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Die „neue“ Trauma-CPR

Wie ihr sicher bereits wisst sind vor kurzem die neuen Guidelines der ERC erschienen (super zusammengefasst auf Nerdfallmedizin). Hier wollen wir uns noch einmal im Detail den neuen Trauma-Reanimationsalgorithmus anschauen und auf die wichtigsten Änderungen eingehen. Auf den ersten Blick hat sich nicht viel getan. Dennoch gibt es wichtige Ergänzungen, die sich der aktuellen Literatur zunehmend angleichen. Wichtig ist zu erwähnen, dass der Trauma-Algorithmus, in ein gut funktionierendes System eingebaut werden muss. Wie bei anderen zeitkritischen Notfällen ist eine „chain of survival“ notwendig, um ein möglichst gutes Outcome zu erzielen. Somit ist im Vorfeld ein Konzept zu erstellen, wie man solche Patienten im Rettungsdienst, Schockraum, etc. behandeln wird nach den Vorgabe der Richtlinie. Dieses muss bereits im Vorfeld organisiert und vor allem trainiert werden. Auch das wird in den neuen Guidelines mehrfach unterstrichen. Wie bereits beim letzten Update stehen die reversiblen Ursachen und deren Behebung ganz klar im Vordergrund. Wenn es sich also um einen offensichtlich traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand (HKS) handelt (diagnostiziert über den Verlust des zentralen Pulses), dann muss man sich simultan um die reversiblen …

Consensus Statement zum Timing einer elektiven Operation nach SARS-CoV-2-Infektion

Mit Fortschreiten der Corona-Pandemie und größerer Anzahl an Erkrankten und glücklicherweise  wieder Genesenen stellt sich zunehmend die Frage ab welchem Zeitpunkt eine elektive OP sicher und sinnvoll ist und auf welche Besonderheiten Acht zu geben ist.  Hierzu gibt es ein multidisziplinäres Consensus Statement der Association of Anaesthetists, the Centre for Peri‐operative Care, the Federation of Surgical Specialty Associations, the Royal College of Anaesthetists and the Royal College of Surgeons of England. (1) Auch zu diesem Thema erwähnens- und empfehlenswert ist der hervorragende Podcast ACCRAC von Jed Wolpaw.  Folgende Empfehlungen wurden getroffen:  Shared decision‐making regarding timing of surgery after SARS‐CoV‐2 infection between patient and multidisciplinary clinical teams must consider: severity of the initial infection; ongoing symptoms of COVID‐19; comorbid and functional status, both before and after SARS‐CoV‐2 infection; clinical priority and risk of disease progression; and complexity of surgery. Planned surgery should not be considered during the period that a patient may be infectious: 10 days after mild/moderate disease and 15–20 days after severe disease. For patients who are severely immunosuppressed (online Supporting Information Appendix S1), …

Adrenalin beim traumatischen HKS

Happy New Year liebe FOAMinarianer/-innen:) So kurz nach Weihnachten sehen wir wieder leider eine Zunahme von Suiziden und damit kommt eine bestimmte Entität der Notfallmedizin wieder häufiger zum Vorschein. Vor einiger Zeit haben wir euch über den traumatischen Herz-Kreislaufstillstand (HKS) berichtet und die Unterschiede zum internistischen anhand des ERC 2015 Algorithmus erklärt. Nun wollen wir uns auf ein sehr spezielles Thema ein wenig vertiefen, das generell zunehmend kritisch hinterfragt wird: Adrenalin beim traumatic cardiac arrest (TCA). Die ERC 2015 geht darauf nicht genauer ein, sodass aus dem Trauma Algorithmus geschlossen  werden kann,  dass man das gleich machen soll wie bei internistischen Ursachen – nach Behebung der reversiblen Ursachen natürlich (1).   Doch wie sieht es bei diesem speziellen Patientengut aus und warum kann Adrenalin bei der Trauma-CPR schaden? Erst vor kurzem hat eine Forschungsgruppe aus Japan eine propensity score Analyse von Patienten mit traumatischem out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) gemacht und gesehen, dass das Outcome sieben Tage nach Ereignis in der Gruppe, die Adrenalin erhalten hat, deutlich schlechter war (2). Wie in vielen anderen Studien konnte man …

Patient blood management

Laut WHO ist patient blood management (PBM) ein „patient-focused, evidence based and systematic approach for optimising the management of patients and transfusion of blood products to ensure high quality and effective patient care“. Aber was heißt das eigentlich und inwiefern betrifft es uns in unserer täglichen Routine? Die Studienlage ist klar; Anämie, großer Blutverlust und Bluttransfusionen sind drei unabhängige Risikofaktoren für ein schlechteres Outcome. PBM ist ein Überbegriff für den Versuch diese Faktoren zu minimieren. Erreicht werden soll das Ganze mit einem trimodalen Zugang: Anämie früh (präoperativ) erkennen und behandeln Minimierung von Blutverlust bzw Transfusionen Verbesserung der individuellen Anämietoleranz   2017 wurde eine Studie über ein mehrjähriges PBM Programms in Westaustralien, des bisher größten, publiziert. Die Studie schloss 605.046 PatientInnen ein, die in vier großen Krankenhäusern mit Maximalversorgung stationär aufgenommen wurden. Abgesehen von einer beeindruckenden Kostenreduktion konnte die Studie folgende Ergebnisse vorweisen: Krankenhaussterblichkeit -28% Durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer -15% Der durchschnittliche Hb Wert vor einer Transfusion sank von 7,9g/dl auf 7,3g/dl Transfusion von nur einer EK stieg von 33% auf 64% Der Einsatz von Blutprodukten (EK, FFP, …

Der traumatische Herz-Kreislauf Stillstand – Part 2

Weiter gehts mit Part 2 der Traumareanimation. In diesem Beitrag geht es um invasive Techniken zum Beheben einer reversiblen Ursache eines traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstandes.  Zur Wiederholung: es geht um die 2Hs und 2Ps: Hypoxie, Hypovolämie, SpannungsPneumothorax, Perikardtamponade.   SpannungsPneumothorax: Muss unmittelbar erkannt und behandelt werden, und stellt die größte Gruppe an definitiv vermeidbaren Todesursachen dar. Warum? Während der TCA Reanimation sind die typischen klinischen Zeichen (subkutanes Emphysem, Fehlen von Atemgeräuschen, Stauung der Jugularvenen etc.) nicht immer vorhanden, sodass bilaterale Thorakostomien bei jeder TCA durchzuführen sind, bei der ein thorakales Trauma nicht ausgeschlossen werden kann, was auch eventuelle Verletzungen durch die Herzdruckmassage an sich beinhaltet. Behilflich in der Diagnosestellung könnte auch ein Ultraschallgerät sein, jedoch ist für einen (eFAST) Scan während einer TCA nicht immer Zeit, möglicherweise kann man ihn besser in der Peri-Arrest Phase anwenden. Von der Insertion eines Tubus im Rahmen der präklinischen Thoraxdrainagen wird abgeraten, da er verstopft, abgeknickt und/oder disloziert sein könnte und so ein falsches Sicherheitsgefühl geben kann. Die einfache Thorakostomie kann sowohl Diagnose als auch Therapie darstellen, im Zweifel nachpalpieren um die Entlastung zu bestätigen …

Anfängerblog 3.0-Ileus

Letztes Monat wurde ich aus meinem gewohnten anästhesiologischen Umfeld gerissen und durfte im Rahmen der Basisausbildung ein Monat auf der allgemeinchirurgischen Notfallambulanz lernen und mithelfen. Eine ziemlich ungewohnte Umgebung für jemanden, der die meiste Zeit seiner Ausbildung einen großen Bogen um die Chirurgie gemacht hat. Abgesehen von der erneut gewonnenen Erkenntnis, dass ein viel zu großer Anteil der PatientInnen dringend einmal googeln sollten wofür Hausärzte so alles gut sind, konnte ich doch einiges mitnehmen. Immer wieder in der Ambulanz auftauchende Krankheitsbilder, sind alle möglichen Formen von Koprostase, Subileus und Ileus. Da gerade der akute Ileus auch eine hohe notfallmedizinische und anästhesiologische Relevanz hat, habe ich versucht das Ganze für mich ein bisschen zusammen zu fassen. Definition: Darmverschluss oder Darmlähmung, die zu einer Unterbrechung der Nahrungspassage mit einem Aufstau von Speisebrei führt. Man unterscheidet zwischen mechanischem und funktionellem (paralytischem) Ileus, wobei beide zu einer intraluminalen Druckerhöhung führen. Konsekutiv kommt es zu einer Mikrozirkulationsstörung der Wand mit darauf folgender Erhöhung der Permeabilität der Mukosabarriere. Dies kann zu Flüssigkeitsverschiebungen, einer Durchwanderungsperitonitis und Hypovolämie führen. Mechanischer Ileus: Beim mechanischen …

Anfängerblog

Kennt ihr dieses Gefühl, wenn man eine vertraute Strecke mit dem Auto fährt, irgendwie in Gedanken ist und sich plötzlich denkt: „wie bin ich jetzt eigentlich hierher gekommen?“? Mir geht es zumindest gerade ziemlich oft so. In einem Moment hat man gerade erst mit dem Studium angefangen und im nächsten steht man als Assistenzarzt auf der guten Seite der Blut-Hirn-Schranke. Nach den ersten zwei Monaten schaue ich mich zwar nicht mehr fragend um wenn jemand „Herr Doktor“ sagt aber dafür ist jetzt ein ordentlicher Batzen mehr selbständiges Arbeiten und damit Verantwortung dazu gekommen. Das ist zwar natürlich gut für den Lernprozess aber irgendwie funktioniert doch alles einfacher wenn einem ein Facharzt unterstützend über die Schulter schaut und die Spinale klappt auch immer erst in dem Moment, in dem er sich die Handschuhe anzieht. Was einen fast noch schlimmer trifft (wenn auch nicht ganz unerwartet, weil man während dem Studium ja auch nicht alles ganz so brav gelernt hat), sind die Wissenslücken. Als notfallmedizin- und anästhesieinteressierter Mensch hat man dann doch schon ein bisschen Zeit im …

Trauma mal anders​

    Ich darf euch in diesem Beitrag über meine Zeit in Johannesburg, Südafrika berichten, wo ich im Trauma Unit eines der größten Krankenhäuser arbeiten durfte. Wenn man das erste Mal in ein Krankenhaus geht um dort zu arbeiten, dann sind die ersten Eindrücke und das Bauchgefühl oftmals entscheidend für die weitere Arbeit. Leider bin ich gleich an meinem ersten Tag 5 Minuten verspätet zur Übergabe gekommen und dementsprechend begrüßt worden. Soviel zum ersten Eindruck, aber im Nachhinein war das deshalb wichtig, da die Übergabe dort eigen und aufgrund der vielen Patienten lange ist. Sie beginnt im Schockraum (16 Betten, alle beatmungsfähig und aufstockbar mit LODOX), zieht über die Trauma Pit (Akutaufnahme vital nicht bedrohter) zur Ward (ca. 50 Betten in einem Raum…) und endet im Konferenzraum, in dem nochmals die Vorkommnisse der letzten 24 Stunden besprochen werden und der Plan für den kommenden Tag mitgeteilt wird. Zeit ist ein extrem wichtiger Faktor in der Traumaversorgung und noch wichtiger wird er, wenn man sie eigentlich gar nicht hat, wie in diesem Krankenhaus, denn die Patienten …

ESC STEMI Guidelines 2017 – Was ist neu, was ist geblieben?

Ende August 2017 wurden in Barcelona auf dem ESC Kongress die neuen europäischen STEMI Guidelines vorgestellt. Manche der Neuerungen wie zum Beispiel der Vorzug von Drug Eluting Stents (DES) gegenüber den Bare Metal Stents (BMS) oder das Ende der routinemässigen Thrombusaspiration wurden, wie von vielen erwartet und aus den amerikanischen Guidelines schon bekannt, umgesetzt. Es gibt allerdings auch ein paar Neuigkeiten, welche ausführlich und zum Teil auch kontrovers in Barcelona diskutiert wurden. Um hier nicht den Rahmen zu sprengen und auch keine 1:1 Übersetzung zu bieten, möchte ich mich auf die Neuerungen der „STEMI Diagnose“, das optimale präklinische Zeitmanagement und die Updates in der „pre-hospital and emergency department“ Behandlung beschränken. STEMI Diagnose Die EKG Kriterien für einen ST Strecken Hebungsinfarkt sind im Grunde fast gleichgeblieben. Weiterhin benötigt man eine ST Hebung in mindestens 2 benachbarten Ableitungen von ≥ 2.5 mm in Männern < 40 Jahren, ≥ 2.0 mm in Männern ≥ 40 Jahren und ≥ 1.5 mm in Frauen in den Ableitungen V2-V3 und/oder ≥ 1.0 mm in allen anderen Ableitungen. Die rechts präkordialen und …