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Atemwegsmanagement bei Traumapatienten

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Wenn ein Patient so intubiert in den Schockraum kommt, dann fragt man sich zuerst, was sich dahinter wohl verstecken wird und zweitens ist man froh, dass man selbst den Atemweg nicht sichern musste. Doch warum „fürchtet“ man sich vor dem Atemwegsmanagement beim Traumapatienten? Nach meiner Zeit in Südafrika habe ich die Angst davor ein bisschen verloren und die Gründe dafür werden wir uns kurz anschauen und mögliche Lösungen dazu betrachten. Hauptsächlich wird hier als Leittext ein rezenter Artikel von Kovacs dienen (3).

Laut Schätzungen beträgt die Rate an „schwierigen Atemwegen“ in der Präklinik 3,2% – allerdings kommt diese Zahl aus einem System, in dem erfahrene Ärzte tätig sind (1). Es ist anzunehmen, dass es jedoch deutlich häufiger vorkommt, speziell bei Traumapatienten, die oftmals erschwerende Bedingungen zu einem vielleicht bereits generell schwierigen Atemweg bieten.

Welche Szenarien machen uns das Leben schwer:

  1. Schädel-Hirn Trauma (TBI):
    Die Atemwegssicherung ist hier nicht nur eine Vorsichtsmaßnahme, da 30%-40% der SHT-Patienten bei Eintreffen des Notfallmittels bereits einen partiell oder total verlegten Atemweg haben (2), sondern vielmehr eine Therapie von Sekundärschäden (denke an untere Normokapnie als Hirndrucktherapie – Steal-Phänomen!).
    Hypoxie beim TBI-Patienten muss (speziell zusammen mit Hypotonie) aggressiv therapiert werden um ein gutes Outcome erst zu ermöglichen.
  2. HWS-Verletzungen:
    Die angelegte HWS-Immobilisation stellt einen Hauptgrund für den schwierigen Atemweg beim Traumapatienten dar und obwohl es berechtigte Zweifel an der Wirkung dieser gibt (12, 13), gehört sie dennoch zum Traumamanagement dazu. Wir haben alle Angst die Wirbelsäule durch Bewegungen weiter zu verletzen. Generell sind neurologische Verschlechterungen bei HWS-Verletzungen jedoch selten (bis zu 0,03%) und größere Kräfte als beim Primärtrauma werden (normalerweise) nicht mehr auf die HWS einwirken (3).
  3. Atemwegsverlegungen:
    Blut, Erbrochenes, Zähne, Knochen, etc. sind nicht selten im Mund des Traumapatienten zu finden und vermindern den first-attempt-intubation Erfolg (4).
  4. Gesichtsschädelfrakturen:
    Obwohl Patienten mit Unterkieferfrakturen in 2 oder mehr Stellen einfacher zu intubieren sein können (3,15), so können generell Frakturen einen Trismus provozieren oder anders die Mundöffnung obliterieren (5). Derartige Verletzungen sollten so früh wie möglich mit einem definitiven Atemweg versorgt werden, da mögliches Erbrechen nicht abfließen, ein Pneumocephalus aus einer reinen Beutel-Masken Beatmung resultieren, die Beutel-Masken Beatmung aufgrund von nicht behebbarer Undichtigkeit oft gar nicht möglich sein kann und eine Schwellung die Mundöffnung mit der Zeit sicher limitieren wird (5). An einen chirurgischen Atemweg (front of neck airway, FONA) sollte daher bei diesen Patienten frühzeitig gedacht werden.

 

Wie können wir uns helfen?

  1. Manuelle In-Line Stabilisierung (MILS):
    Das Problem hier ist die oftmals falsche Umsetzung, was die Sicht in bis zu 50% der Fälle verschlechtern kann (siehe Photos). Außerdem gibt es die Überlegung, dass bei MILS die Kräfte der Intubation höher sind, da man ja zusätzlich gegen die Kraft eines anderen ankämpfen muss, was Verletzungen wahrscheinlicher macht. (6) Das gilt vermutlich aber auch für den Fall, wenn man den Stifneck anlassen würde, was zusätzlich die Achsen zur Visualisierung der Glottis einschränkt.

    Photos 1+2: Die Hände limitieren hier die Mundöffnung und provozieren damit bei der Intubation größere Bewegungen in der HWS.
    Photos 3+4: Hier umgreifen die Hände die Ohren (ear-muff approach) und limitieren den Bewegungsumfang der Mandibula nicht.

  2. Videolaryngoskopie:
    Klingt logisch, zeigt sich in den Studien momentan aber noch nicht als überlegen. Vielleicht ist das aber auch deshalb so, weil man damit noch nicht erfahren ist und Übung braucht. Ein Nachteil sind Videolaryngoskope, die nicht auch für eine direkte Laryngoskopie verwendet werden können, denn wenn die Kamera mit Blut, Erbrochenem etc. verschmiert ist, hat man sonst keine Chance hineinzukommen. Bei der instabilen HWS zeigt sich kein Vorteil von unterschiedlichen Atemwegssicherungstechniken – man soll die bevorzugen, mit der man am meisten Erfahrung hat (7). Eine rezente Studie, welche sich speziell präklinische und innerklinische Notfallsituationen angeschaut hat, hat gezeigt, dass die 1st-attempt-rate in diesem Setting bei Erfahrenen sinkt (8), während wiederrum ein anderer frischer Artikel ergeben hat, dass für erfahrene Anästhesisten das Gegenteil der Fall ist (11), wobei hier keine Subanalyse zu Notfällen gemacht wurde. Wie man sieht, ist das ein heftig und noch nicht zu Ende diskutierter Punkt.
  3. Verwendung eines Bougie
    Beim Traumapatienten ist der Bougie vielseitig einsetzbar und sollte auch bei der Intubation verwendet werden, wenn man erfahren mit seinem Umgang ist. Weiters kann er bei der Koniotomie („scalpel-bougie“ Technik) und auch bei der Thoraxdrainage eingesetzt werden und die Interventionen jeweils erleichtern. (9)
    Zusätzlich wird die routinemäßige Verwendung eines Führungsstabes in den Handlungsempfehlungen zur prähospitalen Notfallnarkose gefordert.
  4. Absaugung bereithalten und einsetzen
    RSI ist bei Traumapatienten, bei denen eine Indikation zur Atemwegssicherung gegeben ist (oder auch aus therapeutischen Zwecken, z.B. SHT) zu bevorzugen um das Aspirationsrisiko niedrig zu halten.
    Dabei kann man bei Verfügbarkeit auch 2 Absauger verwenden, denn das was man außen sieht ist oft nur ein Bruchteil dessen, was sich im Mund/Rachen abspielt (3). Bei 2 Absaugern kann man einen im oberen Ösophagus platzieren und den anderen während der Intubation verwenden (SALAD-Technik).
  5. Präoxygenierung:
    Diese vermindert Hypoxie-Risiko, schenkt Zeit und senkt damit Mortalität. Präoxygenierung bedeutet einerseits die Bereitstellung von mehr Sauerstoff, andererseits aber auch die Reduktion von Sauerstoffverbrauch durch adäquate Schockbekämpfung und herunterfahren der Stress-response. 3 Mechanismen greifen bei der Präoxygenierung: Denitrogenation, Recruitment durch PEEP (jedoch beim Trauma-Patienten nicht immer durchführbar) und Apnoeoxygenierung (z.B. mittels passiver nasaler high-flow Oxygenierung (HFNO)). Das kann mit einer modifizierten „rule of 2s“ von Kovacs erreicht werden: Nasal prongs, non-rebreather Maske und reverse Trendelenburg-Lagerung nach dem Motto „doppelt hält besser“. (3)
    PEEP-Administration wäre zwar gut aber beim SHT beispielsweise nicht unbedingt vorteilhaft um einerseits mögliche Komplikationen zu verhindern (z.B. intrakranieller Druckanstieg durch gestörten venösen Abfluss) und andererseits auch durch den Überdruck keinen Pneumocephalus zu riskieren.
  6. Slow-down:
    Das „rapid“ in RSI lässt einen glauben, dass man einen Stress bei der Durchführung hat (3). Natürlich sind die Umstände, die einen diese Indikation präklinisch stellen lassen oftmals sehr wohl „stressig“, die Durchführung an sich sollte aber ruhig überlegt und nicht übereilt durchgeführt werden. Daher sagen manche, man sollte besser „resuscitative sequence induction“ dazu sagen (10). Letztendlich sind das aber nur Worte, die darauffolgenden Taten sind wichtiger und bedürfen eines Plans um eine sichere Durchführung dessen gewährleisten zu können.
  7. Checklisten:
    Man kann es nicht oft genug erwähnen, wie wichtig bei solchen Notfallinterventionen Checklisten sind. Man ist gut beraten im Vorhinein einen  Atemwegsplan parat zu haben, der besonders bei Traumapatienten auch eine chirurgische Lösung inkludiert. Eine mögliche und wie ich finde gute Checkliste kann man hier finden (wenn auch auf Englisch): http://www.saferairway.org/checklistqa.html

 

In folgendem Link ist nochmals eine Tabelle der wichtigsten Faktoren eines schwierigen Atemwegs beim Traumapatienten und mögliche Lösungen dafür. Übersetzung aus der Originalliteratur (3) Atemweg beim Trauma

Als Beispiel für einen Atemwegsplan beim Traumapatienten hier noch ein Algorithmus (14) aus einem großen Level 1 Trauma Zentrum mit viel Erfahrung (auf Englisch). Er soll eine Anregung sein um selbst seinen eigenen Plan, angepasst an das jeweilige Equipment und Teammitglieder, erstellen zu können.

Die Atemwegssicherung beim Traumapatienten ist insofern blöd, weil sie häufig vorkommt und tendentiell aus den oben genannten Gründen schwieriger durchzuführen ist. Jedoch hat der Patient nichts davon, wenn man sich nur aus Angst davor gegen eine sichere Indikation zur Intubation entscheidet. Mit Übung der entsprechenden Interventionen, einem Plan im Kopf (oder besser einer Checkliste) und den eben genannten Tricks kann man sich dieser Herausforderung zwar mit Respekt aber guten Gewissens stellen und im Sinne des Patienten handeln.

 

  1. Thoeni N, Piegeler T, Brueesch M, Sulser S, Haas T, Mueller SM, et al. Incidence of difficult airway situations during prehospital airway management by emergency physicians-A retrospective analysis of 692 consecutive patients. Resuscitation. European Resuscitation Council, American Heart Association, Inc., and International Liaison Committee on Resuscitation.~Published by Elsevier Ireland Ltd; 2015;90:42–5.
  2. Lockey DJ, Healey B, Crewdson K, Chalk G, Weaver AE, Davies GE. Advanced airway management is necessary in prehospital trauma patients. Br J Anaesth. Oxford University Press; 2015 Apr 1;114(4):657–62.
  3. Kovacs G, Sowers N. Airway Management in Trauma. Emerg Med Clin North Am. Elsevier; 2018 Feb 1;36(1):61–84.
  4. Sakles JC, Corn GJ, Hollinger P, Arcaris B, Patanwala AE, Mosier JM. The Impact of a Soiled Airway on Intubation Success in the Emergency Department When Using the GlideScope or the Direct Laryngoscope. Reardon R, editor. Acad Emerg Med. 2017 May;24(5):628–36.
  5. Krausz AA, el-Naaj I, Barak M. Maxillofacial trauma patient: coping with the difficult airway. World J Emerg Surg. BioMed Central; 2009 May 27;4(1):21.
  6. Thiboutot F, Nicole PC, Trépanier CA, Turgeon AF, Lessard MR. Effect of manual in-line stabilization of the cervical spine in adults on the rate of difficult orotracheal intubation by direct laryngoscopy: a randomized controlled trial. Can J Anesth Can d’anesthésie. Springer-Verlag; 2009 Jun 24;56(6):412–8.
  7. Durga P, Sahu BP. Neurological deterioration during intubation in cervical spine disorders. Indian J Anaesth. Medknow Publications and Media Pvt. Ltd.; 2014;58(6):684–92.
  8. Jiang J, Ma D, Li B, Yue Y, Xue F. Video laryngoscopy does not improve the intubation outcomes in emergency and critical patients — a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care; 2017; 10.1186/s13054-017-1885-9
  9. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. Oxford University Press; 2015 Dec 1;115(6):827–48.
  10. Levitan R. Timing Resuscitation Sequence Intubation for Critically Ill Patients [Internet]. 2015 [cited 2017 Nov 27]. Available from: http://www.acepnow.com/article/timing-resuscitation-sequence-intubation-for-critically-ill-patients/
  11. Pieters B, Maas E, Knape J, J. van Zundert A, Videolaryngoscopy vs. direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia; 2017; 10.1111/anae.14057
  12. Horodyski M, DiPaola C, Conrad B, Rechtine G. CERVICAL COLLARS ARE INSUFFICIENT FOR IMMOBILIZING AN UNSTABLE CERVICAL SPINE INJURY. JEM. Elsevier Inc.; 2011;41(5):513–9.
  13. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. J Neurotrauma. 2014;31(6):531–40.
  14. Stephens, Christopher T.; Kahntroff, Stephanie; Dutton, Richard P.; The Success of Emergency Endotracheal Intubation in Trauma Patients: A 10-Year Experience at a Major Adult Trauma Referral Center; Anesthesia & Analgesia109(3):866-872, September 2009. doi: 10.1213/ane.0b013e3181ad87b0
  15. Bowman-Howard M. Management of the Traumatized Airway. Handb Difficult Airw Manag. 2000;(1):199–206.

 

Photos von Michi Eichinger

 

 

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Was würde passieren, wenn… Evidenz in der Ausbildung

Kürzlich stolperte ich über einen Artikel von C. P. M. van der Vleuten (M.A. in Psychology cum laude, Ph.D. in Education, Scientific Director of the School of Health Professions Education der Universität Maastricht).

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In diesem Artikel spricht er aus, was mir schon länger auf der Zunge lag-unter anderem weil   Weiterlesen

Thorakale Bildgebung auf der Intensivstation.

Es galt lange Zeit als Standard of Care, bei Intensivpatienten täglich ein „Routine- Thoraxröntgen“ anfertigen zu lassen. Diese Tradition wurde von diversen Guidelines (1) gestützt, da insbesondere Daten aus den 1980er Jahren zeigten, dass dadurch neue oder unerwartete Befunde einen Einfluss auf die Therapieentscheidung hatten.

In den vergangenen 30 Jahren hat sich die Intensivmedizin und die Bildgebung deutlich verändert. Neue Methoden wurden etabliert, bestehende weiterentwickelt; Ausbildung und personelle Ressourcen sind im Wandel.

In mehreren Studien wurde diese Praktik infrage gestellt. Dabei konnte gezeigt werden, dass auch ein restriktives Vorgehen den Patienten nicht schadet. (2, 3). So ist in den aktuellen Kriterien des American College of Radiology die Thorax-Röntgenaufnahme des Intensivpatienten nur mehr bei medizinischer Begründung empfohlen (4)

Welche Bildgebung sollen wir also verwenden und wann ist eine Untersuchung indiziert?

Thorax Röntgen

Das Thorax Röntgen ist rasch bettseitig durchführbar. An personellen Ressourcen werden ein Radiologie-Technologe, ein bis zwei Pflegepersonen zur Lagerung und in der Folge ein Radiologe zur Befundung (Ausnahme: Der Pneumologe ist zur Befundung von Thoraxröntgen befugt) benötigt. Apparativ sind ein mobiles Röntgengerät und ein auslesender Prozessor sowie eine Befundkonsole notwendig.

Die gewonnenen Informationen sind durch den anterior-posterioren Strahlengang, eventuell problematische Lagerung, fehlende zweite Ebene und möglicherweise suboptimale Inspiration bereits eingeschränkt. Hinzu kommt die unterschiedliche Darstellung von Anatomie und pathologischen Vorgängen in der liegenden Aufnahme.

Diese Faktoren können sogar zu einem Übersehen eines Pneumothorax oder eines relevanten Pleuraergusses führen. Die Strahlendosis ist – ausgenommen bei sehr häufigen Aufnahmen – beinahe vernachlässigbar.

Computertomografie

Zweifelsfrei ist die Computertomografie mit Kontrastmittel eine Möglichkeit der Bildgebung, die relativ rasch detaillierte Informationen zu unterschiedlichen Fragestellungen geben kann. Personelle Ressourcen umfassen einen erfahrenen Intensivmediziner, eventuell Intensiv-Pflegepersonal, Transportdienst, zumindest einen Radiologie-Technologen und einen Radiologen. Situations- und patientenabhängig eventuell auch mehr. Inklusive Transportzeit fällt hier deutlich mehr Personen-Arbeitszeit an als bei anderen bildgebenden Verfahren.

Abgesehen vom Risiko einer Kontrastmittel-Reaktion ist insbesondere der Transport selbst als großes Risiko für den Patienten zu werten. Die Rate an Transport-Zwischenfällen lag in einer multizentrischen französischen Studie (nicht auf thorakale Bildgebung beschränkt) bei 45 Prozent wobei vor allem Extubation, Line Displacement und hämodynamische oder Beatmungs-Probleme auftraten. (5) Dem ist entgegenzuhalten, dass in 23 Prozent der Fälle das Ergebnis der CT zur Änderung der therapeutischen Strategie führte.

Die Strahlenexposition ist hier bereits ein relevanter Faktor. (6) Die Indikation sollte also unter entsprechender Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen.

Ultraschall 

Der thorakale Ultraschall ist als noch recht junge Disziplin mittlerweile in der Intensivmedizin breit etabliert. (7) Mit modernen Geräten ist er bettseitig durchführbar, benötigt keine weiteren apparativen Ressourcen und ist in der Regel von einer Person bedienbar. (8) Größtes Hindernis ist die adäquate Ausbildung und Erfahrung der Ausübenden. (9) Die Lernkurve ist aber steil und ein Grundwissen für gewisse Fragestellungen kann sehr rasch erworben werden. (10)

Fallweise kann die Patienten-Lage und fehlende Lagerungs-Möglichkeit des Patienten einige Regionen nicht (sofort) zugänglich machen. Weitere Hindernisse sind bekanntermaßen die luftgefüllte Lunge und ein allfälliges Hautemphysem.

Hautemphysem

Hautemphysem

Wie sollen wir also vorgehen? 

Eine „One Size fits All“ Empfehlung gibt es nicht – wie so oft in der Medizin.

Am Anfang sollte die sorgfältige klinische Beurteilung stehen. Welche Frage soll beantwortet werden, welche Konsequenz ergibt sich für den Patienten, wie kann man mit den zur Verfügung stehenden Mitteln (Geräte und Personal) und der geringsten möglichen Gefährdung für den Patienten in einer Zumutbaren Zeitspanne eine Antwort auf eine gewisse klinische Fragestellung finden.


– Die korrekte Intubation kann man sonographisch verfolgen (12) die Tubuslage je nach Situation fiberoptisch oder mit Thoraxröntgen kontrollieren. (4)

–  Atelektasen und Veränderungen in der Compliance kann man anhand der Respiratorkurve vermuten und versuchen primär sonographisch zu detektieren. (13)

–  ARDS-Verlaufskontrollen sind oft mit Ultraschall möglich. (14, 15)

–  Die korrekte Lage einer neuen Nasogastral-Sonde ist meist im Ultraschall zu sehen (16)

Magensonde

Magensonde

–  Pneumothorax und Erguss sind schon lange Domäne der Sonographie. (17, 18, 19)

–  Volumenstatus und pulmonale Kongestion können eventuell sonographisch erkannt werden, erfordern beim invasiv beatmeten Patienten jedoch Erfahrung. (20, 21)

–  Tiefe Beinvenenthrombose und Pulmonalembolie können durch Whole Body Ultrasound zu mit einer Spezifität von 93% Prozent diagnostiziert werden. (22, 23)

–  Die Daten zur ventilatorassoziierten Pneumonie sind mangelhaft (24), für die ambulant erworbene Pneumonie ist der Ultraschall in Händen eines gewissenhaften Anwenders dem Thorax-Röntgen gleichwertig.  (25)

–  Bei Weaning-Problemen sind Diagnostik von Herz, Lunge und Zwerchfell mit Ultraschall hilfreich. (26, 27)


Nicht unerwähnt soll bleiben dass der Gesetzgeber vorsieht, stets strahlenfreie Methoden anzuwenden, wenn dies möglich ist (28).

So ergibt sich zusammenfassend die Empfehlung, eine fokussierte sonographische Untersuchung zu starten. Sollten Fragen offenbleiben, können Thorax-Röntgen oder eventuell auch CT weitere wertvolle Hinweise geben.

Es kann jedoch die zugrundeliegende Fragestellung und die daraus folgende Konsequenz eine andere Untersuchung primär rechtfertigen, insbesondere wenn diese aus logistischen Gründen schneller bzw. mit einer besseren Aussagequalität verfügbar sind.


Anmerkung: Aus Gründen der Lesbarkeit wird bei Personenbezeichnungen die männliche Form gewählt, es ist jedoch immer die weibliche Form mitgemeint.  


References

(1) American College of Radiology. Appropriateness criteria: routine chest radiograph (2006)

(2) Hejblum G, Chalumeau-Lemoine L, Ioos V, lle P-YB, Salomon L, Simon T, et al. Comparison of routine and on-demand prescription of chest radiographs in mechanically ventilated adults: a multicentre, cluster-randomised, two-period crossover study. The Lancet. Elsevier Ltd; 2009 Nov 14;374(9702):1687–93.

(3) Ioos V, Galbois A, Chalumeau-Lemoine L, Guidet B, Maury E, Hejblum G. An integrated approach for prescribing fewer chest x-rays in the ICU. Annal-Intensive-Care. Springer Open Ltd; 2011 Jan;1(1):4.

(4) Amorosa JK, Bramwit MP, Mohammed TLH, Reddy GP, Brown K, Dyer DS, et al. ACR Appropriateness Criteria Routine Chest Radiographs in Intensive Care Unit Patients. JACR. Elsevier Inc; 2013 Mar 1;10(3):170–4.

(5) Aliaga M, Forel J-M, De Bourmont S, Jung B, Thomas G, Mahul M, et al. Diagnostic yield and safety of CT scans in ICU. Intensive Care Med. 2014 Dec 18.

(6) Sodickson A, Baeyens PF, Andriole KP, Prevedello LM, Nawfel RD, Hanson R, et al. Recurrent CT, Cumulative Radiation Exposure, and Associated Radiation-induced Cancer Risks from CT of Adults1. Radiology. 2009;251(1):175–84.

(7) Lichtenstein D, van Hooland S, Elbers P, Malbrain MLNG. Ten good reasons to practice ultrasound in critical care. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014 Nov;46(5):323–35.

(8) Schleder S, Dornia C, Poschenrieder F, Dendl L, Cojocaru L, Bein T, et al. Bedside diagnosis of pleural effusion with a latest generation hand-carried ultrasound device in intensive care patients. Acta Radiologica. 2012 Jun 1;53(5):556–60.

(9) Blanco P, Volpicelli G. Common pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical guide for emergency and critical care physicians. Critical Ultrasound Journal. Springer Milan; 2016 Oct 25;:1–12.

(10) Noble VE, Lamhaut L, Capp R, Bosson N, Liteplo A, Marx J-S, et al. Evaluation of a thoracic ultrasound training module for the detection of pneumothorax and pulmonary edema by prehospital physician care providers. BMC Med Educ. 2009;9(3):1–5.

(11) Saugel B, Scheeren TWL, Teboul J-L. Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice. Critical Care; 2017 Aug 22;:1–11.

(12) Chou H-C, Tseng W-P, Wang C-H, Ma MH-M, Wang H-P, Huang P-C, et al. Tracheal rapid ultrasound exam (T.R.U.E.) for confirming endotracheal tube placement during emergency intubation. Resuscitation. European Resuscitation Council, American Heart Association, Inc., and International Liaison Committee on Resuscitation.~Published by Elsevier Ireland Ltd; 2011 Oct;82(10):1279–84.

(13) Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby J-J. Comparative Diagnostic Performances of Auscultation , Chest Radiography , and Lung Ultrasonography in Acute Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology. 2004;100(1):9–15.

(14) Bouhemad B, Brisson H, Le-Guen M, Arbelot C, Lu Q, Rouby J-J. Bedside ultrasound assessment of positive end-expiratory pressure-induced lung recruitment. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 1;183(3):341–7.

(15) Bouhemad B, Mongodi S, Via G, Rouquette I. Ultrasound for “lung monitoring” of ventilated patients. Anesthesiology. 2015 Feb;122(2):437–47.

(16) Vigneau C, Baudel J-L, Guidet B, Offenstadt G, Maury E. Sonography as an alternative to radiography for nasogastric feeding tube location. Intensive Care Med. 2005 Nov;31(11):1570–2.

(17) Lichtenstein DA, Menu Y. A Bedside Ultrasound Sign Ruling Out Pneumothorax in the Critically Ill. Chest. 1995;108:1345–8.

(18) Volpicelli G, Boero E, Stefanone V, Storti E. Unusual new signs of pneumothorax at lung ultrasound. Critical Ultrasound Journal. 2013 Dec;5(1).

(19) Lichtenstein DA, Mezi e re GA, Biderman P, Gepner AES. The “lung point”: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med. 2000 Oct;26(10):1434–40.

(20) Via G, Tavazzi G, Price S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: a physiologically based point of view. Intensive Care Med. Springer Berlin Heidelberg; 2016 Apr 23;1–4.

(21) Copetti R, Soldati G, Copetti P. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome. Cardiovascular Ultrasound. 2008 Jan;6:16.

(22) Reissig A, Kroegel C. Transthoracic Ultrasound of Lung and Pleura in the Diagnosis of Pulmonary Embolism: A Novel Non-Invasive Bedside Approach. Respiration. 2003;70(5):441–52.

(23) Niemann T, Egelhof T, Bongartz G. Transthoracic sonography for the detection of pulmonary embolism – a meta-analysis. Ultraschall in der Medizin. 2009 Apr;30(2):150–6.

(24) Mongodi S, Via G, Girard M, Rouquette I, Misset B, Braschi A, et al. Lung Ultrasound for Early Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest. Elsevier Ltd; 2015 Dec 22;:1–34.

(25) Reissig A, Copetti R, Mathis G, Mempel C, Schuler A, Zechner PM, et al. Lung ultrasound in the diagnosis and follow-up of community-acquired pneumonia: a prospective, multicenter, diagnostic accuracy study. Chest. 2012 Oct;142(4):965–72.

(26) Ferrari G, De Filippi G, Elia F, Panero F, Volpicelli G, Apr a F. Diaphragm ultrasound as a new index of discontinuation from mechanical ventilation. Critical Ultrasound Journal. 2014 Jan;6(1):8.

(27) Xirouchaki N, Kondili E, Prinianakis G, Malliotakis P, Georgopoulos D. Impact of lung ultrasound on clinical decision making in critically ill patients. Intensive Care Med. 2014 Jan;40(1):57–65.

(28) Verordnung des Bundesministers für Gesundheit und Frauen über Maßnahmen zum Schutz von Personen vor Schäden durch Anwendung ionisierender Strahlung im Bereich der Medizin (Medizinische Strahlenschutzverordnung – MedStrSchV) – https://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20003681 (accessed 7.10.2017)


Besonderen Dank möchte ich Dr. Wilfried Fritz, UKIM Graz für die Durchsicht und Korrektur des Manuskripts aussprechen. Der Artikel basiert auf dem Vortrag „Sonographie  – wird das Thorax-Röntgen überflüssig?“ am Regensburger Symposium Intensivmedizin 2017.

How to FOAM?

Als begeisterter passiver FOAM-Nutzer bin ich in die glückliche Zwangslage geraten, selbst einen Beitrag leisten zu dürfen. Konkret hat es damit begonnen, dass @FloSacherer ‏ und @PhZoidl für mich einen Artikel zum Thema Sinn und Nutzen von FOAM (air_mail_1_17_FOAM) verfasst haben. Im Gegenzug habe ich zugesagt, einen Beitrag für FOAMina zu schreiben.

Das Thema

Die erste Herausforderung war, ein geeignetes Thema zu finden.

Was will ich sagen und warum?

Zuerst habe ich mir überlegt, zu welchen Themen ich überhaupt etwas zu sagen habe, das die entsprechenden Leser bzw. Zielgruppe interessieren könnte. Da meine Notfallzeit schon länger zurückliegt und ich nicht anästhesiologisch tätig bin, bleibt von foam-INA „nur mehr“ die Intensivmedizin übrig. Ist recht praktisch, weil ich damit ja täglich zu tun habe…

Dann habe ich selektiert, welche Themen auch tatsächlich für die Leser bzw. eigentlich deren Patienten von Nutzen sein könnten. Der ganze Prozess war in etwa analog zum Petrie-Triangle (Quelle: emcrit podcast vom 2.10. 2017), fraglich ist, ob ich die Welt damit wirklich zu einem besseren Ort mache…

petrie_triangle

Und dann habe ich diese Themen noch auf schon vorhandene Artikel oder FOAM-Beiträge durchsucht.

So bin ich schließlich auf das Thema gekommen, da ich

  • es für Intensivmediziner und Sonographeure wichtig finde
  • es direkten Einfluss auf die Patientenversorgung hat
  • bis auf eine Review im Critical Care Compendium kaum Infos in der FOAM-Welt zu finden sind; der Ultraschall ist in aller Munde, aber das „wann und wann nicht“ wird selten beleuchtet litfl
  • ich die aktuelle Literatur dazu ziemlich gut im Kopf habe, weil
  • ich erst kürzlich darüber referiert habe und die Rückmeldungen aufbauend waren.

Also erster Punkt:

Die ganze Literatur nochmal durchforsten. Ist nicht gerade hilfreich, wenn man das Thema fokussiert und gestrafft ordnen will, ist aber nötig, um alles Wesentliche zu rekapitulieren. Bei dieser Gelegenheit habe ich gleich eine neue Papers-Kollektion erstellt, die später lästiges Suchen nach Informationen erleichtert.

papers

Ich habe mir dann nochmal den Vortrag, den ich gehalten habe, durchgesehen und überlegt, wie der Aufbau bei einem geschriebenen Artikel zu verändern ist, damit auch ohne entsprechende p2+p3 die gleiche Aussage vermittelt wird (siehe: p cubed presentations)

vortrag_reg

Nachdem ich das ganze in meinem Kopf halbwegs geordnet hatte, habe ich mich aus der virtuellen Welt einmal verabschiedet und eine Zugreise Graz-Innsbruck (ca 6 Stunden) dazu genutzt, mit Papier und Bleistift eine Rohversion zu erstellen. Das hat in meinen Augen den Vorteil, dass man wie in alten Zeiten herumstreichen und dazuschreiben kann, ohne das ursprüngliche Konstrukt zu verändern. Copy und Paste am Computer verführen dazu, einzelne Sätze oder Absätze derart zu verschieben, dass Inhalt und Form auf den ersten Blick verbessert sind, in der Gesamtheit aber eher holpriger werden.

konzept

Da auch meine Zeit begrenzt ist, habe ich die handschriftlichen Seiten dann nicht abgetippt, sondern einfach in mein Telefon diktiert. Moderne Spracherkennungs-Apps gibt es kostenlos, die Ausgabequalität ist durchaus gut, kleine Korrekturen sind noch nötig, aber jedenfalls ist es schneller und billiger als selbst zu schreiben oder jemanden zu engagieren.

diktat

Schließlich habe ich noch ein paar Bilder gesucht, die meine Kernaussagen unterstreichen sollen und eine ausführliche Literaturliste angelegt (hier hat mir dann der vorherige Aufwand, eine Papers-Kollektion zu haben, genutzt, da ich die Zitate einfach exportieren konnte und nur mehr ordnen musste).

work_in_progress

Der schwierigste Teil war aber schließlich, eine Peer-Review zu bekommen. Schließlich wollte ich wissen, ob die neu entstandenen Zeilen etwas wert sind. Also: überlegen, wer sich bei dem Thema auskennt, wer sich evtl. Zeit nehmen würde, das durchzulesen. Diese Liste war dann schon eher kurz, ebenso die Antworten

korrekturen

Und was ist schließlich herausgekommen? Lies hier am Mittwoch weiter…

Anfängerblog

Kennt ihr dieses Gefühl, wenn man eine vertraute Strecke mit dem Auto fährt, irgendwie in Gedanken ist und sich plötzlich denkt: „wie bin ich jetzt eigentlich hierher gekommen?“?
Mir geht es zumindest gerade ziemlich oft so. In einem Moment hat man gerade erst mit dem Studium angefangen und im nächsten steht man als Assistenzarzt auf der guten Seite der Blut-Hirn-Schranke.

Nach den ersten zwei Monaten schaue ich mich zwar nicht mehr fragend um wenn jemand „Herr Doktor“ sagt aber dafür ist jetzt ein ordentlicher Batzen mehr selbständiges Arbeiten und damit Verantwortung dazu gekommen. Das ist zwar natürlich gut für den Lernprozess aber irgendwie funktioniert doch alles einfacher wenn einem ein Facharzt unterstützend über die Schulter schaut und die Spinale klappt auch immer erst in dem Moment, in dem er sich die Handschuhe anzieht.

Was einen fast noch schlimmer trifft (wenn auch nicht ganz unerwartet, weil man während dem Studium ja auch nicht alles ganz so brav gelernt hat), sind die Wissenslücken.

Als notfallmedizin- und anästhesieinteressierter Mensch hat man dann doch schon ein bisschen Zeit im OP oder Rettungswagen verbracht, sich eingelesen und glaubt zumindest die Grundlagen einigermaßen verstanden zu haben. Glaubt man….

Nachdem ich die ersten zwei Wochen hauptsächlich damit beschäftigt war mich vorzustellen und die unterschiedlichen Herangehensweisen der erfahrenen Kollegen aufzusaugen, beschloss ich mir in der dritten Wochen ein schön gemütliches Anästhesie-Basisbuch zu kaufen. Einfach um die Grundlagen noch einmal zu wiederholen und um das schlechte Gewissen zu beruhigen.

Zweiteres hat leider nicht so gut funktioniert. So ein Buch hat die gemeine Eigenschaft einem vor Augen zu führen, dass man inzwischen vielleicht eine Standardnarkose hinbekommt aber dass es sich jetzt doch rächt, dass man sich in letzter Zeit hauptsächlich mit sexy topics beschäftigt hat (foam-Artikel lesen macht halt doch mehr Spaß als sich mit dem Lehrbuch herum zu schlagen).

Hier ein kleiner Auszug der Sachen, die ich meistens eher gemieden habe, in der Hoffnung sie nie zu brauchen und die sich im letzten Monat als doch nicht ganz unrelevant herausgestellt haben: Pharmakokinetik, Anatomie, Biochemie, Gerinnung, Antibiotika, pKs Werte und viele mehr.

Mit dem letzten Punkt und der Frage wie Lokalanästhetika eigentlich funktionieren habe ich mich jetzt ein bisschen beschäftigt und mir gedacht ich schreib das hier nieder, auch wenn das für die meisten von euch wahrscheinlich mehr Wiederholung als sonst etwas ist.

Lokalanästhetika

LA sind aromatische Amine und reagieren in wässrigen Lösungen meist schwach basisch (=pH über 7,4). Außerdem sind sie amphiphile Substanzen, das heißt dass sie durch ihren ungesättigten aromatischen Ring lipophil und durch die protonierbare Aminogruppe hydrophil sind.

Je nachdem ob die Zwischenkette eine Esterbindung oder eine Amidbindung enthält, spricht man von Aminoestern und Aminoamiden.

Als kleine Eselsbrücke kann man sich merken: alle LA mit zwei i sind Amide (z.B. Lidocain, Ropivacain, etc).

Für mich war das jetzt schon wieder mehr als genug Chemie also kommen wir zum spannenderen Teil.

Wirkung

Durch die Na/K Pumpe und das ATP abhängige Einschleusen von Kalium bzw Ausschleusen von Natrium, erhalten unsere Zellen ein Ruhemembranpotenzial zwischen Nervenzelle und Extrazellulärraum von ca. -80 mV aufrecht.

Bei Erregung der Zelle steigt das Ruhemembranpotenzial an, bis es das Schwellenpotenzial (ca. 50 mV) erreicht hat, es zu einem Öffnen der Natriumkanäle mit darauffolgenden Natriumeinstrom kommt und die Zelle depolarisiert wird.

Die Depolarisationswelle breitet sich dann über benachbarte Membranabschnitte und im weiteren Verlauf entlang der Ranvier-Schnürringe aus. So kommt also die „Information Schmerz“ im Hirn an.

LA stabilisieren das Ruhemembranpotenzial, indem sie Natriumkanäle blockieren und somit die Impulsfortleitung unterbrechen.

In wässrigen Lösungen liegen LA in protonierter Form (Kation) und als ungeladene, freie Base vor. Sind der pH-Wert der Lösung und der pKS-Wert des LA gleich, ergibt sich ein Verhältnis von 1:1 für die beiden Formen.

Nur die ungeladene Form (Base) kann durch die Zellmembran diffundieren. In der Zelle herrscht ein niedrigerer pH-Wert, was zu einer Protonierung führt. Das Kation des LA bindet dann an das Innere der Natriumkanäle und verschließt sie somit.

Das heißt, je näher der pKS-Wert eines LA dem physiologischen pH von 7,4 kommt, desto höher ist der Anteil an freien Basen und umso leichter kann das LA das Nervengewebe penetrieren was zu einer kürzeren Anschlagszeit führt.

Ein niedriger pH-Wert extrazellulär (z.B. bei Entzündungen), führt hingegen zu einem höheren Anteil an Kationen und somit zu einer längeren Anschlagszeit bzw. verminderten Wirkung. In entzündeten Geweben kommt es außerdem zu einer erhöhten Durchblutung und so werden LA schneller abgebaut.

LA

Als Beispiel: Ropivacain hat einen pKS-Wert von 8,1 und hat somit eine längere Anschlagszeit als Lidocain mit einem pKS-Wert von 7,9.

Außerdem bestimmt noch die Lipidlöslichkeit des LA die Anschlagszeit und Wirkdauer, da sie mitbeeinflussen wie schnell die Membran durchdrungen werden kann (hohe Lipidlöslichkeit=schnelle Membranpassage).

Toxizität

Für die systemische Toxizität der LA ist ihre membranstabilisierende Wirkung verantwortlich. Diese zeigt sich vor allem im ZNS und an den Myokardzellen.

Bei Überdosierung oder versehentlicher Injektion in ein Gefäß zeigen die PatientInnen zumeist als erstes eine ZNS-Symptomatik mit Kribbeln perioral oder auf der Zunge, Myoklonien und Krampfanfällen, welche durch eine Blockade der inhibitorischen kortikalen Neuronen entsteht.

Außerdem wirken LA am Natriumkanal kardiodepressiv und können Arrhythmien auslösen. Bupivacain hat die höchste Affinität zum Natriumkanal und damit die größte Kardiotoxizität. Es braucht z.B. 10 mal länger um wieder vom Rezeptor weg zu diffundieren als Lidocain.

Besonders gefährdet sind PatientInnen mit vorbestehenden Tachykardien (vermehrte LA-Bindung am Na-Kanal) und PatientInnen mit Hypoproteinämie (mehr freies LA).

Ich hoffe, ich bin nicht der einzige für den einige dieser Erkenntnisse neu waren und dass es für euch zumindest eine kleine Wiederholung war.
Ich konzentriere mich jetzt wieder darauf keinen Blödsinn zu bauen, mir möglichst viele Namen zu merken und melde mich wenn alles gut geht, nach dem ersten Nachtdienst wieder.

 

 

Trauma mal anders​

 

 

Ich darf euch in diesem Beitrag über meine Zeit in Johannesburg, Südafrika berichten, wo ich im Trauma Unit eines der größten Krankenhäuser arbeiten durfte.

Wenn man das erste Mal in ein Krankenhaus geht um dort zu arbeiten, dann sind die ersten Eindrücke und das Bauchgefühl oftmals entscheidend für die weitere Arbeit. Leider bin ich gleich an meinem ersten Tag 5 Minuten verspätet zur Übergabe gekommen und dementsprechend begrüßt worden. Soviel zum ersten Eindruck, aber im Nachhinein war das deshalb wichtig, da die Übergabe dort eigen und aufgrund der vielen Patienten lange ist. Sie beginnt im Schockraum (16 Betten, alle beatmungsfähig und aufstockbar mit LODOX), zieht über die Trauma Pit (Akutaufnahme vital nicht bedrohter) zur Ward (ca. 50 Betten in einem Raum…) und endet im Konferenzraum, in dem nochmals die Vorkommnisse der letzten 24 Stunden besprochen werden und der Plan für den kommenden Tag mitgeteilt wird. Zeit ist ein extrem wichtiger Faktor in der Traumaversorgung und noch wichtiger wird er, wenn man sie eigentlich gar nicht hat, wie in diesem Krankenhaus, denn die Patienten kommen unentwegt herein, besonders am Wochenende. Nicht nur Zeit ist quasi nicht vorhanden, sondern auch Personal. Die Pflege ist dort eine stolze Gruppe selten arbeitender Menschen, bei denen man sich rechtfertigen muss, wenn man etwas braucht. Nicht weil sie besorgt um die Patienten sind, sondern weil es Arbeit für sie bedeutet. So schlimm das auch klingen mag, entspricht es leider der Wahrheit und drückt den Frust aus, der sich im Laufe der arbeitsreichen Zeit deswegen angesammelt hat. Frustriert vom System, schlecht bezahlt und chronisch überarbeitet macht es aber leider Sinn, dass das so ist. Natürlich bestätigen Ausnahmen die Regel, aber eine brav arbeitende Pflegekraft ist eben nicht genug, wenn man auf einmal mehrere Schwerverletzte im Schockraum zu versorgen hat. Weiters mangelt es an Materialien. So kann es leicht passieren, dass man sich plötzlich mitten in der Versorgung für mehrere Minuten auf die Suche nach Dingen begeben muss, die man eigentlich bereits vor einer Stunde gebraucht hätte – willkommen in Afrika. Ständig wird man im Schockraum nebenbei von der Hintergrundmusik der zahlreichen Alarme begleitet, egal ob Oxylog oder Monitor – Stille erlebt man dort nie! Das Schlimme ist dabei nur, dass es dort jedem mittlerweile egal geworden ist. So kann man es öfter erleben, dass ein Patient seit Minuten asystol geworden, der Sauerstoff aus oder der Patient massiv tachykard ist. Ich habe dort Alarme gesehen, von denen ich nicht einmal wusste, dass es sie gibt.
Das, woran es sicher nicht mangelt, sind die Patienten. Nach einer abendlichen Messerstecherei, Schießerei oder einem Minibustaxi-Unfall, das wieder einmal maßlos überfüllt war, kommen die Patienten alle auf einmal hinein, sodass man sehr geübt in Triage wird. Wie man aus diesen Zeilen herauslesen kann, so muss man sich zunächst hauptsächlich mit dem System und dessen Fehlern herumschlagen, bevor man sich überhaupt um den Patienten kümmern kann.

Die Unit wir komplett von Traumasurgeons geleitet – Vor- und Nachteil zugleich, denn einerseits zieht sich das Management von der ersten Minute bis zur Entlassung von dieser Fachdisziplin durch und die Chirurgen zieren sich nicht mit dem Messer, so bekommen die Patienten sehr schnell Interventionen, bei denen andere eventuell länger über die Indikation nachdenken würden (Koniotomie, Thorakotomie, etc.). Andererseits wird zum Beispiel auch das Airway-Management durch sie durchgeführt, was nicht immer einfach ist, besonders da zu allem Überfluss keine Kapnometrie dort existiert.

Die Patientenversorgung im Schockraum ist standadisiert, so bekommt jeder Patient dort 2 große Leitungen und jeweils einen Liter Hartmann’s solution angehängt (da es keine Stöpsel für die Leitungen gibt), einen eFAST, eine BGA, eventuell einen Harnkatheter und einen zentralen Zugang – innerhalb kurzer Zeit. Die Umsetzung ist leider meist nicht so strukturiert, die Kommunikation großteils übel, aber dennoch funktioniert es – sollte aber kein Maßstab sein.

Aufgrund von eben diesen Fehlern muss man oftmals die eigene Ethik massiv in Frage stellen, denn wenn der Patient wieder einmal ohne Analgetikum eingeleitet wurde und nach wenigen Minuten sich zu wehren beginnt, dann gibt es nun einmal keinen Perfusor, sondern er wird am Bett festgebunden.

Wenn man das alles als Herausforderung sieht, den Idealismus nicht über Bord wirft und sich auf die unglaublichen Traumafälle konzentriert, dann kann man lernen ohne Ende, denn es gibt in der eigenen Vorstellungskraft wirklich nichts, was man dort nicht sehen könnte. Messerstichwunden, Schussverletzungen, Verbrennungen, SHT’s etc. werden sehr schnell „langweilig“, weil man das so oft am Tag zu sehen bekommt, dass das Management in Blut und Knochen übergeht. Der „Arbeitsag“ ist nebenbei auch sehr speziell, denn er dauert mindestens 24 Stunden. Deshalb mindestens, weil nach den 24 Stunden erst die Übergabe für den nächsten Tag beginnt, an der man auch teilnimmt. Anschließend betreut man weiterhin die offen gebliebenen Patienten und kommt dann frühestens nach 26 Stunden aus dem Krankenhaus um am nächsten Tag wiederzukommen.

Hauptsächlich kann ich von meiner Arbeitszeit dort folgende Dinge mitnehmen:

  1. Schätze den Standard, den du Zuhause gewohnt bist, denn das ist bei weitem nicht selbstverständlich!
    Gerade in Europa, wo die Pflege sehr gut ausgebildet und motiviert ist, die entsprechenden Materialien verfügbar sind um Patienten versorgen zu können etc. kann man sich voll und ganz auf die Arbeit am Patienten konzentrieren, was für diese eine immense Sicherheit bedeutet. Viele kleine Probleme erscheinen nach diesem Erlebnis quasi lächerlich. Besonders im Vergleich zu meinen Erfahrungen in Australien ist dieses Abenteuer sehr kontrastreich gewesen.
  2. Praktische Erfahrungen
    Die Theorie kann noch so durchdacht sein, wenn in der Praxis die Umsetzungsmöglichkeiten einfach fehlen. Da aber jeder zweite Patient eine Thoraxdrainage, einen zentralvenösen Zugang etc. gebraucht hat, kann man das wirklich extrem gut lernen (unter Vernachlässigung von Sterilität)!
  3. Management und Improvisation
    Nachdem so viele Patienten wellenartig eingetroffen sind, lernt man zwangsläufig mit dieser Flut umzugehen. Improvisation ist dabei alles, denn wenn Materialien/Personal etc. fehlen, kann man lebenserhaltende Prozesse dem Patienten dennoch nicht vorenthalten.
  4. Priorisierung eigener Moral
    Es kann sehr leicht passieren, dass man in das Hamsterrad dieses Systems aufspringt und einem vor Schmerz schreiende oder am Tubus-kauende Patienten, Alarme oder die Suche nach Materialien schnell „egal“ werden, besonders wenn man nach 20 Stunden unentwegtem Arbeiten wieder einer Patientenflut entgegensteht. Mehr denn je wird es da wichtig zu reflektieren und sich darauf zu besinnen, warum man sich diesen „Zirkus“ eigentlich antut. Das ist eine der zentralsten Fragen überhaupt, die jeden trifft – dort wird man dazu gezwungen. Entweder man ignoriert das und wird zu einer Maschine, die irgendwann am fehlenden Öl – der Motivation – zerbricht oder man findet in der Antwort unerschöpfliche Lust an der Arbeit mit Menschen, it’s up to you!

Den Stress besiegen!

Philipp Gotthardt hat kürzlich bei NOW to go (Notfall-Wissen-to-go), ein onlinebasiertes Weiterbildungsprogramm, einen Vortrag gehalten. Er war so nett und hat uns hier Grundzüge aus seinem Talk „Train the Brain – mental stark werden“ zusammengefasst.

Notfallmedizin ist geprägt von Weiterlesen