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Wann ein EKG nach ROSC schreiben?

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-> Take Home Point vorweg : nach frühestens 8 Minuten. Aber fangen wir von vorn an. Ihr reanimiert primär erfolgreich eine/n Patient/in und schreibt so wie vorgesehen dieses EKG: Ganz klar: Indikation zum Herzkatheter. Jedoch…Ausschluss ACS- wie kann das sein?! Kontext: In ERC Kursen wird einem antrainiert, gleich nach ROSC das ABCDE-Schema abzuarbeiten.  Und wie wir alle wissen, gehört zu „C“ neben Blutdruck, Herzfrequenz etc. auch das EKG. Anhand dessen, entscheidet sich wohin wir unsere Patienten transferieren: Unter stabilen Herz-Kreislaufverhältnissen.  Ein post-ROSC EKG ist jedoch alles andere als ein EKG unter stabilen Herz-Kreislaufverhältnissen. Was mit bis jetzt nicht bewusst war ist: der optimale Zeitpunkt um ein EKG nach ROSC zu schreiben ist frühestens nach 8 Minuten (bzw. nach Restaurierung adäquater Perfusion): „In cardiac arrest patients we have to deal with several issues, namely the global ischemia owed to the no-flow or the low-flow phase during cardiac arrest and the persistence of hemodynamic instability after ROSC, both of whom might decrease the diagnostic accuracy of standard ECG… …These ischaemic electrocardiographic signs may disappear after restoration of …

Das Handover

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Egal ob im Schockraum, auf Intensiv oder im Notarztdienst – immer kommt es dazu, dass wir Patienten an die nächste Stelle übergeben und damit auch unser Wissen über die jeweiligen Personen mit dem Ziel eine Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten – man selbst ist ja nur ein Puzzle-Teil auf dem Weg. Das Handover Präklinik/Klinik ist dabei besonders heikel, weil viele Infos in weiterer Folge nicht mehr nachvollziehbar sind, wenn der Patient einmal im Krankenhaus ist. Doch wer kennt es nicht – die Übergabe ist zu lang, zu kurz oder voller unnötiger Infos, etc.Was macht eine „gute“ Übergabe aus, was benötigt man dafür und was sind unsere Ziele? Es geht dabei nicht nur um Schemata, sondern vor allem um die Schaffung von Bewusstsein, wie wichtig Handover sind, das Bereitstellen von Wissen zu dem Thema und Ideen wie man es anwenden und verbessern kann. Wir schauen uns dieses unbeliebte, jedoch immens wichtige Thema an. Die klinische Übergabe Sie ist die auf einen Punkt reduzierte Wahrheit, weshalb auch zwangsläufig ein Informationsverlust passiert und sie hängt sehr vom Ort …

Die TXA-Falle

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Nach wie vor ist gibt es laufend Diskussionen um die Gabe von Tranexamsäure (TXA) in der Notfallmedizin, nämlich ob man TXA beim Trauma hätte geben sollen oder nicht, wieviel davon, ob auch beim SHT oder nur beim Polytrauma, etc. Die vielen Meinungen ergeben in Summe einen Stellungskampf von teilweise Befürworter*innen, teilweise Gegner*innen. Auch wenn sich dieses Argument vermutlich nicht endgültig klären lässt, wollen wir uns hier noch einmal näher mit dem Thema auseinandersetzen und vielleicht ein paar Denkfehler dabei begutachten. Was ist Tranexamsäure und woher kommt sie? TXA ist eine synthetisch hergestellte Substanz, die der Aminosäure Lysin sehr ähnlich ist (strukturell auch GABA). Sie zählt hauptsächlich als Antifibrinolytikum, weil sie kompetitiv an der Lysin-Bindungsstelle von Plasminogen andockt und somit verhindert, dass Plasmin (Plasminogen + tissue Plasminogen Activator (tPA)) Fibrin zu „Fibrin Degradation Products“ (FDPs) zerlegt (klinkt kompliziert, siehe Abbildung). Jedes Plasminogenmolekül hat bis zu 5 solcher Bindungsstellen, wobei eine davon hohe Affinität zu TXA besitzt, die anderen eine geringere. Damit bleibt ein Clot stabiler (unter Annahme, dass alle übrigen Komponenten für eine funktionierende Gerinnung vorhanden …

Die „neue“ Trauma-CPR

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Wie ihr sicher bereits wisst sind vor kurzem die neuen Guidelines der ERC erschienen (super zusammengefasst auf Nerdfallmedizin). Hier wollen wir uns noch einmal im Detail den neuen Trauma-Reanimationsalgorithmus anschauen und auf die wichtigsten Änderungen eingehen. Auf den ersten Blick hat sich nicht viel getan. Dennoch gibt es wichtige Ergänzungen, die sich der aktuellen Literatur zunehmend angleichen. Wichtig ist zu erwähnen, dass der Trauma-Algorithmus, in ein gut funktionierendes System eingebaut werden muss. Wie bei anderen zeitkritischen Notfällen ist eine „chain of survival“ notwendig, um ein möglichst gutes Outcome zu erzielen. Somit ist im Vorfeld ein Konzept zu erstellen, wie man solche Patienten im Rettungsdienst, Schockraum, etc. behandeln wird nach den Vorgabe der Richtlinie. Dieses muss bereits im Vorfeld organisiert und vor allem trainiert werden. Auch das wird in den neuen Guidelines mehrfach unterstrichen. Wie bereits beim letzten Update stehen die reversiblen Ursachen und deren Behebung ganz klar im Vordergrund. Wenn es sich also um einen offensichtlich traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand (HKS) handelt (diagnostiziert über den Verlust des zentralen Pulses), dann muss man sich simultan um die reversiblen …

Consensus Statement zum Timing einer elektiven Operation nach SARS-CoV-2-Infektion

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Mit Fortschreiten der Corona-Pandemie und größerer Anzahl an Erkrankten und glücklicherweise  wieder Genesenen stellt sich zunehmend die Frage ab welchem Zeitpunkt eine elektive OP sicher und sinnvoll ist und auf welche Besonderheiten Acht zu geben ist.  Hierzu gibt es ein multidisziplinäres Consensus Statement der Association of Anaesthetists, the Centre for Peri‐operative Care, the Federation of Surgical Specialty Associations, the Royal College of Anaesthetists and the Royal College of Surgeons of England. (1) Auch zu diesem Thema erwähnens- und empfehlenswert ist der hervorragende Podcast ACCRAC von Jed Wolpaw.  Folgende Empfehlungen wurden getroffen:  Shared decision‐making regarding timing of surgery after SARS‐CoV‐2 infection between patient and multidisciplinary clinical teams must consider: severity of the initial infection; ongoing symptoms of COVID‐19; comorbid and functional status, both before and after SARS‐CoV‐2 infection; clinical priority and risk of disease progression; and complexity of surgery. Planned surgery should not be considered during the period that a patient may be infectious: 10 days after mild/moderate disease and 15–20 days after severe disease. For patients who are severely immunosuppressed (online Supporting Information Appendix S1), …

Adrenalin beim traumatischen HKS

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Happy New Year liebe FOAMinarianer/-innen:) So kurz nach Weihnachten sehen wir wieder leider eine Zunahme von Suiziden und damit kommt eine bestimmte Entität der Notfallmedizin wieder häufiger zum Vorschein. Vor einiger Zeit haben wir euch über den traumatischen Herz-Kreislaufstillstand (HKS) berichtet und die Unterschiede zum internistischen anhand des ERC 2015 Algorithmus erklärt. Nun wollen wir uns auf ein sehr spezielles Thema ein wenig vertiefen, das generell zunehmend kritisch hinterfragt wird: Adrenalin beim traumatic cardiac arrest (TCA). Die ERC 2015 geht darauf nicht genauer ein, sodass aus dem Trauma Algorithmus geschlossen  werden kann,  dass man das gleich machen soll wie bei internistischen Ursachen – nach Behebung der reversiblen Ursachen natürlich (1).   Doch wie sieht es bei diesem speziellen Patientengut aus und warum kann Adrenalin bei der Trauma-CPR schaden? Erst vor kurzem hat eine Forschungsgruppe aus Japan eine propensity score Analyse von Patienten mit traumatischem out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) gemacht und gesehen, dass das Outcome sieben Tage nach Ereignis in der Gruppe, die Adrenalin erhalten hat, deutlich schlechter war (2). Wie in vielen anderen Studien konnte man …

Patient blood management

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Laut WHO ist patient blood management (PBM) ein „patient-focused, evidence based and systematic approach for optimising the management of patients and transfusion of blood products to ensure high quality and effective patient care“. Aber was heißt das eigentlich und inwiefern betrifft es uns in unserer täglichen Routine? Die Studienlage ist klar; Anämie, großer Blutverlust und Bluttransfusionen sind drei unabhängige Risikofaktoren für ein schlechteres Outcome. PBM ist ein Überbegriff für den Versuch diese Faktoren zu minimieren. Erreicht werden soll das Ganze mit einem trimodalen Zugang: Anämie früh (präoperativ) erkennen und behandeln Minimierung von Blutverlust bzw Transfusionen Verbesserung der individuellen Anämietoleranz   2017 wurde eine Studie über ein mehrjähriges PBM Programms in Westaustralien, des bisher größten, publiziert. Die Studie schloss 605.046 PatientInnen ein, die in vier großen Krankenhäusern mit Maximalversorgung stationär aufgenommen wurden. Abgesehen von einer beeindruckenden Kostenreduktion konnte die Studie folgende Ergebnisse vorweisen: Krankenhaussterblichkeit -28% Durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer -15% Der durchschnittliche Hb Wert vor einer Transfusion sank von 7,9g/dl auf 7,3g/dl Transfusion von nur einer EK stieg von 33% auf 64% Der Einsatz von Blutprodukten (EK, FFP, …

Der traumatische Herz-Kreislauf Stillstand – Part 2

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Weiter gehts mit Part 2 der Traumareanimation. In diesem Beitrag geht es um invasive Techniken zum Beheben einer reversiblen Ursache eines traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstandes.  Zur Wiederholung: es geht um die 2Hs und 2Ps: Hypoxie, Hypovolämie, SpannungsPneumothorax, Perikardtamponade.   SpannungsPneumothorax: Muss unmittelbar erkannt und behandelt werden, und stellt die größte Gruppe an definitiv vermeidbaren Todesursachen dar. Warum? Während der TCA Reanimation sind die typischen klinischen Zeichen (subkutanes Emphysem, Fehlen von Atemgeräuschen, Stauung der Jugularvenen etc.) nicht immer vorhanden, sodass bilaterale Thorakostomien bei jeder TCA durchzuführen sind, bei der ein thorakales Trauma nicht ausgeschlossen werden kann, was auch eventuelle Verletzungen durch die Herzdruckmassage an sich beinhaltet. Behilflich in der Diagnosestellung könnte auch ein Ultraschallgerät sein, jedoch ist für einen (eFAST) Scan während einer TCA nicht immer Zeit, möglicherweise kann man ihn besser in der Peri-Arrest Phase anwenden. Von der Insertion eines Tubus im Rahmen der präklinischen Thoraxdrainagen wird abgeraten, da er verstopft, abgeknickt und/oder disloziert sein könnte und so ein falsches Sicherheitsgefühl geben kann. Die einfache Thorakostomie kann sowohl Diagnose als auch Therapie darstellen, im Zweifel nachpalpieren um die Entlastung zu bestätigen …

Anfängerblog 3.0-Ileus

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Letztes Monat wurde ich aus meinem gewohnten anästhesiologischen Umfeld gerissen und durfte im Rahmen der Basisausbildung ein Monat auf der allgemeinchirurgischen Notfallambulanz lernen und mithelfen. Eine ziemlich ungewohnte Umgebung für jemanden, der die meiste Zeit seiner Ausbildung einen großen Bogen um die Chirurgie gemacht hat. Abgesehen von der erneut gewonnenen Erkenntnis, dass ein viel zu großer Anteil der PatientInnen dringend einmal googeln sollten wofür Hausärzte so alles gut sind, konnte ich doch einiges mitnehmen. Immer wieder in der Ambulanz auftauchende Krankheitsbilder, sind alle möglichen Formen von Koprostase, Subileus und Ileus. Da gerade der akute Ileus auch eine hohe notfallmedizinische und anästhesiologische Relevanz hat, habe ich versucht das Ganze für mich ein bisschen zusammen zu fassen. Definition: Darmverschluss oder Darmlähmung, die zu einer Unterbrechung der Nahrungspassage mit einem Aufstau von Speisebrei führt. Man unterscheidet zwischen mechanischem und funktionellem (paralytischem) Ileus, wobei beide zu einer intraluminalen Druckerhöhung führen. Konsekutiv kommt es zu einer Mikrozirkulationsstörung der Wand mit darauf folgender Erhöhung der Permeabilität der Mukosabarriere. Dies kann zu Flüssigkeitsverschiebungen, einer Durchwanderungsperitonitis und Hypovolämie führen. Mechanischer Ileus: Beim mechanischen …