist aus London, bin ich kürzlich auf eine Arbeit von ihm gestoßen, in der die Grundlagen (und vor allem Wissenslücken!)  interfaszialer Blöcke beschrieben worden sind.

Um was gehts?

Durch den Einsatz von Ultraschall in der Regionalanästhesie entwickelten sich in den letzten Jahren immer wieder neue Anwendungsmöglichkeiten und es scheint, als werden in regelmäßigen Abständen neue Blöcke „erfunden“. Ob TAP (Transverus Abdominis Plane Block), einer seiner Ableger (subcostaler TAP), PECS Block oder Quadratus Lumborum Block: Interfasziale Blöcke sind am Kommen und mit ihnen die Möglichkeit die Bauch- oder Thoraxwand sensibel zu blockieren.

Im Körper gibt es ja 3 Arten von Faszien: oberflächliche, tiefe und Muskelfaszien.

Die tiefen Faszien sind Ziel der Faszienblöcke und stellen einen potentiell vorhandenen Raum dar, in dem Nerven verlaufen und durch Lokalanästhetika (LA) blockiert werden können.

Allerdings warnen die Autoren vor übermäßigen, unreflektierten Enthusiasmus was diese Blöcke betrifft. Unklarheit besteht noch über die Art und Weise wie die Verteilung von LA von statten geht:

  • Welchen Einfluss die (Be)-atmung (positiver vs. negativer intrathorakaler Druck)
  • Wie wirkt sich Muskelrelaxierung aus?
  • Wie wirkt sich Narkosetiefe aus (wach vs. narkotisiert)?
  • Warum kommt es anscheinend zu einer oft variablen Verteilung von LA?
  • Welchen Einfluss hat die Patientenlagerung?

An der Verteilung von LA in diesen Faszien scheinen einerseits die Muskeln selbst beteiligt zu sein (durch Kontraktion) andererseits könnte es auch sein, dass Faszien ihre eigenen kontraktilen – und Nervenelemente besitzen (ziemlich faszinierend muss ich gestehen!). So wurden A- und C- Fasern, Vater-Pacini und Ruffini Körperchen in Fasziengewebe gefunden. Diese könnten den lokalen Blutfluss kontrollieren und am Wirkmechanismus beteiligt sein.

Ein weiterer möglicher Wirkmechanismus, auf den mich Stefan aufmerksam machte, könnte die systemische Resorption sein. Als Beispiel sei hier der Erector Spinae Plane (ESP) Block gennant- von vielen auch „failed paravertebral“ genannt.
Hintergrund: Ziel des paravertebralen Blocks ist es unterhalb des Ligamentum costotransversarium superius zu injizieren um einen sensorischen Block der Thoraxwand zu erlangen , beim ESP bleibt man aber absichtlich darüber und es schein trotzdem zu funktionieren.

Auch haben unterschiedliche Faszien eine unterschiedliche Anzahl an Unterschichten. Somit ist das biomechanische Verhalten einzelner Faszien noch nicht geklärt.

Klarerweise stellt die Epiduralanalgesie nach wie vor den Goldstandard für große Bauch- oder Thoraxoperationen dar.  Faszienblöcke allerdings, decken zwar nicht die viszerale Innervation ab, dennoch stellen sie ein Teil des multimodalen Ansatzes der Schmerztherapie dar und sparen somit Opioide ein. Allerdings benötigen wir noch tieferes Verständnis über die exakten Nadelpositionierungen und Faszienanatomie.

Es bleibt also spannend.

FOAMina-Link: Tap-Block.

Literatur: 
Elsharkawy H, Pawa A,Mariano ER. Interfascial Plane Blocks: Back to Basics. Regional Anesthesia and Pain Medicine: May 2018 – Volume 43 – Issue 4 – p 341–346

Anfängerblog 3.0-Ileus

Letztes Monat wurde ich aus meinem gewohnten anästhesiologischen Umfeld gerissen und durfte im Rahmen der Basisausbildung ein Monat auf der allgemeinchirurgischen Notfallambulanz lernen und mithelfen.
Eine ziemlich ungewohnte Umgebung für jemanden, der die meiste Zeit seiner Ausbildung einen großen Bogen um die Chirurgie gemacht hat. Abgesehen von der erneut gewonnenen Erkenntnis, dass ein viel zu großer Anteil der PatientInnen dringend einmal googeln sollten wofür Hausärzte so alles gut sind, konnte ich doch einiges mitnehmen.

Immer wieder in der Ambulanz auftauchende Krankheitsbilder, sind alle möglichen Formen von Koprostase, Subileus und Ileus. Da gerade der akute Ileus auch eine hohe notfallmedizinische und anästhesiologische Relevanz hat, habe ich versucht das Ganze für mich ein bisschen zusammen zu fassen.

Definition:

Darmverschluss oder Darmlähmung, die zu einer Unterbrechung der Nahrungspassage mit einem Aufstau von Speisebrei führt. Man unterscheidet zwischen mechanischem und funktionellem (paralytischem) Ileus, wobei beide zu einer intraluminalen Druckerhöhung führen. Konsekutiv kommt es zu einer Mikrozirkulationsstörung der Wand mit darauf folgender Erhöhung der Permeabilität der Mukosabarriere.
Dies kann zu Flüssigkeitsverschiebungen, einer Durchwanderungsperitonitis und Hypovolämie führen.

Mechanischer Ileus:

Beim mechanischen Ileus kommt es, meist durch Voroperationen, zu einer Einengung des Darmlumens. Häufig betrifft diese Einengung den Dünndarm (80%), hier ist die Ursache meist eine durch Voroperation bedingte Bride (65%) oder eine Hernie (15%).
Im Kolon- oder Rektumbereich handelt es sich meist um ein Malignom (70%).

Die Diagnostik stützt sich auf die klinische Untersuchung (geblähtes Abdomen, Darmgeräusche, etc), Anamnese (Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, etc) und als Goldstandard das CT (Spiegelbildung, Kalibersprung).

Unbenannt

Mechaninscher Ileus (1)

Die Basismaßnahmen in der Therapie bestehen aus:

  • Ausgleich des Volumen- und Elektrolythaushaltes (oft Hypokaliämien)
  • Analgesie (früher geäußerte Befürchtungen über eine Verschleierung der Symptomatik bei akutem Abdomen sind obsolet)
  • Magensonde bei PatientInnen mit Erbrechen (gastrointestinale Dekompression)

Absolute Indikationen für eine chirurgische Intervention sind Strangulation, Ischämie und ein vollständiger Passagestopp.

Funktioneller Ileus:

Verminderte Kontraktion der glatten Muskulatur der Darmwand.
Ursachen sind unter anderem:

  • Reflektorisch (nach abdominellen Eingriffen)
  • Medikamentös (Opioide, Neuroleptika, ect)
  • Metabolisch (Hypokaliämie, DM)
  • Vaskulär (bei Minderperfusion)

Die Therapie erfolgt großteils konservativ. Die Basismaßnahmen wie Analgesie, Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement und in schweren Fällen eine Magensonde sind gleich wie beim mechanischen Ileus.
Beim postoperativen Ileus konnten drei prophylaktische Maßnahmen mit signifikanter zeitlicher Verringerung nachgewiesen werden:

  • Minimalinvasive Chirurgie
  • Postoperative Analgesie mittels Periduralkatheter (Sympathikolyse und Einsparung von Opioiden)
  • Postoperatives Kauen von Kaugummi (Peristaltik fördernd)

Ansonsten besteht, nach Ausschluss einer mechanischen Obstruktion, die Therapie aus einer Gabe von Prokinetika (Neostigmin, Metoclopramid, etc) und Laxantien (Macrogol, Lactulose, etc). (1)

Narkoseeinleitung:

Als Standard gilt hier natürlich die RSI (rapide sequence induction), im Deutschen auch Ileuseinleitung genannt.
Klassischerweise bestand die „Ileuseinleitung“ aus einer Präoxygenierungsphase, der raschen Gabe eines Hypnotikums unmittelbar gefolgt von der Injektion von Succinylcholin, die Ausübung von Krikoiddruck unmittelbar nach Injektion des Hypnotikums oder unmittelbar nach Verlust des Bewusstseins und der Vermeidung einer positiven Druckbeatmung bis zur Sicherung des Atemwegs durch einen geblockten Endotrachealtubus. Zu einigen dieser Vorgänge habe sich allerdings in den letzten Jahren die Ansichten geändert.

Magensonde:

Eine Studie von Driver BE et al. konnte zeigen, dass 8 % (n=823) der in der Notaufnahme intubierten PatientInnen innerhalb von 48h unabhängig vom Einleitverfahren eine Aspirationspneumonie entwickelten. Gerade bei PatientInnen mit Ileus liegt diese Zahl wohl noch höher. (2)
Auch wenn diese Studie nur bedingt aussagekräftig ist, zeigt sie doch gut wie wichtig der Versuch ist, eben diese Aspirationen zu verhindern.

Das Legen einer Magensonde vor Einleitung der Narkose zur Verminderung des gastralen Drucks und Entleerung des Magens gilt in der Literatur als Standard. Uneinigkeit herrscht hingegen darüber, ob die Magensonde während der Intubation belassen werden soll oder nicht.
Argumente für das Entfernen sind unter anderem die mögliche Störung des Ösophagussphinkters, die Erschwerung der Beutel-Maskenbeatmung und die Behinderung des (fragwürdigen) Krikoiddrucks.
Die Tendenz geht jedoch eher in die Richtung die Magensonde zu belassen und kontinuierlich abzusaugen, da auch mit liegender Magensonde nie eine komplette Entleerung des Magens gewährleistet werden kann. So empfehlen zum Beispiel die Skandinavischen Guidelines des SSAI das Belassen der Magensonde. (3)

Hier noch ein kleiner Denkanstoß zur Absaugung:

https://vimeo.com/219724908

Medikamente:

Nach ausreichender Präoxygenierung (dieser Punkt kann gar nicht oft genug erwähnt werden, hier gibt es mehr dazu), und initialem Management des kritischen Patienten dürfen wir endlich mit dem spannenden Teil anfangen. Aber welche Medikamente eignen sich am ehesten für eine Ileuseinleitung und gibt es das perfekte Kochrezept?

Gleich vorweg, das perfekte Kochrezept gibt es wohl nicht und die Wahl des Medikaments muss immer an den/die PatientIn angepasst werden.
Jedoch gab es in den letzten Jahren einige interessante Entwicklungen, welche die klassischen Konzepte etwas hinterfragen.

So konnte zum Beispiel gezeigt werden, dass auch eine einmalige Bolusgabe von Etomidaten zu einer Nebennierendysfuktion von 12-48 h führte.(4) Auf die Letalität scheint das jedoch wenig bis keine Auswirkungen zu haben.(5)
Dagegen hat Ketamin seinen schlechten Ruf in den letzten Jahren etwas verloren und gilt immer mehr als kreislaufstabile Alternative, gerade im Notfallsetting.

Auch bei den Muskelrelaxantien scheint Rocuronium in hoher Dosierung (0,9-1.2 mg/kgKG) dem altbewährten Succinylcholin (1-1,5 mg/kgKG) zumindest ebenbürtig zu sein, bei deutlich geringerem Risikoprofil. (6)
Nach einer Minute sind die Intubationsbedingungen vergleichbar gut. Davor scheint Succinylcholin immer noch besser zu sein, wobei die Muskelfaszikulationen zu einer kürzeren Zeitspanne bis zur Desaturierung führen. Außerdem erhöhen sie den intragastralen Druck und führen so womöglich zu einer höheren Regurgitationsrate.
Häufig wird auch mit der kurzen Halbwertszeit von Succinylcholin und der Möglichkeit den/die PatientInn aufwachen zu lassen argumentiert. Gerade bei PatientInnen mit Ileus und erhöhtem Aspirationsrisiko stellt das jedoch wohl keine Option dar.

 

The best of the rest:

First pass success (FPS)

Ein wichtiger Baustein für eine erfolgreiche Atemwegssicherung bei schwierigen PatientInnen wie z.B. jenen mit Ileus ist zweifelsfrei der first pass success.
Eine groß angelegte Studie von Park L., et al. konnte zeigen, dass dieser in der Notaufnahme bei durchschnittlich 84,1% (n=42 081) liegt. (7)
Dieser eher niedrige Wert zeigt, dass noch viel Luft nach oben ist und wird noch wichtiger wenn man sich die Komplikationsraten anschaut.
Mehrere Intubationsversuche (>3) steigerten die Wahrscheinlichkeit einer Komplikation (Aspiration, Hypoxie, Fehlintubation, HKL Stillstand) um das 10-fache, weshalb alles unternommen werden sollte um die Rate des FPS zu steigern.
Hilfsmittel dafür sind z.B. die routinemäßige Anwendung eines Führungsstabes oder die primäre Anwendung eines Videolaryngoskopes.

Krikoiddruck

Der Krikoiddruck war lange Zeit ein Standardmanöver bei der Narkoseeinleitung von PatientInnen mit hohem Aspirationsrisiko.
Inzwischen empfehlen diesen auch die S1 Guidelines zum Atemwegsmanagement nicht mehr routinemäßig, da es zu einer Behinderung der Sicht bzw Beatmung kommen kann. Hier noch ein Artikel zum nachlesen. (8)

Lagerung

Bei der Lagerung gibt es immer noch Diskussionen. Die Verfechter der Oberkörpertieflagerung argumentieren damit, dass Erbrochenes beim aktiven Erbrechen abrinnen kann und die Gefahr einer Aspiration vermindert wird.
Auf der anderen Seite bietet die Oberkörperhochlagerung verbesserte Intubations- bzw Präoxygenierungsbedingungen und erschweren die passive Regurgitation.
Flo hat hierzu vor einiger Zeit schon einen schönen Artikel verfasst, den es hier zum Nachlesen gibt.

Take-home-message

  • Der Ileus betrifft gerade uns Anästhesisten nicht nur bei der Narkoseeinleitung (Bsp. postoperativer Ileus)
  • Magensonde bei der Narkoseinleitung unter Sog belassen
  • Es gibt kein universelles Kochrezept zur Narkoseinleitung aber Ketamin und Rocuronium scheinen 2 gute Alternativen gerade im Notfallsetting zu sein
  • Es sollte alles getan werden um den first pass success zu erhöhen (Führungsstab, Videolaryngoskop, Lagerung, usw)
  • Die routinemäßige Durchführung eines Krikoiddruckes während der RSI wird nicht mehr empfohlen

Literatur:

  1. Vilz TO, Stoffels B, Straflburg C, Schild HH, Kalff JC. Ileus beim Erwachsenen. Dtsch Arztebl International. 2017;114(29-30):508-18.
  2. Driver BE, Klein LR, Schick AL, Prekker ME, Reardon RF, Miner JR. The occurrence of aspiration pneumonia after emergency endotracheal intubation. The American Journal of Emergency Medicine.36(2):193-6.
  3. Jensen AG, Callesen T, Hagemo JS, Hreinsson K, Lund V, Nordmark J, et al. Scandinavian clinical practice guidelines on general anaesthesia for emergency situations. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54(8):922-50.
  4. Albert SG, Ariyan S, Rather A. The effect of etomidate on adrenal function in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med. 2011;37(6):901-10.
  5. Bruder EA, Ball IM, Ridi S, Pickett W, Hohl C. Single induction dose of etomidate versus other induction agents for endotracheal intubation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD010225.
  6. Sorensen MK, Bretlau C, Gatke MR, Sorensen AM, Rasmussen LS. Rapid sequence induction and intubation with rocuronium-sugammadex compared with succinylcholine: a randomized trial. Br J Anaesth. 2012;108(4):682-9.
  7. Park L, Zeng I, Brainard A. Systematic review and meta-analysis of first-pass success rates in emergency department intubation: Creating a benchmark for emergency airway care. Emerg Med Australas. 2017;29(1):40-7.
  8. S1Guidelines prähospitale Notfallnarkose Erwachsene 2015

 

Intraossärer Zugang: S1-Leitlinie.

Kürzlich wurde eine S1- Leitlinie vom Wissenschaftlichen Arbeitskreis Notfallmedizin (WAKN) und Kinderanästhesie (WAKKA) der DGAI mit Unterstützung der DIVI veröffentlicht. Darauf gestoßen bin ich dankenswerterweise durch Michael Bernhard von news-papers.eu. Ich habe die für mich relevanten und interessanten Punkte herausgearbeitet:

Anatomische und physiologische Grundlagen der intraossären Punktion.

Der venöse Abfluss der intraossären Punktionsstellen sieht folgendermaßen aus:

  • proximale Tibia: V. poplitea
  • distale Tibia: V. saphena
  • Humerus: V. axillaris

Der mittlere Blutdruckdruck innerhalb der Markhöhle liegt bei ca. 20-30 mmHg (also ca. 1/3 des systemischen MAP). Dies erklärt, warum eine Druckinfusion notwendig ist um eine ausreichend hohe Durchflussrate zu gewährleisten. Ebenso empfohlen wird daher, 5-10 ml Kochsalzlösung nach einer Bolusgabe nachzuspritzen.

Medikamentenverabreichnung.

Es können so gut wie alle Medikamente verabreicht werden (inkl. Katecholamine, Fibrinolytika, Blutprodukte). Einschränkungen gibt es bei hypertonen bzw. stark alkalischen Lösungen (z.B. hypertone Kochsalzösung, NaBi). Hier gibt es eine Assoziation mit lokalen Infektionen, Osteomyelitiden und Weichteilnekrosen.

Druckinfusion.

Damit kann man die Durchflussrate erheblich steigern (auf bis zu 165 ml/min). Den Druckbeutel auf ca. 300 mmmHg aufpumpen und auf Paravasate achten. Bei einem (vorausgesetzt man weiß das) Patienten mit kardialem Rechts-Links-Shunt sollte auf eine Druckinfusion verzichtet werden, da es zu einer zerebralen Embolisation aufgrund von Fett- und Knochenmarksmobilisierungen kommen kann.

Volumentherapie.

Eher für Kinder, weniger für Erwachsene geeignet. Hier soll man sich überlegen ob eine zweiter intraossärer Zugang an einer anderen Punktionsstelle sinnvoll ist.

Empfohlene Punktionsstellen.

Voraussetzungen für eine in Frage kommende Punktionsstelle sind eine dünne Kortikalis, ein großer Markraum, eine möglichst plane Oberfläche und Landmarken die leicht zu identifizieren sind.
Daraus resultieren 3 Stellen die sowohl für Kinder und Erwachsene geeignet sind: (sternal ist nur beim Erwachsenen mit einem speziellen System erlaubt und kommt eher in militärmedizinischen Umgebungen vor, der Punktionsort am distalen Femur hat klinisch so gut wie keine Bedeutung)

1. Proximale Tibia: Insertionsort der ersten Wahl für Kinder und Erwachsene: leicht zu tasten, flache und breite Insertionsfläche. Daraus resultiert eine höhere primäre erfolgreiche Anlage in kürzerer Zeit im Gegensatz zu anderen Punktionsorten. Die Gefahr der Dislokation ist hier niedriger als am Humerus.
Punktionsort: Kinder: 1-(2cm) distal der Tuberositas tibiae. cave: (Wachstumsfuge!). Über dem 6. LJ wird die Kortikalils dicker, was zu Schwierigkeiten für manuelle Punktionssysteme führen kann. Deswegen sollte in diesen Fällen ein automatisches oder halbautomatisches System verwendet, bzw. auf alternative Punktionsorte ausgewichen werden.
Die proximale Tibia ist auch bei Erwachsenen der Punktionsort der ersten Wahl: auf Höhe der Tuberositas.

2. Distale Tibia: Punktionsort Kinder: 1-2 cm proximal des Malleolus medialis.

3. Humerus: 2 cm von Acromium am Humeruskopf.

 

< 6 Jahre > 6 Jahre Erwachsene Erwachsene (spezielle Systeme)

1. Wahl

proximale Tibia

proximale Tibia

proximale Tibia

Sternum (F.A.S.T. System )

2. Wahl

distale Tibia

distale Tibia

distale Tibia

3. Wahl distales Femur distales Femur proximaler Humerus

nach Tabelle 2 der Leitlinie.

Punktionssysteme.

Halbautomatische Systeme können ohne Einschränkung verwendet werden und sind am weitesten verbreitet. Der Widerstandsverlust (als Zeichen einer korrekten intraossären Lage) ist bei manuellen gut, bei habautomatischen geringer und bei automatischen Systemen nicht spürbar.

Infektionsgefahr.

Zu einer Infektion kommt es relativ selten (Review aus 2014, 13 Studien und 1.367 Patienten: Inzidenz einer Infektion inkl. Osteomyelitis 0% ). Um diese gering zu halten sollte eine Punktion unter streng aseptischen Bedingungen erfolgen, so kurz wie möglich liegen bleiben (max. 24 h, idealerweise 2 h nach Krankenhausaufnahme wieder entfernen) und eine Einmalgabe von Cefuroxim oder Cephazolin über die noch liegende Kanüle erwogen werden (v.a. falls keine Asepsis eingehalten werden konnte). Die Entfernung sollte ebenfalls unter aseptischen Kautelen erfolgen und Punktionsstelle für 48 h steril verbunden und regelmäßig kontrolliert werden. Bei Knochenschmerzen sollte ein bildgebendes Verfahren durchgeführt werden.

Komplikationen.

Fehlpunktionen, Extravasation (-> Gefahr eines Kompartementsyndroms), Kanülenbruch- oder Verbiegung, sind ebenfalls selten: 1,6%, die Hälfte davon sind klinisch relevant. Meistens aufgrund mangelhafter Ausführung, selten durch Materialfehler. Unter den halbautomatischen Systemen ist die Extravasation die am häufigsten auftretende Komplikation, insbesondere bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen. Sollten Katecholamine via einer Spritzenpumpe verabreicht werden, sollte dazu eine Infusionslösung laufen um eine evtl. Extravasation schneller zu erkennen. Knochenmarks-, Fett- und Luftembolien sind zwar insgesamt hoch, aber klinisch meist ebenfalls nicht relevant.

Weitere interessante Punkte.

Der Hersteller des EZ-IO® (Teleflex®) hat die Indikation der 25 mm Nadel (blau) bis zu einem Gewicht von 3 kg erweitert. Dies soll beim „speckigen Säugling“ bedacht werden, da die 15 mm Nadel (rosa) zu kurz sein kann. Wichtig ist es, mit der 25 mm Nadel nur maximal 2-3 mm über den Widerstandsverlust weiter zu bohren.

Bei bewusstseinklaren Patienten soll eine Lokalanästhesie der Einsstichstelle bis ins Periost erfolgen und ein LA zusätzlich introssär appliziert werden:
Lidocain 0,5 mg/kg KG für Patienten zwischen 3-39 kg und darüber 20-40 mg.

Um eine Dislokationsgefahr zu minimieren sollte man die von den Herstellern mitgelieferten Fixationsystseme und eine Schlauchleitung mit 3-Wege-Hahn verwenden und eine Infusion nicht direkt an die i.o. Leitung hängen.


Insgesamt handelt es sich um eine relativ umfangreiche aber sehr lesenswerte Leitlinie die alle relevanten Themen rund um die intraossäre Punktion behandelt. Es werden klare Aussagen getroffen, die dadurch auch Sicherheit in der Anwendung geben.
Also, so wie immer: unbedingt selbst lesen!

Literatur:

S1-Leitlinie 001-042: Die intraossäre Infusion in der Notfallmedizin.  11/2017

Link

Komplikationen: Human factors in der Anästhesie

To err is human – irren ist menschlich. Alle wissen es, keiner will es zugeben.

Wer hat es noch nicht erlebt: Missverstandene Kommunikation führt zu einer unbeabsichtigten Verabreichung eines Medikamentes. Ein möglicher Fehler wird verschwiegen, weil die heutige Oberärztin schlecht gelaunt ist und man sich ihrer Tadelung nicht vor der gesamten Mannschaft aussetzen will. Oder man legt den ZVK jetzt nicht ultraschall-gezielt, weil man es nicht so gut kann, müde ist, noch nichts gegessen hat oder endlich ins Bett will.

Dies sind alles Situationen, die unter dem Nenner „human factors“ fallen und mit dem sich Jones et al. im Review Artikel: „Human factors in preventing complications in anaesthesia“ auseinandersetzen.

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Abb. 1. Hell ist relativ.

 

Wie man sieht: Sich irren kann schnell gehen. Oder hättest du dir gedacht, dass Feld A und B dieselbe Farbe besitzen? Faszinierend oder? Sogar in einer stressfreien Umgebung (wie hier vor deinem Computer) fällt der menschliche Geist auf Illusionen rein. Was passiert dann erst mit uns in einer Stresssituation? Abhängig von Organisations-/Umgebungs- und persönlichen Bedingungen kann unsere Leistung besser oder schlechter sein. Mittlerweile weiß man, dass Stress kognitive und technische Fähigkeiten immens beeinträchtigen kann:

 

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Abb. 2: Yerkes-Dodson-Kurve.

 

In diesem Sinne:

Competence = What I can do
.
Performance = What I actually do!
                                               – faktormens.ch


Weiter geht’s mit dem nächsten Teil der „Complications edition“ des Anesthesia-Journals:

Bildschirmfoto 2018-02-02 um 19.21.18.png

 

Um eine Aufgabe richtig und sicher zu erledigen, braucht es nicht nur die technischen Fertigkeiten, sondern eben auch die sogenannten „non technical skills“.
Die Universität Aberdeen hat mit den „Anesthesia Non Technical Skills“ (ANTS) dazu eine grundelgende Struktur geschaffen, was solche Skills beinhalten sollten:

 

Bildschirmfoto 2018-02-02 um 19.42.34

aus: R. Flin, R. Patey, R. Glavin, N. Maran; Anaesthetists‘ non-technical skills, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 105, Issue 1, 1 July 2010, Pages 38–44, https://doi.org/10.1093/bja/aeq134

 

In der Zwischenzeit findet der Faktor Mensch auch in diversen Leitlinien Einzug. Die Difficult Airway Society widmet sogar ein komplettes Kapitel diesem Thema.

Um, wieder einmal, NAP4 (eine landesweite, prospektive Studie zu Atemwegszwischenfällen im Vereinigten Königreich) zu zitieren: Der Faktor Mensch war bei jedem Zwischenfall von relevanter Bedeutung. Dies nimmt nicht wunder. Ich habe sowohl mich selbst, als auch das „System“ mehrmals wiedererkannt. In der Originalpublikation gibt es eine Auflistung dieser Faktoren und ich kann nur allen raten, sich diese durchzulesen.

Im Endeffekt handelt es sich immer wieder um ähnliche Themen:

  • mangelhafte Kommunikation
  • mangelhafte Ausbildung
  • mangelhaftes Teamwork
  • Equipmentfehler
  • inadäquate Systeme oder Prozesse führen zu
  • Verlust des Situationsbewusstseins und
  • mangelhafter Entscheidungsfindung

 

Die Autoren arbeiteten verschiedene Komponenten des Faktors Mensch heraus, die ich hier sinngemäß und mit den für mich wichtigsten Aspekten wiedergebe.

Kommunikation.
Es wird geschätzt, dass 43% der Fehler in Operationssälen einer fehlerhaften Kommunikation geschuldet sind. In zeitkritischen Situationen ist es wichtig

  • klar
  • kurz & bündig
  • empathisch und mit der Bereitstellung einer
  • Feedbackschleife

zu kommunizieren.

Was hilft noch?

  • die angesprochene Person mit ihrem Namen benennen
  • eine Atmosphäre zu schaffen, die zum offenem Informationsaustausch einlädt
  • die Vorstellung mit Namen und Aufgabe bei Team Time-Out

Was sind Hindernisse?

  • schlechte Kommunikationsfertigkeiten
  • schlechte Kommunikation zwischen „Juniors“ und „Seniors“
  • Lärm (->“ crowd control“)

Teamwork- the sum is greater than its parts.

Ein Team besteht aus Individuen. Aber es ist wichtig aus diesem Team die maximal möglichen mentalen und körperlichen Problemlösungsfähigkeiten herauszuholen.

Wichtig für gut funktionierendes Teamwork sind

  • gutes Teamleading und
  • gutes „followership“, also das aktive Engagement der „Follower“, um das gemeinsame Ziel der Gruppe zu erreichen

Ebenfalls wichtige Aspekte zum Teamwork aus diesem Artikel:

Gutes Teamwork wird assoziiert mit erhöhter Produktivität, Innovation und Zufriedenheit in der Arbeit.
Und: Teams mit einem ähnlichen Gedankenmodell („shared mental model“) handeln Notfälle schneller ab – nicht unerheblich z.B. bei der Schockraumversorgung.

Unhöflichkeit („Rudeness“) – und das sollten wir alle bedenken- verschlechtert hingegen die Teamperformance. (2,3)

Situationsbewusstsein.
Where have we come from? Where are we now? Where are we going?

„Situational awareness“ bedeutet die kontinuierliche Überwachung der Aufgabe, Erkennen von Ereignissen, die Veränderungen in der Umgebung. Dies setzt natürlich Wachsamkeit voraus. In Notfallsituationen sind hier regelmäßige Updates vom Teamleader für eine effektive Teamarbeit wichtig.

 

 

Bildschirmfoto 2018-02-02 um 19.39.57

aus: Jones et al. | Human factors in preventing complications in anaesthesia Anaesthesia 2018, 73 (Suppl. 1), 12–24,

 

Menschliche Fehler –alles Käse?

Laut dem Schweizer Käse Modell nach Reason, passieren Fehler immer dann, wenn sich die Löcher der Käsescheiben (= Unvollkommenheit der Sicherheitsmaßnahmen) so anordnen, dass man einen Pfeil hindurchschießen kann.

Das Parmesanmodell, eine andere Veranschaulichung, geht davon aus, dass bei jeder Vernachlässigung optimaler Patientenversorgung sich die Wahrscheinlichkeit eines bestmöglichen Outcomes ein klein wenig verschlechtert.

„In this analogy, small shavings from the cheese occur every time our practice contributes to substandard practice; ‘with each shave – no matter how small – we remove from the whole’, thereby decreasing the chances of optimal patient outcome.“

 

swisscheese

Abb 3.: Schweizer-Käse-Modell nach Reason

 

Der Operationssaal.
Der OP ist ein Hochrisiko-Bereich, in welchem Fehler katastrophale Konsequenzen haben können.

Wie kann man diesem Umstand nun entgegenwirken?

Handover:

Bei jeder Übergabe besteht die Gefahr, dass Informationen verloren gehen. Checklisten und Protokolle verbessern die routinemäßige Übergabe von Patienten.

Hierarchie:

„Speaking –up“: Die Fähigkeit, fehlerhafte Entscheidungen wirksam in Frage zu stellen, ist wesentlich, um Schäden zu verhindern. Aber dies ist natürlich schwierig, wenn einem Jungarzt ein cholerischer Oberarzt gegenübersteht. Die Angst davor falsch zu liegen, seinen Ruf zu verlieren, falsch eingeschätzt zu werden, eine Beziehung zu gefährden oder eine natürliche Konfliktvermeidung sind Gründe, warum dies nicht leicht ist.

Möglichkeiten um flachere Hierarchien zu schaffen:

  • Mitarbeiter dazu ermutigen, sich gegenseitig mit ihrem Vornamen anzusprechen.
  • versuchen, eine integrative Atmosphäre zu schaffen
  • Oberärzte sollten gezielt Jungärzte dazu einladen, Fragen zu stellen und Unsicherheiten zu äußern
  • regelmäßige Bewertung der Oberärzte durch Assistenzärzte
  • Einführen (auf Department- oder nationalem Level) der „two challenge rule“.
    Video

 

Checklisten.

Die Akzeptanz dieser kognitiven Hilfsmittel erfordert eine gewisse Demut in einem Beruf, der für Unabhängigkeit und Autorität bekannt ist. Checklisten stellen nicht die Autonomie in Frage, sondern erleichtern vielmehr jene Aufgaben, die sich immer wieder wiederholen (wie eben dieselben Punkte, die man jeden Patienten vor der Narkose fragen sollte oder beim Team Time-Out gestellt werden).

Solch kognitiven Hilfsmittel können auch in anderen Situationen von Nutzen sein. Checklisten verringern in Notfallsituationen die Zeit bis zur Erledigung einer Aufgabe, verbessern Teamfähigkeit, Kommunikation und Leistung. Und es werden ebenso weniger zu erledigende Punkte dadurch verabsäumt. In Simulationstrainings für Anästhesisten konnte gezeigt werden, dass die Verwendung von Checklisten das Management von Lokalanästhetikaintoxikationen und MH-Notfällen verbessert.
Die Verwendung solcher Hilfsmittel kann auch als ein Zeichen der Stärke währenddessen ihre Nichtverwendung als Schwäche und vielleicht als unbegründetes Risiko angesehen werden kann.

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Der Faktor Mensch wird zwar mittlerweile in zahlreichen Leitlinien, Büchern und Konferenzen adressiert, aber findet bis jetzt noch relativ wenig Eingang in unsere Ausbildung sowie in unser Bewusstsein. Ich denke dies ist ein Thema, bei dem wir alle noch Entwicklungspotenzial aufweisen und unser Verhalten optimieren können. Auch mir fällt auf, dass diese Komponente in vielen brenzligen Situation eine enorm wichtige Rolle spielt. Dies kam leider im Fall der Elaine Bromiley („Just a routine operation„) tragisch zum Vorschein.
Speziell die Abneigung gegenüber Checklisten kann ich nicht ganz nachvollziehen-stellen sie doch nur den Minimalstandard der Patientenversorgung dar. Dennoch werden sie oft belächelt und Team Time-Outs nur halbherzig durchgeführt. Meiner Meinung jedoch haben sie definitiv großen Stellenwert – korrekt ausgeführt und mit sinnvollen Punkten wahrscheinlich einen noch höheren.

Ich persönliche halte sehr viel vom ESA-Emergency Quick Reference Guide als Notfallscheckliste für Anästhesisten.
Die Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) hat unter der Führung von Prim. Dr. Helmut Trimmel, MSc eine deutsche Version herausgegeben.

To err is human, to cover up is unforgivable, and to fail to learn is inexcusable.

 

verwandte FOAMina-Themen:

Blackbox-Thinking.
Den Stress besiegen!
Warum wir wider besserer Evidenz trotzdem anders handeln….

 

Literatur:

  1. Jones et al. Human factors in preventing complications in anaesthesia.
    Anaesthesia 2018, 73 (Suppl. 1), 12–24
  2. Riskin A et al. The Impact of Rudeness on Medical Team Performance: A Randomized Trial. Pediatrics 2015;136(3):487-95.
  3. Riskin A et al. Rudeness and Medical Team Performance.Pediatrics Feb 2017, 139 (2) e20162305; DOI: 10.1542/peds.2016-2305

 

Abbildungen:

 

  1. Online im Internet: URL: de.wikipedia.org
    Original by Edward H. Adelson, this file by Gustavb – File created by Adrian Pingstone, based on the original created by Edward H. Adelson [Stand 2018-02-11]
  2. Online im Internet: URL:http://www.mentalmed.de/blog/archives/33-Stress-und-Leistung.html %5BStand 2018-02-11]
  3. Online im Internet: URL: https://securityandpeople.com/2017/07/human-errors-in-cyber-security-a-swiss-cheese-of-failures/ %5BStand 2018-02-11]
  4. Featured Image: Online im Internet: URL: de.wikipedia.org Eisenbahnunfall Gare Montparnasse, 1895 [Stand 2018-02-11]

 

Komplikationen in der Kreissaal-Anästhesie

Was macht einen exzellenten Anästhesisten oder eine exzellente Anästhesistin aus? Ist es das schnellstmögliche Legen eines ZVKs? Das Einleiten mit möglichst wenig Propofol? Oder doch das Erzählen der besten ChirurgInnen-Witze? Weiterlesen

Respiratorische Komplikationen

Anaesthesia, das offizielle Journal der Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland und mit einem Impaktfaktor von 4,7 eines der höchstgereihten Journale im Bereich Anästhesie hat pünktlich zum Jahresbeginn eine Sonderausgabe zum Thema Komplikationen in der Anästhesie veröffentlicht. Die gesamte Ausgabe ist dank open access hier http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.2018.73.issue-S1/issuetoc frei zugänglich und natürlich im Original absolut lesenswert. Wie im Editorial beschrieben, sollte die Lektüre eigentlich für alle in Ausbildung befindlichen Anästhesisten unumgänglich sein, aber auch für Fachärzte (zu denen ich mich seit wenigen Tagen zählen darf) findet sich eine äußerst umfangreiche aber eben sehr wesentliche Zusammenfassung vieler möglicher Komplikationen und deren Management. Dies beginnt schon einmal damit, wie Komplikationen eigentlich definiert sind und ob (diesen Punkt hab ich mir so noch nie überlegt, finde ich aber extrem spannend) Auswirkungen auf das OP-Personal eigentlich auch als Komplikation gewertet werden sollten. Aber keine philosophischen Grundsatzdiskussionen hier, zurück zur eigentlichen Sache.
Wir werden auf FOAMina in der nächsten Zeit einige der in dieser Sonderausgabe enthaltenen Reviews vorstellen und kommentieren, ich möchte heute aufgrund ihrer Häufigkeit mit den respiratorischen Komplikationen beginnen.

Postoperative pulmonale Komplikationen (PPC) sind eben die häufigsten mittelfristigen Komplikationen nach großen Operationen und schwere PPCs treten bei 2,8% aller Patienten auf. Wenig überraschend verschlechtern sie sowohl Morbidität als auch Mortalität, sie tun dies interessanterweise jedoch noch stärker als kardiale Komplikationen.

Bei Intensivpatienten sind lungenprotektive Beatmungsstrategien mittlerweile absolut etabliert, wobei auch hier die definitiv beste Beatmungsform noch nicht gefunden ist (APRV anyone?2). Die große Frage ist nun, ob Beatmungsstrategien, die für tagelange Beatmung kranker Lungen auf Intensivstationen entwickelt wurden auch für die kurzzeitige Beatmung typischerweise gesunder Lungen über maximal wenige Stunden im OP eingesetzt werden sollten und dort auch tatsächlich einen klinischen Benefit bringen. Anders gefragt, kann man mit einer kurzen Beatmung bei gesunden, elektiven Patienten intraoperativ eigentlich wirklich viel falsch machen, also respiratorische Komplikationen produzieren? Die realistische Antwort darauf ist wahrscheinlich, dass der Mensch eben viel aushält (eine meiner ersten und wesentlichsten Erkenntnisse in der Anästhesie, Notfall- und Intensivmedizin) und eine „normale“ Beatmung eines (zumindest lungen-)gesunden Patienten in den seltensten Fällen einen klinischen relevanten Schaden nach sich zieht.

Aber das heißt einerseits nicht, dass es nicht doch Patienten gibt, die WEGEN der gewählten Beatmungsstrategie Komplikationen entwickeln und andererseits wir nicht sowieso immer bestrebt sein sollten die bestmögliche Therapie anzubieten, auch wenn der klinische Benefit nicht immer riesig oder unmittelbar offensichtlich ist. Jetzt bin ich doch kurz philosophisch geworden, bitte um Entschuldigung, zurück zum Thema und rein in die Details.

Ich bin ja ein großer Fan davon, vor und auch während der Intubation möglichst viel Sauerstoffreserven zu haben, wie hier ersichtlich ist: Sauerstoffphysiologie.
Das ist nämlich ein wesentlicher Faktor zur Vermeidung von Atemwegskomplikationen . Wenn der Atemweg dann aber gesichert ist, spricht sehr viel dafür, die inspiratorische Sauerstoffkonzentration möglichst gering (=physiologisch) zu halten. Resorptionsatelektasen und oxidativer Stress tragen zu postoperativer Morbidität bei und auch die Hyperoxie-bedingte Vasokonstriktion schränkt möglicherweise die Perfusion in wesentlichen Organen (Herz und Hirn) ein. Für einen höheren intraoperativen FiO2 spricht nur die möglicherweise positive Auswirkung auf postoperative Wundinfektionen (wobei hier viele andere Faktoren wahrscheinlich eine wesentlichere Rolle spielen) und das Schaffen einer Sicherheitsreserve wenn die Möglichkeit besteht den gesicherten Atemweg intraoperativ zu verlieren (z.B. bei Eingriffen im Bereich des Mund-Kiefer-Gesichtsbereichs).

Neben einem möglichst niedrigen FiO2 macht aber auch die Anwendung anderer aus der ARDS Therapie bekannten, lungenprotektiven Strategien intraoperativ Sinn. Die Kombination aus niedrigem Tidalvolumen, Recruitmentmanövern und PEEP konnte zumindest in einer Patientengruppe mit erhöhtem Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen das Risiko um 69% senken. Ähnlich wie aktuelle Arbeiten beim ARDS zeigen, scheint jedoch auch intraoperativ der Beatmungsdruck (Peak pressure, aber wahrscheinlich vor allem driving pressure) der bessere Parameter zur Steuerung zu sein als das Tidalvolumen. Der beste intraoperative PEEP konnte bis jetzt noch nicht gefunden werden, was wahrscheinlich daran liegt dass es diesen einen Wert eben nicht gibt, sondern der ideale PEEP für jeden Patienten individuell gefunden werden muss, aber hier erwarten wir noch einige Studien in der nächsten Zeit.

Wenig überraschend ist wahrscheinlich auch, dass Rauchen (neben ganz vielen anderen schädlichen Auswirkungen) das Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen drastisch erhöht. Leider zeigen sich die positiven Auswirkungen des Aufhörens erst so richtig nach ca. 2 Monaten, dennoch ist die perioperative Phase eine wichtige Gelegenheit für Patienten mit dem Rauchen aufzuhören. Deshalb ist es meiner Meinung nach eine wichtige ärztliche Aufgabe Patienten zum Aufhören zu bewegen, vor allem weil auch schon kurze Ratschläge hilfreich sind.3

Bei Patienten mit pulmonalen Risikofaktoren, welche bereits ein hohes Risiko respiratorischer Komplikationen mitbringen, ist sicherlich die wichtigste, weil fundamentalste Strategie perioperativ wenn möglich eine Beatmungsnotwendigkeit überhaupt zu verhindern und großzügig regionalanästhesiologische Techniken einzusetzen. Aber auch die Kombination aus Vollnarkose mit regionalanästhesiologischen Verfahren kann hier vorteilhaft eingesetzt werden.

Es ist ein wesentliches Merkmal guter anästhesiologischer Versorgung für jeden Patienten das Narkoseverfahren mit dem besten Risikoprofil zu finden (und nicht dass man bei jedem noch so kranken Patienten eine Vollnarkose „schafft“).

Ansonsten gilt es bei pulmonalen Vorerkrankungen natürlich auf die jeweilige Pathologie einzugehen und vorbereitet zu sein. Als Beispiel sei hier die Evaluierung mittel STOP-BANG zur Identifizierung eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms genannt.

Ist eine endotracheale Intubation inklusive Muskelrelaxierung notwendig, so ist die Überwachung der neuro-muskulären Übertragung mittels Nervenstimulation unumgänglich.4 Der Anteil an Patienten mit ungenügender Erholung der neuro-muskulären Übertragung wird konstant unterschätzt, genauso wie die tatsächliche Erholung beim individuellen Patienten nach wie vor häufig überschätzt wird, wenn kein objektives Monitoring verwendet wird.

Warum das dementsprechende Monitoring dennoch von vielen Anästhesisten noch immer nicht standardmäßig eingesetzt wird ist mir weiterhin rätselhaft, scheint aber möglicherweise darin begründet, dass unmittelbare Komplikationen einer Rest-Relaxierung wie etwa die Hypoxie äußerst selten sind und die häufigeren Spätkomplikationen wie z.B. Pneumonien nach Mikroaspiration nach ein paar Tagen häufig nicht mehr mit der Restrelaxierung in Zusammenhang gebracht werden.

Für Patienten mit einem hohen Risiko für ein postoperatives respiratorische Versagen stellt die nicht-invasive Beatmung (NIV) eine wesentliche Therapieoption dar. Insbesondere für Patienten die eine NIV mittels Maske oder auch Helm nicht tolerieren gibt es mittlerweile durch die High flow nasal cannulae (HFNC) eine gute Alternative.

2 Punkte, die in dem Review nicht erwähnt, aber für das Auftreten postoperativer pulmonaler Komplikationen relevant sind, erscheinen mir noch wichtig: Die Flüssigkeitsbilanz und die Dauer der Operation.

Zum Thema intraoperative Flüssigkeitstherapie finden ja gesamte Kongresse statt und eigentlich kann niemand sicher sagen wieviel von welcher Flüssigkeit am besten ist (erleben wir vielleicht wieder den Aufstieg kolloidaler Lösungen5?). Die Auswirkungen einer zu großzügigen Flüssigkeitszufuhr auf die Lunge sollten aber nicht unterschätzt  werden und Flüssigkeitstherapie daher auch mit Bedacht durchgeführt werden.

Und ein Punkt der mir sehr am Herzen liegt ist, dass nicht nur wir Anästhesisten für postoperative pulmonale Komplikationen verantwortlich sind, sondern genausogut unsere Partner auf der anderen Seite des Vorhangs. Es macht einfach einen Unterschied ob ein geschickter Chirurg die Operation mit minimalem Gewebetrauma in 1 Stunde durchführt, oder ob der Patient 4 Stunden am Rücken liegend beatmet werden muss, während der Chirurg so viel Gewebe zerstört, dass die Stress-Response ungleich höher ist. Leider können wir diesen Faktor nur sehr begrenzt beeinflussen.

Zusammenfassend sind für mich also die wesentlichsten Punkte:

  • gute präoperative Evaluierung um pulmonale Risikopatienten zu erfassen
  • großzügiger Einsatz regionalanästhesiologischer Verfahren
  • intraoperativ Anwendung von Beatmungsstrategien die in der Intensivbeatmung und bei ARDS etabliert sind (niedriger FiO2, Atemhubvolumen ca. 6ml/kg Körpergewicht, niedriger Beatmungsdruck, PEEP, Recruitmentmanöver)
  • Neuromuskuläres Monitoring verwenden

 

P.s.: Alle Referenzen die nicht im Originalartikel aufgelistet sind, habe ich extra angeführt. Ansonsten finden sich alle Originalarbeiten in der Referenzenliste des Reviews.

FOAMina Links:

Sauerstoffphysiologie

Atemwegskomplikationen

 

Quellen:

1 Mills G. Respiratory complications of Anaesthesia. Anaesthesia 2018 Jan; 73(S1): 25-33

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14137/full

2 Yongfang Z et al. Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2017; 43(11): 1648–1659.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5633625/

3 Stead L et al. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD000165.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23728631

4 Hunter J. Reversal of residual neuromuscular block: complications associated with perioperative management of muscle relaxation. Br J Anaesth. 2017 Dec 1;119(suppl_1):i53-i62.

https://academic.oup.com/bja/article-abstract/119/suppl_1/i53/4638464?redirectedFrom=fulltext

5  Jooste A et al. Crystalloid versus Colloid for Intraoperative Goal-directed Fluid Therapy Using a Closed-loop System: A Randomized, Double-blinded, Controlled Trial in Major Abdominal Surgery. Anesthesiology 2018 Jan 1; 128:55-66

 

Anfängerblog 2.0-Hyperkaliämie

Die ersten paar Nachtdienste sind vorbei und ich muss zugeben, trotz der ganzen Vorbereitung und genügend präklinischen Nachtdiensten, bin ich recht blauäugig in den ersten Dienst gestolpert.
NotfallpatientInnen sind dann doch etwas anderes als das elektive Tagesprogramm.
Der Gedanke, dass die nächste Hilfe nicht im OP nebenan, sondern ein paar Minuten entfernt ist, beruhigt einen auch nicht unbedingt.

Eine Sache, die mir extrem geholfen hat, auch nach 20 h Dienst nichts zu vergessen und mich selber ein bisschen sicherer zu fühlen, ist mir eine Liste zusammen zu stellen.
Wie diese Liste aussieht ist wahrscheinlich vollkommen egal und extrem fachspezifisch, aber dazu vielleicht später einmal mehr.

Was ich aber auch gemerkt habe: eine Liste zu haben ist die eine Sache, aber sich dann wirklich die Zeit zu nehmen alles in Ruhe zu checken, wenn das halbe OP Team einem um ein Uhr in der Nacht genervt über die Schulter schaut, ist die andere Sache.
Die wichtigsten Sachen bringen sie einem im Studium halt nicht bei, aber Durchsetzungsvermögen gehört wohl in jedem größeren Betrieb zum täglichen Leben dazu.

Ein Problem, dass ich in meinem zweiten Nachtdienst hatte, hat mich nicht ganz losgelassen und so habe ich mich auf die Suche nach Evidenz gemacht.
Es ging um eine gesunde, junge Frau, ohne wesentliche Vorerkrankung, die als einzige Auffälligkeit in ihrem Labor einen Kaliumwert von >6 mmol/l hatte.
Zum Glück konnten die erfahrene Anästhesieschwester („die ham sicher nur die Blutabnahme verhaut“) und die direkt abgenommene venöse BGA meine aufkommende Nervosität schnell wieder zerstreuen.

Dieses Problem der präanalytischen Veränderung durch Hämolyse trifft einen im Alltag gar nicht so selten. Hierbei kommt es meist durch zu langes Stauen bei der Abnahme oder falsche Transport- bzw Lagerungsbedingungen der Proben, zu einer Auflösung der Erythrozyten vor der laborchemischen Untersuchung. Dies kann zu einer Erhöhung von Stoffen in der Auswertung führen, die vermehrt intrazellulär vorkommen. Außer Kalium fallen darunter auch zum Beispiel LDH und die Transaminasen.
Dazu ganz passend gab es auf EMCRIT vor kurzen einen guten Artikel über die Hyperkaliämie und einige Erkenntnisse daraus habe ich hier zusammengefasst.

Kaliumhaushalt:

Der gesamte extrazelluläre Raum enthält nur ca 60-80 mmol Kalium. Interessant wird dieser Fakt erst, wenn man sich vor Augen hält, dass das Trinken von ein paar Gläsern Orangensaft schon eine Kaliumzufuhr von etwa 40 mmol bedeutet.
Der Körper muss also schnell auf diese Schwankung reagieren können. Einerseits passiert das natürlich über Ausscheidung (hauptsächlich Niere), andererseits und vor allem viel schneller, über einen Kalium-Shift mittels Na/K-ATPase in die Zelle. Hier liegt eine Kaliumkonzentration von ca 150 mmol/l vor und so fällt das bisschen mehr nicht weiter auf.

Insulin und beta2-adrenerge Stimulation setzen direkt und indirekt die Na/K-ATPase in Gange und shiften so Kalium in die Zelle.
Auch der pH-Wert spielt eine wichtige Rolle. Damit in der Zelle anfallende H+-Ionen über Lunge und Niere ausgeschieden werden können, müssen sie es erst einmal aus der Zelle hinausschaffen. Das gelingt ihnen vor allem mit Hilfe des Na+/H+-Antiports.
Das so im Zellinneren angereicherte Natrium gelangt über die Na/K-ATPase wieder nach extrazellulär und somit shiftet Kalium in die Gegenrichtung, was den Effekt von NaBi bei der Hyperkaliämie erklärt.

Der Mythos wonach man bei hyperkaliämen PatientInnen nur NaCl-Infusionen geben darf ist übrigens falsch. NaCl- Infusionen führen bei normaler Anionenlücke zu einer metabolischen Azidose und somit eher zu einem Anstieg des extrazellulären Kaliums.
Die bei uns gebräuchlichen Infusion wie Ringerlaktat (4 mmol/l Kalium) und Elomel isoton (5 mmol/l Kalium) sollten in der Regel zu keinem relevanten Kaliumanstieg führen.
Hier mehr dazu aus einem spitzen Artikel von #dasFOAM.

Die Hyperkaliämie ist laut ERC die Elektrolytstörung, die am häufigsten mit einem Kreislaufstillstand assoziiert ist.
Ursachen dafür gibt es natürlich viele, ich habe sie für mich im Kopf in 3 Kategorien eingeteilt:

  • Zu viel rein
  • Zu wenig raus (NINS, Aldosteronantagonisten, etc)
  • Endogene Kaliumfreisetzung (Rhabdomyolyse, Verbrennung, Trauma, crush syndrom, metabolischer Shift, etc)

Aber auch scheinbar harmlose Medikamente, wie z.B. NSARs, ACE Hemmer, ß-Blocker usw können in Verbindung mit einer Niereninsuffizienz zu einer relevanten Hyperkaliämie führen.

Symptome:

Die wichtigsten Tools in der Diagnostik der Hyperkaliämie sind neben dem Labor (in der Präklinik nicht immer vorhanden), die Anamnese (NINS, dialysepflichtige PatientInnen, etc) und das EKG.
Gerade in der Akutphase empfehlen die ERC Guidelines eine Therapie anhand von EKG Veränderungen, um nicht auf das Labor warten zu müssen.
Dummerweise kann die Hyperkaliämie so ziemlich jede EKG-Veränderung auslösen (so z.B. auch Endstreckenveränderungen, die dann als STEMI auf dem Kathetertisch landen).
Die wichtigsten fangen zum Glück (fast) alle mit B an.

(P)eaked T waves

Broad (QRS Verbreiterung)

Brady

Blocks (AV Blöcke)

Bizarre

Symptoms

emcrit (5)

Doch wie sensitiv sind diese EKG-Veränderungen eigentlich wirklich und zahlt es sich, zumindest in der Präklinik, überhaupt aus, nach ihnen Ausschau zu halten?
Die bisherige Literatur zu diesem Thema war nicht so berauschend. So zeigte z.B. eine Studie von Montague et al aus 2008, dass nur 18% ihrer PatientInnen (n=90) mit einem Kalium >6,0 mmol/l eine neu aufgetretene, symmetrische T-Wellenerhöhung hatten.  Jedoch bezog sich diese Studie rein auf T-Wellenerhöhungen und konnte damit lediglich zeigen, dass diese alleine ein schlechter Marker für etwaige Hyperkaliämien ist.(1)

Eine heuer erschienene Studie von Durfey et al untersuchte EKG-Veränderungen bei 188 PatientInnen mit einem Kaliumwert >6,5 mmol/l.
Als EKG-Veränderungen zählten dabei:

T-Wellenerhöhung

PR-Verlängerung

QRS-Verbreiterung

Bradykardie (<50bpm)

2. und 3. gradige AV-Blöcke

Junktionale Rhythmen

Ventrikuläre Ersatzrhythmen

Ventrikuläre Tachykardie

71% der eingeschlossenen PatientInnen hatten wenigstens eine dieser EKG-Veränderungen und 43% sogar mehrere.
Außerdem wurde in der Studie ausgewertet, wie viele dieser PatientInnen überhaupt Symptome entwickelten (symptomatische Bradykardie, VT, Kammerflimmern, Kreislaufstillstand, Tod innerhalb von 6 Stunden nach Blutabnahme).
Bei 28 PatientInnen (15%) kam es zu Symptomen, wobei die symptomatische Bradykardie die häufigste war. Die mittlere Zeitspanne zwischen EKG und Symptombeginn lag bei 47 Minuten, was uns zumindest in der Präklinik schon zu denken geben sollte.
Interessanterweise hatten von diesen 28 PatientInnen alle zumindest eine EKG-Veränderung, wobei die Häufigste eine QRS-Verbreiterung (86%) und nicht, wie erwartet, eine erhöhte T-Welle (keine PatientInn mit isolierter T-Wellenerhöhung) war.(2)

Was können wir daraus lernen?

  • T-Wellenerhöhung alleine hat eine schlechte Sensitivität
  • Alle PatientInnen mit symptomatischer Hyperkaliämie hatten zumindest eine passende EKG-Veränderung
  • Das Risiko für eine symptomatische Hyperkaliämie steigt sukzessiv mit erhöhter T-Welle, PR-Verlängerung, QRS-Verbreiterung und schlimmer werdender Bradykardie
  • Gerade in der Präklinik kann die Zeit bis zum ersten Labor zu lange sein
  • Bei regelmäßigen Breitkomplextachykardien sollte man an die Hyperkaliämie denken

Therapie:

In den ERC Guidelines richtet sich die Therapie nach der Höhe der Kaliumkonzentration und nach dem Vorhandensein von EKG-Zeichen.

In aufsteigender Reihe und mit steigender Kaliumkonzentration werden folgende Therapieansätze empfohlen:

  • Entfernung aus dem Körper (Kaliumaustauschharze, Wirkungseintritt nach ca. 1-3 h, wird sehr kontrovers diskutiert, va in der Akutsituation keine Bedeutung)
  • Kaliumshift nach Intrazellulär mittels Glukose/Insulin, Natriumbikarbonat und beta 2 Sympathomimetika
  • Dialyse in Erwägung ziehen
  • Bei schwerer Hyperkaliämie und EKG-Zeichen bzw bei Instabilität und klinischen Verdacht Kalziumgabe (wichtigste Maßnahme in der Akutsituation)

Da die Kalziumgabe die wichtigste Akuttherapie darstellt, lohnt sich ein etwas genauerer Blick.
Kalium als wichtigstes intrazelluläres Elektrolyt ist entscheidend daran beteiligt das Ruhemembranpotential und das Schwellenpotential der Myozyten konstant zu halten.
Steigt nun die extrazelluläre Kaliumkonzentration, so verschieben sich auch die zwei Potentiale. Das Ruhemembranpotential steigt von -90 auf ca -80 mV und das Schwellenpotential von -75 auf ca -70 mV, dadurch kommen sich die zwei näher und das wiederum führt zu einer erhöhten Arrhythmiegefahr. Außerdem führt das Absinken des Ruhemembranpotentials zu einem langsameren Na-Einstrom in der Phase 0 der Depolarisation und somit zu einer QRS-Verlängerung.

 

K

Normales Aktionspotential vs Aktionspotential bei Hyperkaliämie (gestrichelt) (3)

Ein Effekt der Kalziumgabe ist die Anhebung des Schwellenpotentials auf ca -65mV, was den ursprünglichen Abstand zwischen Ruhe- und Schwellenpotential wiederherstellt und somit zu einer Mambranstabilisierung führt.
Aber auch auf den Na-Einstrom hat Kalzium einen beschleunigenden Effekt und gleicht somit die Hyperkaliämie aus.
Der Wirkeintritt von Kalzium tritt ca nach 1-3 Minuten auf und hält ca 30-60 Minuten an, was eine zusätzliche bzw kurative Therapie immer noch nötig macht.

Die ERC 2015 empfehlen eine Gabe von 10 ml einer 10%igen Kalziumchloridlösung oder 30 ml einer 10%igen Kalziumglukonatlösung über bis zu 10 min, wobei Kalziumglukonat den Vorteil hat, nicht zu Nekrosen bei Extravasation zu führen.(4)

Quellen:

  1. Montague BT, Ouellette JR, Buller GK. Retrospective review of the frequency of ECG changes in hyperkalemia. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(2):324-30.
  2. Durfey N, Lehnhof B, Bergeson A, Durfey SNM, Leytin V, McAteer K, et al. Severe Hyperkalemia: Can the Electrocardiogram Risk Stratify for Short-term Adverse Events? West J Emerg Med. 2017;18(5):963-71.
  3. Parham WA, Mehdirad AA, Biermann KM, Fredman CS. Hyperkalemia revisited. Tex Heart Inst J. 2006;33(1):40-7.
  4. ERC Guidelines 2015.
  5. https://emcrit.org/emcrit/critical-hyperkalemia/