Anästhesie, Atemweg
Kommentar 1

Vermeidung von Atemwegskomplikationen

Prof. Cook verfasste einen schönen Artikel zu dem Thema  “Strategies for the prevention of airway complications – a narrative review“

Hab‘ ich gemacht und die für mich wichtigsten Punkte herausgearbeitet.

Wie z.B. diese hier:

  • Die anästhesiebezogene Mortalität ist in den letzten 20 Jahren um das 10 fache gefallen (3.6/10,000 vor 1970 auf 0.3/10,000 nach 1990).
  • NAP 4 berichtete von einem atemwegsbezogenen Tod oder Hirnschaden in 7 von 1 Million Anästhesien. Die Ergebnisse von NAP 4 wurden ebenfalls besprochen (und sind immer wieder lesenswert).
  • In Togo beträgt die 24 Stunden-Mortalität nach einer Operation 2.6% (93% wären vermeidbar).
  • RCT haben nur einen geringen Wert bzgl. seltenen Atemwegskomplikationen (ausführliche Erklärung im Artikel-sehr interessant!).
  • Es können oft gemeinsame Themen, die zu Atemwegszwischenfällen führen, identifiziert werden. Vor allem die Punkte 3-5 kommen mir sehr bekannt vor.  Siehe Abbildung:
Cook, T. M. (2018), Strategies for the prevention of airway complications

Abbildung nach: Cook, T. M. (2018), Strategies for the prevention of airway complications – a narrative review. Anaesthesia, 73: 93–111. doi:10.1111/anae.14123

Ein großes Augenmerk wurde auf folgende Themen gelegt:

  • Hypoxie
  • Vermeidung von Komplikationen bei der Insertion und Ventilation mit SAD
  • Vermeidung von Komplikationen bei der Intubation
  • Prävention von CICO (cannot intubate cannot oxygenate) Situationen
  • Management von CICO-Situationen

 

Komplikationen

Häufigkeit

Events per day

2.5

Serious complication of airway management

1:117

Unplanned ICU admission

1:234

eFONA (emergency front of neck airway)

1:1401

CICO (cannot intubate, cannot oxygenate)

1:2803

Death

1:2803

aus: Huitink JM, Lie PP, Heideman I, et al. A prospective, cohort evaluation of major and minor airway management complications during routine anaesthetic care at an academic medical centre. Anaesthesia 2017; 72: 42–8.

Hypoxie vermeiden.

Tod durch Hypoxie oder ein hypoxischer Hirnschaden sind verständlicherweise die gefürchtetsten Komplikationen. Während dem Atemwegsmanagement kommt dies insgesamt selten vor, im OP ca. in 1:180,000 Fällen, auf Intensivstationen und in Notaufnahmen öfters (um das 50-60  bzw. 30 fache). Aber sie ist eben potentiell tödlich.

Obwohl viele Atemwegsalgorithmen einen „ABCD“ – Ansatz verfolgen, wird die Oxygenierung nicht explizit angesprochen.  Es könnte nützlich sein, dies in ein „OABCD“ zu ändern, um die Priorität der Aufrechterhaltung hoher Sauerstoffkonzentrationen im Blut zu betonen, sowohl vor als auch während aller Atemwegsmanagementversuche.

  • Präoxygenierung sollte mit 100% Sauerstoff für 3-5 Minuten und einer dichtsitzenden Maske durchgeführt werden. Dies ist auch in diversen Leitlinien vorgegeben.
  • Kritisch kranke („critically ill“) und adipöse Patienten (beide haben ein erhöhtes Risiko für Desaturierungen) profitieren von einer sitzenden/reverse Trendelenburg Lagerung während der Präoxygenierung und
  • von der Verwendung eines kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks.
  • High-Flow-Nasal-Oxygen (HFNO, mittels Kanülen bis zu 60 L/min) verlängert die sichere Apnoezeit. Apnoe-Oxygenierung ist weniger hilfreich bei adipösen Patienten. Die Wertigkeit während einer RSI sei noch unsicher.
  • Per-Oxygenierung: Mittels Nasenbrille mit > 15 L/min oder buccal. Beide verlängern die sichere Apnoezeit. Die pharyngeale Sauerstoffgabe mittels Laryngoskop ist in der pädiatrischen Anästhesie anscheinend (habe ich bis jetzt auch weder gewusst noch gesehen) eine gut etablierte Technik und könnte auch bei Erwachsenen hilfreich sein.
  • Voraussetzung dafür ist natürlich ein offener Atemweg.

„The present level of evidence indicates that peroxygenation should be used for all patients in whom difficult airway management is anticipated, and arguably in all patients undergoing general anaesthesia. Following loss of consciousness, it is logical to continue efforts at per-oxygenation. This is particularly so for those with high oxygen demand (the obese, critically ill, septic and pregnant) and in those in whom airway management may be predicted to be prolonged. The optimal method of delivering per-oxygenation has not yet been established and further research is needed to define the safest, most effective and most economical solution.“

Supraglottische Atemwege (SAD, Supraglottic airway devices)

Schaden resultiert meist aus fehlgeschlagener Beatmung oder Aspiration. Mechanische Schäden kommen seltener vor als bei einer endotrachealen Intubation.

Folgende Grundprinzipien sollten befolgt werden:

  • keine Verwendung von SAD, wenn ein klinisch signifikantes Aspirationsrisiko besteht
  • Fokus auf adäquate Ausbildung
  • SAD sollten fixiert werden
  • ein schlecht sitzendes SAD sollte nicht akzeptiert werden
  • die Herstellerinformationen sollten beachtet werden

Man muss sich aber auch bewusst sein, dass viele Herstellerinformationen unspezifisch sind und man sich immer auf sein klinisches Urteil verlassen sollte. Die Bandbreite der Indikationen ist ja jetzt schon riesig und wird sich wahrscheinlich auch immer wieder vergrößern. Es besteht ein zunehmender Konsens SADs der zweiten Generation (mit Absaugkanal) routinemäßig zu verwenden.

Vermeidung einer fehlgeschlagenen Intubation und ihrer Folgen

Fehlgeschlagene, schwierige, verlängerte oder fehlplatzierte (ösophageale) Intubation ist die Hauptursache bei ca. 40% von schwerwiegenden Atemwegsereignissen („major airway events“). Daraus folgen auch Atemwegstraumata und Aspiration. Eine schwierige oder fehlgeschlagene tracheale Intubation kann zwei Ursachen haben:

  1. eine schwierige Laryngoskopie und/oder
  2. Schwierigkeiten den Tubus zu platzieren.

Deswegen:

  • nicht intubieren, wenn nicht nötig
  • falls ein schwieriger Atemweg antizipiert wird: Wachintubation durchführen (entweder fiberoptisch oder mittels Videolaryngoskop)

Strategien um Punkt 2 zu vermeiden:

  • adäquate Prä- und Peroxygenierung um die vorhandene Zeit zu maximieren
  • Muskelrelaxantien verwenden
  • Optimierung der Laryngoskopie um eine vollständige Sicht auf den Kehlkopfeingang zu erreichen
  • Bougie oder Mandrin verwenden bei eingeschränkter Sicht
  • den Tubus drehen, falls die Passage schwierig ist und man an periglottischen Strukturen hängen bleibt.

Zu Punkt 1:

Wie in einem früheren Beitrag schon einmal beschrieben: Ob mit einer erschwerten Intubation zu rechnen ist, ist gar nicht so leicht vorauszusagen.

  • 6% der Patienten ohne Hinweis auf einen schwierigen Atemweg haben einen Cormack–Lehane (CL) Grad von 3–4 bei Laryngoskopie.
  • Aus einer großen Studie mit > 180 000 Intubationen wurden 93% der schwierigen trachealen Intubationen nicht erwartet.

Klarerweise ist ein CL-Grad 4 am stärksten mit einer fehlgeschlagenen Intubation assoziiert. Dieser ist aber insgesamt selten und die Mehrheit der fehlgeschlagenen Intubationen (> 70%) ergeben sich aus Grad-3a oder sogar Grad-2b.

Videolaryngoskopie spielt hier insofern eine wichtige Rolle, da sie eine schwierige Laryngoskopie einerseits vermeiden und andererseits managen kann.

Ein Cochrane systematic review (64 RCTs, > 7000 Patienten) berichtet von folgenden Vorteilen der VL (Videolaryngoskopie) gegenüber der DL (direkte Laryngoskopie):

  • ingesamt weniger fehlgeschlagene Intubationen
  • weniger fehlgeschlagene Intubationen falls man eine schwierige Intubation erwartete
  • mehr CL-1 Grade, weniger CL 3-4
  • größere Benutzerfreundlichkeit
  • weniger Atemwegstrauma
  • weniger Heiserkeit postoperativ

Priv.-Doz. Dr. med. habil. Michael Bernhard, MHBA von news-papers.eu hat darüber ebenfalls (und ein wenig genauer) berichtet.

Der first-attempt tracheal intubation success ist mit VL ebenso höher.

Aber Achtung! Es gibt aber anscheinend auch 2 Studien die dem o.g. widersprechen.

„As a note of caution, there are two recent studies suggesting harm associated with videolaryngoscopy. Both involved critically ill patients, and there is a paucity of good quality evidence in this area.“

Und zwar diese hier (analysiert von thebottomline):

MACMAN

Yeatts

Aus meiner (sowie Stefans) Sicht ist es, wie bei allen Devices, auch bei der VL nötig, sich mit dieser neueren Technik zu beschäftigen und diese ausreichend zu üben. Der Vorteil von „normalen“ Macintosh Spateln ist, dass man damit einerseits eine direkte Laryngoskopie durchführen kann und andererseits, falls nötig, auch auf den Bildschirm zur Unterstützung schauen kann. Dies hat mir bei schwierigeren Intubationen schon oft geholfen. Weiters ist es mit dem Blick auf den Bildschirm für Lehrende auch möglich Intubationsneulingen hilfreiche Tipps während der Laryngoskopie zu geben (statt ihnen das Laryngoskop aus der Hand zu nehmen).
Bei den hyperangulierten Spateln hingegen besteht die Schwierigkeit meist nicht darin eine gute Sicht auf die Glottis zu erlangen, sondern eher im Vorführen des Tubus in die Trachea. Deswegen sollte man immer einen Mandrin oder (mitgelieferten) Introducer verwenden. Zu tiefes Einführen erschwert ebenfalls die erfolgreiche Intubation.

Hier gibt es einen guten Artikel mit Tipps & Tricks zur Intubation mit hyperangulierten Videolaryngoskopen.

CICO

Cannot intubate, cannot ventilate beschreibt das Problem und Priorität nicht adäquat. Deswegen wird immer öfters von Cannot intubate, cannot oxygenate gesprochen.

CICO vermeiden – aber wie?

  • vollständige Patientenbeurteilung & Atemwegsplan erstellen. Dieser sollte von allen Mitarbeiten durchgeführt werden können. Das Equipment sollte vorhanden und an alle kommuniziert und von allen verstanden werden.
  • Aufrechterhaltung der Oxygenierung während des Atemwegsmanagements (Prä und Peroxygenierung)
  • Atemwegstraumata vermeiden
  • optimale Laryngoskopie, Betonung der frühen Videolaryngoskopie und Vermeidung von mehreren Versuchen
  • verlässliche (zweite Generation) SAD, eingeführt durch kompetentes Personal zur „airway rescue“
  • neuromuskuläre Blockade, falls es schwierig wird um sowohl Intubation als auch Maskenbeatmung zu erleichtern.
  • Gute Kommunikation innerhalb des Teams.
  • tiefgreifendes Verständnis darüber, wie sich der „Faktor Mensch“ auf Leistung und Ergebnis auswirken; Kognitive Hilfsmittel und „Aktionskarten“ können eine Rolle bei der Vermeidung von Fixationsfehlern spielen.

Auch auf den Vortex Approach wurde nochmals eingegangen.

CICO Management

Der wahrscheinlich wichtigste Aspekt eines CICO-Szenarios ist die Entscheidunfindung.
Weiters ist nun laut diesem Artikel Standard während eines CICO Szenarios sowohl eine volle neuromuskuläre Blockade als auch eine SAD Insertion durchzuführen. (Eine SAD Insertion deswegen, weil die meisten CICO Situationen durch ein SAD gelöst werden können, falls dies vorher noch nicht versucht wurde). Trotz heftiger Debatten ist die optimale Technik für eFONA (emergency front of neck airway) nicht bekannt. Im Vereinigten Königreich unterstützen die DAS-Leitlinien die Skalpell-Bougie-Tubus-Technik, während in Australien die Nadeltechnik favorisiert wird.

Zur Rolle von Sugammadex wird folgendes beschrieben:

  • In der Minderheit der Fälle, in denen eine neuromuskuläre Blockade eine Atemwegsobstruktion (mit)verursacht kann Sugammadex hilfreich sein
  • Jedoch
    • reversiert Sugammadex keine Hypnotika
    • wird es keine mechanisch verursachten Obstruktionen reversieren
    • kann es einen Laryngospasmus verursachen
  • Falls die CICO Situation bleibt, sollte sowieso erneut relaxiert werden.

Insgesamt ein sehr ausführlicher und interessanter Artikel, der aktuelle Entwicklungen im Atemwegsmanagement wiedergibt. Es gäbe noch viel mehr Punkte zu beschreiben, aber am besten einfach selber lesen!

Literatur & Abbildung: 

Cook, T. M. (2018), Strategies for the prevention of airway complications – a narrative review. Anaesthesia, 73: 93–111. doi:10.1111/anae.14123

FOAMina Links:

Präoxygenierung

Lagerung

chirurgischer Atemweg

SAD

schwieriger Atemweg?

 

Review: Stefan Heschl

Advertisements

1 Kommentar

  1. Pingback: Respiratorische Komplikationen | FOAMina

Kommentar verfassen

Trage deine Daten unten ein oder klicke ein Icon um dich einzuloggen:

WordPress.com-Logo

Du kommentierst mit Deinem WordPress.com-Konto. Abmelden / Ändern )

Twitter-Bild

Du kommentierst mit Deinem Twitter-Konto. Abmelden / Ändern )

Facebook-Foto

Du kommentierst mit Deinem Facebook-Konto. Abmelden / Ändern )

Google+ Foto

Du kommentierst mit Deinem Google+-Konto. Abmelden / Ändern )

Verbinde mit %s