In einem früheren Posting schrieb ich über die Lagerung bei Rapid Sequence Induction und dass die Evidenz diesbezüglich eher gering war.

Vor ein paar Monaten wurde ich über einen Podcast von Open Anesthesia über eine Arbeit zu diesem Thema fündig: Hier wurden Komplikationen bei Narkoseeinleitung aufgrund ihrer Lagerung (Oberkörper hoch vs. flache Position) verglichen.

Bisher wurden folgende Vorteile dieser Position beschrieben:

• Bessere Präoxygenierung
• Verlängert sicherer Apnoezeit
• Bessere Sicht auf die Glottis bei direkter Laryngoskopie

 

nun zur Studie:

Oberkörper hoch wurde in der Studie als Lagerung > 30°, flache Lagerung als < 30° definiert.

 

Klinische Frage:
Gibt es lagerungsbedingte (BUHE vs. flach) Komplikationen bei Notfallsintubationen außerhalb des OPs?

Komplikationen = Primäre Studienendpunkte:

• schwierige Intubation.
  Definition: > 3 Intubationsversuche, Dauer > 10 Minuten für das Atemwegsmanagement, Notwendigkeit eines chirurgischen Atemwegs
• Hypoxämie.
  Definiton: SpO2 < 90% während Intubation bzw. bis zu 15 Minuten danach falls die Sättigung > 90% vor der Einleitung betrug.
• ösophageale Intubation
• Aspiration.
  Definition: sichtbarer Mageninhalt bei der Glottisöffnung bzw. im Tubus

Population: 528 Patienten, die außerhalb eines Operationssaals eine endotracheale Intubation (ETI) mit direkter Laryngoskopie (DL) benötigten.

Ausschusskriterien: Alter <18 Jahre, CPR, Intubation in der Notaufnahme, andere Intubationsart als DL, Patienten die eine Reintubation benötigten (hier zählte nur die erste ETI).

Intervention: BUHE Lagerung, insgesamt 192 Patienten

Comparison: flache Lagerung, insgesamt 336 Patienten

Outcome: mindestens eine Komplikation:

• Flache Lagerung: 76/336 (22.6%)
• BUHE Lagerung: 18/192 (9.3%)
• OR für Hypoxämie, Aspiration und ösophageale Intuabtion= 0,41

  (95% CI, 0.22–0.76; P = 0.005)

Das Auftreten von den o.g. Komplikationen war in der BUHE Gruppe geringer. Einen Unterschied der Intubationsschwierigkeit gab es keinen (Erklärung der Autoren: eine schwierige Intubation kam selten vor und Studie war eventuell underpowered).

Durchgeführt wurden die Intubationen in zwei großem akademischen Zentren von einem „anesthesia airway team comprising an anesthesia trainee or nurse anesthetist and an attending anesthesiologist“

Studiendesign: retrospektive, multizentrische Beobachtungsstudie. Teilnehmer unverblindet.

Aus der Conclusio der Autoren:

We have shown an association between intubating position and ETI-related complications. This must not to be confused with a causal relationship, which our study design does not allow us to infer. Our findings require confirmation in a prospective randomized controlled trial. However, we believe that placing patients in a BUHE position is a relatively easy maneuver to perform, optimizes conditions for a variety of airway management techniques, including ventilation by facemask, extraglottic airways, videolaryngoscopy, and flexible fiberoptic endoscopy, has no associated cost, is easily understood and executed by the staff, and requires no advanced technology or power source other than the bed.

Warum nicht? Leicht, gratis und scheint gewisse Benefits zu haben.Natürlich gibt es Gegenanzeigen zu dieser Lagerung (Wirbelsäulenverletzungen oder Patienten im Schock), aber je eher ich Bedenken über Absättigung und schwierige Intubation bei Patienten habe, desto mehr achte ich auf die korrekte Lagerung (va. des Kopfes). Nicht selten wurde dadurch ein Cormack-Lehane Grad 3 bei einer früheren Operation zu einem Grad 1-2.

 

Abbildungen und Literatur:

Khandelwal N, Khorsand S, Mitchell SH, Joffe AM. Head-Elevated Patient Positioning Decreases Complications of Emergent Tracheal Intubation in the Ward and Intensive Care Unit, Anesth Analg. 2016 Apr;122(4):1101-7.

Link zur pdf

 

Nachtrag März 2018:
Fairerweise muss man sagen, dass es auch Studien gibt, die zu anderen Ergebnissen kommt wie die o.g.:

A Multicenter, Randomized Trial of Ramped Position vs Sniffing Position During Endotracheal Intubation of Critically Ill Adults
Semler. Chest 2017; 152(4):712-722. doi: 10.1016/j.chest.2017.03.061

In dieser Studie gab es keinen Unterschied bzgl. Desaturierung; die Sicht auf die Stimmbandebene war erschwert und die Anzahl der Laryngoskopieversuche erhöht. (Auf einer ICU, nicht im OP). Vielleicht dazu mal ein eigener Beitrag. Ansonsten Näheres dazu hier.