Autor: Michael Eichinger

Das Handover

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Egal ob im Schockraum, auf Intensiv oder im Notarztdienst – immer kommt es dazu, dass wir Patienten an die nächste Stelle übergeben und damit auch unser Wissen über die jeweiligen Personen mit dem Ziel eine Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten – man selbst ist ja nur ein Puzzle-Teil auf dem Weg. Das Handover Präklinik/Klinik ist dabei besonders heikel, weil viele Infos in weiterer Folge nicht mehr nachvollziehbar sind, wenn der Patient einmal im Krankenhaus ist. Doch wer kennt es nicht – die Übergabe ist zu lang, zu kurz oder voller unnötiger Infos, etc.Was macht eine „gute“ Übergabe aus, was benötigt man dafür und was sind unsere Ziele? Es geht dabei nicht nur um Schemata, sondern vor allem um die Schaffung von Bewusstsein, wie wichtig Handover sind, das Bereitstellen von Wissen zu dem Thema und Ideen wie man es anwenden und verbessern kann. Wir schauen uns dieses unbeliebte, jedoch immens wichtige Thema an. Die klinische Übergabe Sie ist die auf einen Punkt reduzierte Wahrheit, weshalb auch zwangsläufig ein Informationsverlust passiert und sie hängt sehr vom Ort …

Die TXA-Falle

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Nach wie vor ist gibt es laufend Diskussionen um die Gabe von Tranexamsäure (TXA) in der Notfallmedizin, nämlich ob man TXA beim Trauma hätte geben sollen oder nicht, wieviel davon, ob auch beim SHT oder nur beim Polytrauma, etc. Die vielen Meinungen ergeben in Summe einen Stellungskampf von teilweise Befürworter*innen, teilweise Gegner*innen. Auch wenn sich dieses Argument vermutlich nicht endgültig klären lässt, wollen wir uns hier noch einmal näher mit dem Thema auseinandersetzen und vielleicht ein paar Denkfehler dabei begutachten. Was ist Tranexamsäure und woher kommt sie? TXA ist eine synthetisch hergestellte Substanz, die der Aminosäure Lysin sehr ähnlich ist (strukturell auch GABA). Sie zählt hauptsächlich als Antifibrinolytikum, weil sie kompetitiv an der Lysin-Bindungsstelle von Plasminogen andockt und somit verhindert, dass Plasmin (Plasminogen + tissue Plasminogen Activator (tPA)) Fibrin zu „Fibrin Degradation Products“ (FDPs) zerlegt (klinkt kompliziert, siehe Abbildung). Jedes Plasminogenmolekül hat bis zu 5 solcher Bindungsstellen, wobei eine davon hohe Affinität zu TXA besitzt, die anderen eine geringere. Damit bleibt ein Clot stabiler (unter Annahme, dass alle übrigen Komponenten für eine funktionierende Gerinnung vorhanden …

Die „neue“ Trauma-CPR

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Wie ihr sicher bereits wisst sind vor kurzem die neuen Guidelines der ERC erschienen (super zusammengefasst auf Nerdfallmedizin). Hier wollen wir uns noch einmal im Detail den neuen Trauma-Reanimationsalgorithmus anschauen und auf die wichtigsten Änderungen eingehen. Auf den ersten Blick hat sich nicht viel getan. Dennoch gibt es wichtige Ergänzungen, die sich der aktuellen Literatur zunehmend angleichen. Wichtig ist zu erwähnen, dass der Trauma-Algorithmus, in ein gut funktionierendes System eingebaut werden muss. Wie bei anderen zeitkritischen Notfällen ist eine „chain of survival“ notwendig, um ein möglichst gutes Outcome zu erzielen. Somit ist im Vorfeld ein Konzept zu erstellen, wie man solche Patienten im Rettungsdienst, Schockraum, etc. behandeln wird nach den Vorgabe der Richtlinie. Dieses muss bereits im Vorfeld organisiert und vor allem trainiert werden. Auch das wird in den neuen Guidelines mehrfach unterstrichen. Wie bereits beim letzten Update stehen die reversiblen Ursachen und deren Behebung ganz klar im Vordergrund. Wenn es sich also um einen offensichtlich traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand (HKS) handelt (diagnostiziert über den Verlust des zentralen Pulses), dann muss man sich simultan um die reversiblen …

Adrenalin beim traumatischen HKS

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Happy New Year liebe FOAMinarianer/-innen:) So kurz nach Weihnachten sehen wir wieder leider eine Zunahme von Suiziden und damit kommt eine bestimmte Entität der Notfallmedizin wieder häufiger zum Vorschein. Vor einiger Zeit haben wir euch über den traumatischen Herz-Kreislaufstillstand (HKS) berichtet und die Unterschiede zum internistischen anhand des ERC 2015 Algorithmus erklärt. Nun wollen wir uns auf ein sehr spezielles Thema ein wenig vertiefen, das generell zunehmend kritisch hinterfragt wird: Adrenalin beim traumatic cardiac arrest (TCA). Die ERC 2015 geht darauf nicht genauer ein, sodass aus dem Trauma Algorithmus geschlossen  werden kann,  dass man das gleich machen soll wie bei internistischen Ursachen – nach Behebung der reversiblen Ursachen natürlich (1).   Doch wie sieht es bei diesem speziellen Patientengut aus und warum kann Adrenalin bei der Trauma-CPR schaden? Erst vor kurzem hat eine Forschungsgruppe aus Japan eine propensity score Analyse von Patienten mit traumatischem out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) gemacht und gesehen, dass das Outcome sieben Tage nach Ereignis in der Gruppe, die Adrenalin erhalten hat, deutlich schlechter war (2). Wie in vielen anderen Studien konnte man …

Der diastolische Blutdruck in der CPR

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Eine erneute Diskussion zum Thema Reanimation ist spätestens mit der PARAMEDIC2-Studie (1)wieder entflammt. Doch während diese Frage wohl eher philosophisch zu beantworten ist, wollen wir mit diesem Artikel einen näheren Blick auf ein bestimmtes Detail der Reanimation werfen.   “Performing CPR without measuring the effects is like flying an airplane without an altimeter” – Dr. Max Harry Weil at the Fourth Wolf Creek Conference, April 1996   Sowohl die ERC Guidelines 2015 (2)als auch ein Statement der AHA (3)empfehlen, dass der diastolischen Blutdruckwert während der CPR über 25 mmHg zu halten ist. Zunächst muss man dabei erwähnen, dass dieses Ziel natürlich nur überwacht werden kann, wenn man unter Reanimation einen arteriellen Zugang legt, was grundsätzlich empfohlen wird (2,3). Doch warum genau der diastolische Blutdruck? Schauen wir uns diesen Blutdruckwert noch einmal richtig an: Also die Diastole an sich entspricht der Füllungs- und Entspannungsphase des Herzens. Im rechten und linken Herzen herrschen jedoch unterschiedliche Druckverhältnisse, das Myokard ist ja auch unterschiedlich dick. Während das rechtsventrikuläre Myokard nun kontinuierlich mit Blut versorgt wird und am ehesten noch …

HWS-Immobilisation – friend or foe?

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In meinem letzten Artikel zum Thema „Atemwegsmanagement bei Traumapatienten“ habe ich geschrieben, dass es „berechtigte Zweifel an der Effektivität der HWS-Immobilisation“ gibt. Hier möchte ich nun ausführen, was genau ich damit gemeint habe. Alle Traumarichtlinien (ATLS, PHTLS, etc.), die sich über die Jahren etabliert haben, empfehlen die Halswirbelsäulen (HWS) – Immobilisation und werten diese teilweise gleich wie einen sicheren Atemweg, indem sie die HWS-Immobilisation beim Management nach dem ABCDE-Schema auf dieselbe Stufe wie den Airway stellen (1). Wann überhaupt immobilisiert werden soll, zeigen uns Handlungsbäume wie die NEXUS-Kriterien (2), die Harbour view-Kriterien (3) oder auch die Canadian C-Spine Rule (siehe Abbildung) (4) auf. Abbildung 1: Canadian C-spine rule (4)     Doch was erhoffen wir uns davon und was können „Halskrausen“ im präklinischen Setting tatsächlich? Zunächst sollten wir uns fragen, wie oft derartige Verletzungen überhaupt vorkommen: Laut einer großen Multicenterstudie in Europa kommt es in 3,5% der Traumata (von Erwachsenen) zu HWS-Verletzungen. 76,7% davon wiederum hatten eine Fraktur/Dislokation ohne neurologischen Schaden. 23,3% der HWS-Verletzten (also der 3,5%) hatten eine Rückenmarksverletzung – mit oder ohne Fraktur. (5) …

Atemwegsmanagement bei Traumapatienten

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  Wenn ein Patient so intubiert in den Schockraum kommt, dann fragt man sich zuerst, was sich dahinter wohl verstecken wird und zweitens ist man froh, dass man selbst den Atemweg nicht sichern musste. Doch warum „fürchtet“ man sich vor dem Atemwegsmanagement beim Traumapatienten? Nach meiner Zeit in Südafrika habe ich die Angst davor ein bisschen verloren und die Gründe dafür werden wir uns kurz anschauen und mögliche Lösungen dazu betrachten. Hauptsächlich wird hier als Leittext ein rezenter Artikel von Kovacs dienen (3). Laut Schätzungen beträgt die Rate an „schwierigen Atemwegen“ in der Präklinik 3,2% – allerdings kommt diese Zahl aus einem System, in dem erfahrene Ärzte tätig sind (1). Es ist anzunehmen, dass es jedoch deutlich häufiger vorkommt, speziell bei Traumapatienten, die oftmals erschwerende Bedingungen zu einem vielleicht bereits generell schwierigen Atemweg bieten. Welche Szenarien machen uns das Leben schwer: Schädel-Hirn Trauma (TBI): Die Atemwegssicherung ist hier nicht nur eine Vorsichtsmaßnahme, da 30%-40% der SHT-Patienten bei Eintreffen des Notfallmittels bereits einen partiell oder total verlegten Atemweg haben (2), sondern vielmehr eine Therapie von Sekundärschäden …

Trauma mal anders​

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    Ich darf euch in diesem Beitrag über meine Zeit in Johannesburg, Südafrika berichten, wo ich im Trauma Unit eines der größten Krankenhäuser arbeiten durfte. Wenn man das erste Mal in ein Krankenhaus geht um dort zu arbeiten, dann sind die ersten Eindrücke und das Bauchgefühl oftmals entscheidend für die weitere Arbeit. Leider bin ich gleich an meinem ersten Tag 5 Minuten verspätet zur Übergabe gekommen und dementsprechend begrüßt worden. Soviel zum ersten Eindruck, aber im Nachhinein war das deshalb wichtig, da die Übergabe dort eigen und aufgrund der vielen Patienten lange ist. Sie beginnt im Schockraum (16 Betten, alle beatmungsfähig und aufstockbar mit LODOX), zieht über die Trauma Pit (Akutaufnahme vital nicht bedrohter) zur Ward (ca. 50 Betten in einem Raum…) und endet im Konferenzraum, in dem nochmals die Vorkommnisse der letzten 24 Stunden besprochen werden und der Plan für den kommenden Tag mitgeteilt wird. Zeit ist ein extrem wichtiger Faktor in der Traumaversorgung und noch wichtiger wird er, wenn man sie eigentlich gar nicht hat, wie in diesem Krankenhaus, denn die Patienten …

Fallbeispiel: Unklares Schockgeschehen

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Dezember 2016 Es ist 04:30 Uhr morgens als uns (4 Besatzungsmitglieder) der Notruf weckt. Wir werden zu einer Wohnung gerufen, in der ein 23a alter Mann laut Mutter schwer erweckbar ist, seit 3 Tagen bereits schläft und „etwas genommen haben soll“. Zu dieser Uhrzeit fällt es zugegebenermaßen nicht gerade leicht, das als schwerwiegend zu finden, da auch ich um 4:30 Uhr üblicherweise schwer erweckbar bin. Nichts desto trotz machen wir uns auf den Weg und erreichen kurz darauf den Einsatzort, eine kleine Wohnung im Hochparterre, leicht erreichbar und keine Gefahrensituation auszumachen. Ein RTW ist bereits vor Ort, hat begonnen die Vitalparameter zu checken und übergibt uns das. Der erste Eindruck ist alles andere als beruhigend:  ein junger Mann, nur mit Boxershorts bekleidet in einem großen Bett liegend, das von 2 Seiten her zugänglich ist, somnolent und unruhig, sobald man Kontakt mit ihm aufnehmen will und zeigt ein blass-grau-marmoriertes Hautkolorit – also blickdiagnostisch OMG+! Die Überlastungsphase ist angekommen, denn gleichzeitig wird das Monitoring angeordnet, ein i.v. Zugang gelegt, Sauerstoffverabreicht und ich beginne von der Anwesenden – deutlich besorgten – …

Strukturoptimierte Notfallmedizin in Australien

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In diesem Beitrag darf ich euch die strukturieren Abläufe der Patientenversorgung in Australien näherbringen: Ein neuer Tag bricht an und das Krankenhaus beginnt erneut zu leben. Die Nicht-Akut Patienten in Area B und und die potenziell bedrohten Patienten in Area A werden der Tagmannschaft in einer kurzen Visitenrunde vorgestellt und zugeteilt. Währenddessen werden alle Personen, die im Schockraum eingeteilt sind mit ihren Pagern ausgepiepst um sich zur „ward round“ zu versammeln – ein tägliches Ritual, bei dem sich in 5 Minuten das Team gegenseitig vorstellt, Material-/Equipment-Themen kurz erläutert und erwartete Patienten auf ein Whiteboard geschrieben werden. Obwohl sich jeder bereits seit Jahren kennt sagt man seinen Namen und die Aufgabe, der man an diesem Tag zugeteilt ist. Anschließend schreiben die „Scribes“ das diensthabende Personal auf jedes Whiteboard in den Schockräumen. Die Scribes sind Krankenschwestern, welche im Schockraum dazu da sind auf einem eigenen Schreibpult das Geschehen im Schockraum zu verfolgen, alles zu notieren und die Zeiten mitzuteilen. Bei der Übergabe des Rettungspersonals wird alles stichtwortartig von ihnen nach dem ISBAR-Schema auf das Whiteboard geschrieben um …