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Der traumatische Herz-Kreislauf Stillstand – Part 2

Weiter gehts mit Part 2 der Traumareanimation. In diesem Beitrag geht es um invasive Techniken zum Beheben einer reversiblen Ursache eines traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstandes.  Zur Wiederholung: es geht um die 2Hs und 2Ps:

Hypoxie, Hypovolämie, SpannungsPneumothorax, Perikardtamponade.

 

SpannungsPneumothorax:

Muss unmittelbar erkannt und behandelt werden, und stellt die größte Gruppe an definitiv vermeidbaren Todesursachen dar.

Warum?

Während der TCA Reanimation sind die typischen klinischen Zeichen (subkutanes Emphysem, Fehlen von Atemgeräuschen, Stauung der Jugularvenen etc.) nicht immer vorhanden, sodass bilaterale Thorakostomien bei jeder TCA durchzuführen sind, bei der ein thorakales Trauma nicht ausgeschlossen werden kann, was auch eventuelle Verletzungen durch die Herzdruckmassage an sich beinhaltet.

Behilflich in der Diagnosestellung könnte auch ein Ultraschallgerät sein, jedoch ist für einen (eFAST) Scan während einer TCA nicht immer Zeit, möglicherweise kann man ihn besser in der Peri-Arrest Phase anwenden.

Von der Insertion eines Tubus im Rahmen der präklinischen Thoraxdrainagen wird abgeraten, da er verstopft, abgeknickt und/oder disloziert sein könnte und so ein falsches Sicherheitsgefühl geben kann.

Die einfache Thorakostomie kann sowohl Diagnose als auch Therapie darstellen, im Zweifel nachpalpieren um die Entlastung zu bestätigen (“re-fingern”).

Eine Nadeldekompression mit großlumigen Venflons (2. Zwischenrippenraum medioklavikulär) sollte nur in besonderen Situationen durchgeführt werden (z.B. eingeklemmte/r oder schwer erreichbare/r hypoxische/r Patientin/Patient), da sie nicht als sicheres Entlastungstool gewertet werden kann.

Thorakostomie:

Ein Spannungspneumothorax entsteht vor allem, aber nicht ausschließlich, als Folge einer Überdruckbeatmung und der Ausbildung eines Ventilmechanismus bei Verletzungen der Lunge, was dazu führt, dass sich ein Überdruck im Pleuraspalt aufbaut, der mit jeder Beatmung mehr wird.

Anfangs zeigt sich neben der Ventilationsstörung vor allem der venöse Blutfluss zum Herzen beeinträchtigt (Einflussstauung, steigender Beatmungsdruck), in weiterer Folge wirkt sich der Mechanismus direkt auf den kardialen Output (fallender Blutdruck, Tachykardie) aus, bis hin zu Kreislaufschock und Stillstand.

Ein Szenario, das sich akut und innerhalb weniger Minuten entwickeln kann.

Vorgehen der Thorakostomie/Thoraxdrainage:

1. Der Arm der betreffenden Seite der Patientin/des Patienten wird hierfür optimalerweise kopfwärts gelagert, um den Zwischenrippenraum möglichst weit zu machen. Wenn möglich, schnelle Desinfektion (im Notfall keine Zeit mit Warten verlieren)

2. Als Ort der Inzision wird in der Regel der vierte oder fünfte Interkostalraum gewählt, Anhaltspunkt Mitte Oberarm/Mamillen, zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie, keinesfalls sollte weiter kaudal zugegangen werden, um Organverletzungen der Bauchorgane zu vermeiden.

3. Eröffnung der Thoraxwand mittels eines kleinen Hautschnittes, und stumpfe Durchtrennung der Zwischenrippenmuskulatur und der Pleura parietalis mit dem Finger oder einer stumpfen Schere/Klemme, um den Spannungspneumothorax zu entlasten.

Hierbei zeigt das in der Regel deutlich hörbare Entweichen von Luft den Erfolg der Maßnahme an, was normalerweise eine oft dramatische Besserung des Zustandes der Patientin/des Patienten bewirkt.

4. Digitales Er- und Austasten der Pleura und der Lunge, um die korrekte Durchführung zu bestätigen.

Als wichtige Differentialdiagnose gilt der Perikarderguss bzw. die Perikardtamponade, mit der ein Spannungspneumothorax die Symptome fallender Blutdruck, Einflussstauung, Tachykardie und Schockzeichen gemeinsam hat.

Den richtungsweisenden Unterschied macht die nicht seitengleiche Belüftung aus, die sicht-, tast- und hörbar ist, bzw. auch mit der Notfallsonografie nachgewiesen werden kann (ebenso wie auch ein größerer Perikarderguss, der alleine für sich aber eine seitengleiche Belüftung und einen normalen Beatmungswiderstand aufweist).

Bei erneut auftretender Verschlechterung, wie erwähnt, „re-fingern“, um einen neuerlichen Spannungspneumothorax auszuschließen.)

Perikardtamponade:

Der Druck eines flüssigkeits- oder blutgefüllten Herzbeutels auf das Herz und die Herzhöhlen kann zur Kompromittierung des Kreislaufs bis hin zum Stillstand führen.

Prinzipiell muss man bei jedem penetrierendem Rumpftrauma (inkl. post-herzchirurgische Eingriffe) und einem TCA an eine Perikardtamponade und die Thorakotomie als die Therapiemöglichkeit denken.

Die Technik der “Clamshell” Thorakotomie sollte von jeder Notfallmedizinerin/jedem Notfallmediziner beherrscht werden, dazu notwendige Schulungen und “real time” Übungen sind aber derzeit noch eine Rarität.

Um die Entscheidung zu einer Notfallthorakotomie (“resuscitative thoracotomy”) zu erleichtern, hat das ERC folgende Kriterien festgelegt:

– stumpfes Trauma: <10 Min. präklinischer CPR

– penetrierendes Trauma: <15 Min CPR

Die Entscheidung zur Thorakotomie bei potentieller Erfolgsaussicht fällt in eine Phase, in der die Patientin/der Patient bereits im TCA ist, oder nur mehr einen minimalen Restkreislauf aufweist.

Bereits vorhandene Verletzungen, die reversible Todesursachen darstellen, sollen mit erweiterten chirurgischen Eingriffen eruiert, evaluiert und therapiert werden.

Es gilt also, diejenigen Fälle zu identifizieren, die von diesem Eingriff profitieren könnten, und dann mit Konsequenz und ohne weiteres Zögern den Weg der beidseitigen Thorakotomie einzuschlagen.

Ziel ist die Eröffnung des Herzbeutels, sowie die Blutungskontrolle (proximale Aortenkompression, Stoppen intrathorakaler Blutungen z.B. durch Fingerdruck, Gefässklemmen/Abbindungen oder Lungen Twist) bzw. die interne Herzdruckmassage, die der Externen an Effektivität überlegen ist.

Dafür eignet sich unserer Meinung nach am besten die Technik der Clamshall Thorakotomie, da sich so auf einfache und effektive Art und Weise innerhalb kürzester Zeit ein Zugang mit bestmöglichen Überblick über die thorakalen Organe herstellen lässt, um gegebenenfalls weitere Maßnahmen durchführen zu können.

Die erforderliche Ausrüstung hierfür beschränkt sich auf Skalpell, Kleiderschere oder Drahtsäge zur Durchtrennung des Sternums, Klemme und Nahtmaterial zur Blutungskontrolle und kann somit leicht als Set im Rettungswagen mitgeführt, bzw. bei entsprechendem Wunsch auch individuell ergänzt werden.

Tipp: Aufgrund der präklinisch oft erschwerten Licht- und Sichtverhältnisse hat sich die Verwendung einer guten Stirnlampe als sehr hilfreich erwiesen.

 

Clammshell

Abb. 3 @learnEDjon – via emcrit.org

“Clamshell” Thorakotomie:

1. PatientIn soll sich in Rückenlage befinden. Intubation bzw. Ventilation, genauso wie der intravenöse/intraossäre Zugang soll, wenn möglich, von der/dem NotfallsanitäterIn durchgeführt werden, um die Zeitverzögerung zu reduzieren.

2. Falls möglich, rasche Hautdesinfektion durchführen (auch hier im Notfall keine Zeit mit Warten verlieren).

3. Mit dem Skalpell und stumpfer Schere oder Klemme eine ca. 4-5cm lange Thorakostomie im fünften Interkostalraum beidseits durchführen, besser großzügig als zu klein. (Wenn sich zu diesem Zeitpunkt ein eventuell vorhandener Spannungspneumothorax entlastet, und die/der PatientIn wieder einen ausreichenden Kreislauf bekommt, ist das weitere Thorakotomieprozedere zu stoppen und ein rascher Transport ins Zielkrankenhaus anzustreben).

4. Tiefer Hautschnitt mit dem Skalpell, um die Thorakostomien zu verbinden. Beachte dabei im gleichen Interkostalraum zu bleiben, den Hautschnitt dabei also nicht geradlinig durchführen, sondern etwa in Form eines Büstenhalters. Bei Männern den Schnitt durch die Brustwarzen vermeiden, bei den Frauen liegt die Schnittführung unter der Brust (die Brüste mit der Hand kopfwärts verdrängen, um den Hautschnitt zu machen).

5. Führe zwei Finger einer Hand in die Thorakostomie, um die Lunge zu verdrängen und zu schützen, mit der anderen Hand die stumpfe Schere (Kleiderschere) zu führen, und die gesamte Interkostalmuskulatur zusammen mit Pleura parietalis entlang des gleichen Interkostalraumes bis zum Sternum durchtrennen. Gleiches

auf der kontralateralen Seite, sodass zuletzt nur mehr das Sternum in der Mitte zu kappen ist.

6. Sternum mit Kleiderschere, oder anderer starker Schere durchtrennen, um die Interkostalräume zu verbinden. Alternativ kann auch eine “Gigli Saw” verwendet werden:

-Führe dabei eine Klemme unter dem Sternum zur kontralaterale Seite (beachte, das Perikard nicht zu verletzen)

-Fasse ein Ende der Drahtsäge mit der Klemme und ziehe sie zurück

-Verbinde den Hackengriff und säge das Sternum von innen nach aussen

7. Öffne die “Clamshell”, lasse sie durch eine/n HelferIn offen halten, oder verwende einen Rippenspreizer, falls vorhanden. Bei der Notfallsthorakotomie ist darauf zu achten, einen großzügigen Zugang zu schaffen, um den thorakalen Raum möglichst gut explorieren zu können. Gelegentlich ist eine Schnittführung nach posterior notwendig, um ausreichenden Zugang zu bekommen.

Das Perikard wird dann mit einer Klemme abgehoben und sagittal mit einer Schere eröffnet, da die Nervi phrenicii lateral verlaufen und dabei geschont werden sollen. Das Herz muss voll einsehbar sein.

8. Im Falle einer Perikardtamponade das gesamte Blut/Koagel aus dem Perikard entfernen und die Verletzung identifizieren. Dabei muss das Herz von allen Seiten inspiziert werden.

9. Nach der Entlastung einer Perikardtamponade sind verschiedene Szenarien möglich:

a. Das Herz fängt spontan zu schlagen an, und der Patient hat einen ROSC. In diesem Fall die Blutungsquelle mittels Fingerdruck kontrollieren und in weiterer Folge die Wunde mit Nähten (wir empfehlen monofiles Nahtmaterial mit Hand geführter “0” Naht) oder mit Klammern (Hautklammergerät) verschließen. Dabei ist auf die Herzkranzgefäße zu achten, um diese nicht zu unterbinden.

b. Das Herz versucht spontan zu schlagen, aufgrund einer vorliegenden Hypovolämie jedoch mit sehr reduziertem Schlagvolumen. In diesem Fall die Wunde schnell verschließen, danach rasche Volumengabe und interne Herzmassage zusammen mit Katecholamingabe beginnen.

(Bei einer internen Herzmassage ist darauf zu achten, die richtige Technik zu verwenden und den Füllungszustand des Herzen zu beobachten. Eine Hand wird dabei flach unter dem Herz auf die Hinterwand gelegt und die andere Hand wird flach auf die Vorderwand gelegt. Es wird versucht, das Blut von der Herzspitze beginnend mit einer sanften Quetschbewegung nach proximal in Richtung Herzbasis zu pumpen. Reduktion der Herzfrequenz je nach venösem Rückfluss und Füllungszustand.

Um die venöse Füllung nicht zu mindern/verhindern, soll sich das Herz in einer Horizontallage befinden und ein Abknicken der Hohlvenen dadurch vermieden werden. Eine weitere Helferin/ein weiterer Helfer soll wenn möglich über die linke Thoraxseite mit der Hand eine Aortenkompression machen um ggf. mit dem intravaskulären Restblut die zerebrale bzw. koronare Perfusion zu erhöhen.

Das Klemmen der Aorta empfehlen wir nur bei ausreichender chirurgischer Expertise, sonst raten wir davon ab, da die Klemmen meistens falsch positioniert werden bzw. verrutschen können.)

c. Das Herz bleibt asystol. Auch hier die Wunde so schnell wie möglich verschließen und die interne Herzmassage mit Katecholamingabe starten.

d. Das Herz flimmert. In diesem Fall wird der Brustkorb geschlossen und extern defibriliert.

10. Wenn keine Perikardtamponade vorhanden ist, andere Blutungsursachen explorieren. Auch hier sind verschiedene Szenarien möglich.

a. bei Blutung aus dem Lungenparenchym bzw. Lungengefäßen direkte Kompression anwenden, bzw. versuchen, den Lungenabschnitt abzuklemmen, wofür als ultima ratio eine Mullbinde verwendet werden kann, um den Lungenhilus abzubinden und damit die Blutung (aber auch die Ventilation) im betroffenen Lungenflügel zu stoppen.

b. bei Blutung aus den Interkostalarterien kann die direkte Kompression, Abklemmen bzw. Übernähen der blutenden Gefäße eine einfache und lebensrettende Maßnahme darstellen.

c. eine Verletzung der großen intrathorakalen Gefäße bringt meistens eine schlechte Prognose mit sich, muss jedoch identifiziert und für das weitere Vorgehen berücksichtigt werden.

11. Bei wiederkehrendem Kreislauf ist es möglich, dass die/der PatientIn sich zu bewegen und zum Gegenatmen beginnt. Hier muss auf eine ausreichende Anästhesie geachtet werden, je nach Blutverlust allerdings mit deutlich erniedrigter Dosierung.

12. Nach einem ROSC kommt es auch zu einer verstärkten Blutung, besonders aus den Interkostalgefäßen und der Arteria mammaria, die dann geklemmt oder übernäht werden sollen.

13. Zügigen Transport in ein Herzchirurgisches Zentrum anstreben.

Die Prognose eines ROSC ist sehr vom gesamten Blutverlust abhängig, die besten Karten im Rahmen einer Thorakotomie haben hier PatientInnen mit einer einfachen Rechtsherzverletzung und Perikardtamponade als Ursache des TCA.

Kurz und zusammen gefasst “dringende Interventionen”:

– Intubation und Beatmung (Oxygenierung)

– beidseitige Thorakostomien (wenn indiziert, dann Thorakotomie)

– Beckenschlinge, Blutungskontrolle

– Blut, Tranexamsäure und Transport

Kriterien für die Reanimation beim Trauma:

Reanimation nicht indiziert:

– mehrere Verletzte, Triage

– sichere Todeszeichen

– Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind

Reanimation indiziert:

– Laienreanimation im Gange

– reversible Ursachen nicht ausgeschlossen

Abbruchkriterien, nachdem reversible Ursachen behoben wurden:

– prolongierte Asystolie/PEA

– weite, starre Pupillen

– etCO2 <10mmHg

– keine Herzaktivität im Ultraschall (falls Ultraschall vorhanden)

Weitere Ansätze und Aussichten:

REBOA: Über REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) wird in letzter Zeit sehr viel diskutiert, die Erfahrungen in der präklinischen Anwendung sind noch spärlich. Besonders in der pre-arrest Situation kann das ultraschallgezielte Einführen des Katheters über die Femoralarterie in die abdominelle Aorta und Blocken derselbigen, um “temporary damage/haemorrhage control” zu erzielen, aufwendig sein.

Wir sehen es als potentiell sinnvolle Technik bei PatientenInnen mit bestimmten Verletzungsmustern, jedoch sollte es auch hier zu keiner Verzögerung am Unfallort führen (go and treat) und nur von speziell ausgebildetem Personal durchgeführt werden.

Blut: Da es starke Evidenz über die Sinnhaftigkeit einer (frühzeitigen) Blutgabe bei TraumapatientInnen gibt, ist diese für hypovoläme PatientInnen im TCA als sinnvoll zu erachten.

Ein Problem stellt jedoch die Aufbewahrung und Logistik der Blutkonserven dar, wo eine enge Zusammenarbeit mit der Blutbank notwendig ist. Obwohl in zivilen Rettungssystemen solche Einsätze (noch?) selten sind, gibt es Systeme, wo eine Blutgabe in der Präklinik standardisiert ist.

Ultraschall: ein nützliches diagnostisches Werkzeug für gut ausgebildetes Personal, darf aber nicht den klinischen Blick und Untersuchung ersetzen, oder die Versorgungszeit vor Ort verlängern. Es wurde schon als Hilfsmittel für die Triage beim Massenanfall von Verletzten verwendet, allerdings muss sich ein tatsächlicher Benefit erst noch herausstellen.

ECMO/pECLA: Eine effektive, mobile extrakorporale Oxygenierung ist ebenfalls eine mögliche zukünftige Option für bestimmte Fälle, derzeit aber mehr bei Sekundärtransporten als bei primären Einsätzen als Hilfsmittel eingesetzt.

Ausbildung: Es gibt einen enormen Ausbildungsunterschied in den verschiedenen Notfallsystemen, ein Mangel an SOPs, klinischem Austausch und multidisziplinärer Kommunikation ist festzustellen.

Der Wissens- und Datenaustausch ist dank dem Internet heutzutage einfach, die Vorteile der Technik werden von immer mehr MedizinerInnen genützt.

Um uns zu verbessern, sehen wir für die Zukunft multidisziplinäre online Fallbesprechungen und online Seminare als Bestandteil der medizinischen Ausbildung und den damit verbundenen Erfahrungsaustausch als große Chance für alle, ein besseres Outcome für unsere PatientInnen zu erzielen.

Peri/Post Mortem Section: Es gibt einige Fallbeispiele über die Notfallssectio beim TCA.

Wir wissen, dass die Mutter/Kind Prognose von der SSW und dem Zeitpunkt der Intervention abhängig ist.

Eine Sectio in der 24.-26. SSW verbessert das Outcome der Mutter, eine Sectio jenseits der 27. SSW kann potentiell das Baby retten, die Wahl des Zeitpunktes des Eingriffes ist dabei essentiell.

Es gibt Hinweise, dass eine frühe Entscheidung zur Notfallssectio vor Ort die Prognose für die Mutter bzw. das Kind verbessert.

Chirurgische Techniken sind unterschiedlich, von Pfannenstiel bis zur Laparatomie.

Empfohlen wird eine Laparatomie von Xyphoid bis Symphyse, um den bestmöglichen Überblick zu erreichen.

Notfallstrepanation: Beim Vorliegen einer Epiduralblutung infolge einen isolierten, einseitigen Schädelhirntraumas als Ursache eines TCA, bzw. in der Peri-Arrest Situation bei Vorhandensein bestimmter Kriterien. Es handelt sich hierbei um eine einfache chirurgische Entlastung des intrakraniellen Drucks, die lebensrettend sein kann. Wir sehen dieses Prozedere als notwendigen Teil der präklinischen Notfallmedizin. Ausbildung und Ausrüstung sollte in den Notarztsystemen integriert werden.

Trauma Delayed Resuscitation als Zukunftsvision (suspended animation)

Kernaussagen:

– Den TCA bzw. die Peri-Arrest Situation frühzeitig erkennen

– Die Behebung reversibler Ursachen (“2H’s+2P’s) beim TCA hat höchste Priorität

– “treat first what kills first”

– (Team) Training mit benötigten chirurgisch-organisatorischen Fertigkeiten, um für den TCA gerüstet zu sein ist der Schlüssel zum Erfolg

– keine Scheue vor indizierten, chirurgischen Engriffen (z.B. Thorakotomie), Sie können Leben retten!

Fazit:

Die bisher weitverbreitete Skepsis zum Outcome des traumatischen Kreislaufstillstandes darf durchaus skeptisch betrachtet werden, da aktuelle Erkenntnisse im Vergleich zur “internistischen” Reanimation ein zumindest gleichwertiges Überlebenspotential erwarten lassen. Um dieses auch weitreichend in der Praxis umsetzen zu können, bedarf es eines differenzierten Vorgehens, das den Unterschieden in der Ursache des Kreislaufstillstandes und den Behandlungsprioritäten gerecht wird.

“all what is required for evil to prevail, is for good men to do nothing” Edmund Burke

 

 

Abkürzungen:

ERC: European Resuscitation Council

TCA: Traumatic cardiac arrest

ROSC: Return of spontaneous circulation

CPR: Cardiopulmonary Resuscitation

HKS: Herz-Kreislauf Stillstand

ALS: Advanced life support

RTS: Revised trauma score

SOP: Standard operating procedure

SSW: Schwangerschaftswoche

 

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Literaturangaben:

-ERC Reanimationsrichtlinien 2015

-C.Buschmann et al. (2016) „Mortui vivos docent. Die Toten lehren die Lebenden”

-D. Wise et al. (2005) Emergency thoracotomy: „how to do it“

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