Wenn ein Patient so intubiert in den Schockraum kommt, dann fragt man sich zuerst, was sich dahinter wohl verstecken wird und zweitens ist man froh, dass man selbst den Atemweg nicht sichern musste. Doch warum „fürchtet“ man sich vor dem Atemwegsmanagement beim Traumapatienten? Nach meiner Zeit in Südafrika habe ich die Angst davor ein bisschen verloren und die Gründe dafür werden wir uns kurz anschauen und mögliche Lösungen dazu betrachten. Hauptsächlich wird hier als Leittext ein rezenter Artikel von Kovacs dienen (3).

Laut Schätzungen beträgt die Rate an „schwierigen Atemwegen“ in der Präklinik 3,2% – allerdings kommt diese Zahl aus einem System, in dem erfahrene Ärzte tätig sind (1). Es ist anzunehmen, dass es jedoch deutlich häufiger vorkommt, speziell bei Traumapatienten, die oftmals erschwerende Bedingungen zu einem vielleicht bereits generell schwierigen Atemweg bieten.

Welche Szenarien machen uns das Leben schwer:

1. Schädel-Hirn Trauma (TBI):
   Die Atemwegssicherung ist hier nicht nur eine Vorsichtsmaßnahme, da 30%-40% der SHT-Patienten bei Eintreffen des Notfallmittels bereits einen partiell oder total verlegten Atemweg haben (2), sondern vielmehr eine Therapie von Sekundärschäden (denke an untere Normokapnie als Hirndrucktherapie – Steal-Phänomen!).
   Hypoxie beim TBI-Patienten muss (speziell zusammen mit Hypotonie) aggressiv therapiert werden um ein gutes Outcome erst zu ermöglichen.
2. HWS-Verletzungen:
   Die angelegte HWS-Immobilisation stellt einen Hauptgrund für den schwierigen Atemweg beim Traumapatienten dar und obwohl es berechtigte Zweifel an der Wirkung dieser gibt (12, 13), gehört sie dennoch zum Traumamanagement dazu. Wir haben alle Angst die Wirbelsäule durch Bewegungen weiter zu verletzen. Generell sind neurologische Verschlechterungen bei HWS-Verletzungen jedoch selten (bis zu 0,03%) und größere Kräfte als beim Primärtrauma werden (normalerweise) nicht mehr auf die HWS einwirken (3).
3. Atemwegsverlegungen:
   Blut, Erbrochenes, Zähne, Knochen, etc. sind nicht selten im Mund des Traumapatienten zu finden und vermindern den first-attempt-intubation Erfolg (4).
4. Gesichtsschädelfrakturen:
   Obwohl Patienten mit Unterkieferfrakturen in 2 oder mehr Stellen einfacher zu intubieren sein können (3,15), so können generell Frakturen einen Trismus provozieren oder anders die Mundöffnung obliterieren (5). Derartige Verletzungen sollten so früh wie möglich mit einem definitiven Atemweg versorgt werden, da mögliches Erbrechen nicht abfließen, ein Pneumocephalus aus einer reinen Beutel-Masken Beatmung resultieren, die Beutel-Masken Beatmung aufgrund von nicht behebbarer Undichtigkeit oft gar nicht möglich sein kann und eine Schwellung die Mundöffnung mit der Zeit sicher limitieren wird (5). An einen chirurgischen Atemweg (front of neck airway, FONA) sollte daher bei diesen Patienten frühzeitig gedacht werden.

 

Wie können wir uns helfen?

1. Manuelle In-Line Stabilisierung (MILS):
   Das Problem hier ist die oftmals falsche Umsetzung, was die Sicht in bis zu 50% der Fälle verschlechtern kann (siehe Photos). Außerdem gibt es die Überlegung, dass bei MILS die Kräfte der Intubation höher sind, da man ja zusätzlich gegen die Kraft eines anderen ankämpfen muss, was Verletzungen wahrscheinlicher macht. (6) Das gilt vermutlich aber auch für den Fall, wenn man den Stifneck anlassen würde, was zusätzlich die Achsen zur Visualisierung der Glottis einschränkt. 
   

   Falsch:(

   

   Falsch:(

   

   Richtig:)

   

   Richtig:)

   Photos 1+2: Die Hände limitieren hier die Mundöffnung und provozieren damit bei der Intubation größere Bewegungen in der HWS.
   Photos 3+4: Hier umgreifen die Hände die Ohren (ear-muff approach) und limitieren den Bewegungsumfang der Mandibula nicht.

2. Videolaryngoskopie:
   Klingt logisch, zeigt sich in den Studien momentan aber noch nicht als überlegen. Vielleicht ist das aber auch deshalb so, weil man damit noch nicht erfahren ist und Übung braucht. Ein Nachteil sind Videolaryngoskope, die nicht auch für eine direkte Laryngoskopie verwendet werden können, denn wenn die Kamera mit Blut, Erbrochenem etc. verschmiert ist, hat man sonst keine Chance hineinzukommen. Bei der instabilen HWS zeigt sich kein Vorteil von unterschiedlichen Atemwegssicherungstechniken – man soll die bevorzugen, mit der man am meisten Erfahrung hat (7). Eine rezente Studie, welche sich speziell präklinische und innerklinische Notfallsituationen angeschaut hat, hat gezeigt, dass die 1st-attempt-rate in diesem Setting bei Erfahrenen sinkt (8), während wiederrum ein anderer frischer Artikel ergeben hat, dass für erfahrene Anästhesisten das Gegenteil der Fall ist (11), wobei hier keine Subanalyse zu Notfällen gemacht wurde. Wie man sieht, ist das ein heftig und noch nicht zu Ende diskutierter Punkt.
3. Verwendung eines Bougie
   Beim Traumapatienten ist der Bougie vielseitig einsetzbar und sollte auch bei der Intubation verwendet werden, wenn man erfahren mit seinem Umgang ist. Weiters kann er bei der Koniotomie („scalpel-bougie“ Technik) und auch bei der Thoraxdrainage eingesetzt werden und die Interventionen jeweils erleichtern. (9)
   Zusätzlich wird die routinemäßige Verwendung eines Führungsstabes in den Handlungsempfehlungen zur prähospitalen Notfallnarkose gefordert.
4. Absaugung bereithalten und einsetzen
   RSI ist bei Traumapatienten, bei denen eine Indikation zur Atemwegssicherung gegeben ist (oder auch aus therapeutischen Zwecken, z.B. SHT) zu bevorzugen um das Aspirationsrisiko niedrig zu halten.
   Dabei kann man bei Verfügbarkeit auch 2 Absauger verwenden, denn das was man außen sieht ist oft nur ein Bruchteil dessen, was sich im Mund/Rachen abspielt (3). Bei 2 Absaugern kann man einen im oberen Ösophagus platzieren und den anderen während der Intubation verwenden (SALAD-Technik).
5. Präoxygenierung:
   Diese vermindert Hypoxie-Risiko, schenkt Zeit und senkt damit Mortalität. Präoxygenierung bedeutet einerseits die Bereitstellung von mehr Sauerstoff, andererseits aber auch die Reduktion von Sauerstoffverbrauch durch adäquate Schockbekämpfung und herunterfahren der Stress-response. 3 Mechanismen greifen bei der Präoxygenierung: Denitrogenation, Recruitment durch PEEP (jedoch beim Trauma-Patienten nicht immer durchführbar) und Apnoeoxygenierung (z.B. mittels passiver nasaler high-flow Oxygenierung (HFNO)). Das kann mit einer modifizierten „rule of 2s“ von Kovacs erreicht werden: Nasal prongs, non-rebreather Maske und reverse Trendelenburg-Lagerung nach dem Motto „doppelt hält besser“. (3)
   PEEP-Administration wäre zwar gut aber beim SHT beispielsweise nicht unbedingt vorteilhaft um einerseits mögliche Komplikationen zu verhindern (z.B. intrakranieller Druckanstieg durch gestörten venösen Abfluss) und andererseits auch durch den Überdruck keinen Pneumocephalus zu riskieren.
6. Slow-down:
   Das „rapid“ in RSI lässt einen glauben, dass man einen Stress bei der Durchführung hat (3). Natürlich sind die Umstände, die einen diese Indikation präklinisch stellen lassen oftmals sehr wohl „stressig“, die Durchführung an sich sollte aber ruhig überlegt und nicht übereilt durchgeführt werden. Daher sagen manche, man sollte besser „resuscitative sequence induction“ dazu sagen (10). Letztendlich sind das aber nur Worte, die darauffolgenden Taten sind wichtiger und bedürfen eines Plans um eine sichere Durchführung dessen gewährleisten zu können.
7. Checklisten:
   Man kann es nicht oft genug erwähnen, wie wichtig bei solchen Notfallinterventionen Checklisten sind. Man ist gut beraten im Vorhinein einen  Atemwegsplan parat zu haben, der besonders bei Traumapatienten auch eine chirurgische Lösung inkludiert. Eine mögliche und wie ich finde gute Checkliste kann man hier finden (wenn auch auf Englisch): http://www.saferairway.org/checklistqa.html

 

In folgendem Link ist nochmals eine Tabelle der wichtigsten Faktoren eines schwierigen Atemwegs beim Traumapatienten und mögliche Lösungen dafür. Übersetzung aus der Originalliteratur (3) Atemweg beim Trauma

Als Beispiel für einen Atemwegsplan beim Traumapatienten hier noch ein Algorithmus (14) aus einem großen Level 1 Trauma Zentrum mit viel Erfahrung (auf Englisch). Er soll eine Anregung sein um selbst seinen eigenen Plan, angepasst an das jeweilige Equipment und Teammitglieder, erstellen zu können.

Die Atemwegssicherung beim Traumapatienten ist insofern blöd, weil sie häufig vorkommt und tendentiell aus den oben genannten Gründen schwieriger durchzuführen ist. Jedoch hat der Patient nichts davon, wenn man sich nur aus Angst davor gegen eine sichere Indikation zur Intubation entscheidet. Mit Übung der entsprechenden Interventionen, einem Plan im Kopf (oder besser einer Checkliste) und den eben genannten Tricks kann man sich dieser Herausforderung zwar mit Respekt aber guten Gewissens stellen und im Sinne des Patienten handeln.

 

1. Thoeni N, Piegeler T, Brueesch M, Sulser S, Haas T, Mueller SM, et al. Incidence of difficult airway situations during prehospital airway management by emergency physicians-A retrospective analysis of 692 consecutive patients. Resuscitation. European Resuscitation Council, American Heart Association, Inc., and International Liaison Committee on Resuscitation.~Published by Elsevier Ireland Ltd; 2015;90:42–5.
2. Lockey DJ, Healey B, Crewdson K, Chalk G, Weaver AE, Davies GE. Advanced airway management is necessary in prehospital trauma patients. Br J Anaesth. Oxford University Press; 2015 Apr 1;114(4):657–62.
3. Kovacs G, Sowers N. Airway Management in Trauma. Emerg Med Clin North Am. Elsevier; 2018 Feb 1;36(1):61–84.
4. Sakles JC, Corn GJ, Hollinger P, Arcaris B, Patanwala AE, Mosier JM. The Impact of a Soiled Airway on Intubation Success in the Emergency Department When Using the GlideScope or the Direct Laryngoscope. Reardon R, editor. Acad Emerg Med. 2017 May;24(5):628–36.
5. Krausz AA, el-Naaj I, Barak M. Maxillofacial trauma patient: coping with the difficult airway. World J Emerg Surg. BioMed Central; 2009 May 27;4(1):21.
6. Thiboutot F, Nicole PC, Trépanier CA, Turgeon AF, Lessard MR. Effect of manual in-line stabilization of the cervical spine in adults on the rate of difficult orotracheal intubation by direct laryngoscopy: a randomized controlled trial. Can J Anesth Can d’anesthésie. Springer-Verlag; 2009 Jun 24;56(6):412–8.
7. Durga P, Sahu BP. Neurological deterioration during intubation in cervical spine disorders. Indian J Anaesth. Medknow Publications and Media Pvt. Ltd.; 2014;58(6):684–92.
8. Jiang J, Ma D, Li B, Yue Y, Xue F. Video laryngoscopy does not improve the intubation outcomes in emergency and critical patients — a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care; 2017; 10.1186/s13054-017-1885-9
9. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. Oxford University Press; 2015 Dec 1;115(6):827–48.
10. Levitan R. Timing Resuscitation Sequence Intubation for Critically Ill Patients [Internet]. 2015 [cited 2017 Nov 27]. Available from: http://www.acepnow.com/article/timing-resuscitation-sequence-intubation-for-critically-ill-patients/
11. Pieters B, Maas E, Knape J, J. van Zundert A, Videolaryngoscopy vs. direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia; 2017; 10.1111/anae.14057
12. Horodyski M, DiPaola C, Conrad B, Rechtine G. CERVICAL COLLARS ARE INSUFFICIENT FOR IMMOBILIZING AN UNSTABLE CERVICAL SPINE INJURY. JEM. Elsevier Inc.; 2011;41(5):513–9.
13. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. J Neurotrauma. 2014;31(6):531–40.
14. Stephens, Christopher T.; Kahntroff, Stephanie; Dutton, Richard P.; The Success of Emergency Endotracheal Intubation in Trauma Patients: A 10-Year Experience at a Major Adult Trauma Referral Center; Anesthesia & Analgesia109(3):866-872, September 2009. doi: 10.1213/ane.0b013e3181ad87b0
15. Bowman-Howard M. Management of the Traumatized Airway. Handb Difficult Airw Manag. 2000;(1):199–206.

 

Photos ©Michi Eichinger