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Prähospitale Nichtinvasive Beatmung – Part II

Im ersten Teil dieses Beitrages haben wir Grundlagen und Allgemeines zur NIV betrachtet. Wann brauchen sollen wir dieses geniale Tool aber jetzt anwenden? Und wann nicht?

Indikationen

1.) Für die akut exazerbierte chronisch obstruktive Lungenerkrankung (AE-COPD) besteht die Indikation zur NIV bei manifester respiratorischer Azidämie (pH<7,35, pCO2 >6,5 kPa / >45 mmHg) sowie klinischen Zeichen der respiratorischen Dekompensation (Atemfrequenz >35/min, übermäßiger Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Schaukelatmung, Bewusstseinstrübung und Kreislaufdepression); es gibt keinen einheitlichen unteren (pH) oder oberen (pCO2) Grenzwert zum Einsatz nichtinvasiver Atemhilfen bzw. zum Wechsel auf eine invasive Beatmung. Je fortgeschrittener die respiratorische Azidose und Hyperkapnie, desto schlechter ist das Outcome, jedoch scheinen auch schwer hyperkapnische und azidämische Patienten von NIV profitieren. Zudem sind APACHE II und Komorbiditäten valide Prädiktoren für den Erfolg. 12% der bei Aufnahme hyperkapnischen COPD-Patienten versterben im Krankenhaus.

Die number needed to treat (NNT) von NIV bei AE-COPD beträgt 5 zur Verhinderung der Intubation und 8 bezogen auf die Mortalität, somit ist dies eine der effizientesten eingesetzten Maßnahmen in der Notfall- und Intensivmedizin.

Eine Besserung innerhalb von 1-2 Stunden ist Voraussetzung für eine Fortsetzung der Anwendung, insbesondere ist eine Verschlechterung ein Grund für einen sofortigen Wechsel auf die invasive Beatmung (Intubation und Beatmung – I+V). Auch auf neu eingetretene Kontraindikationen (Verschwinden der Schutzreflexe) muss geachtet werden.

Behandlungsteams mit sehr guter NIV-Erfahrung können auch bei hyperkapnischem Koma („CO2-Narkose“) einen Versuch mit NIV in Betracht ziehen.

Als initiale Einstellung ist eine PSV-Beatmung (PEEP meist 5-8, PS 10-15) mit Backup-Frequenz (10-15/min), kurzer Inspirationszeit (Timax 1,3sec), steilem Druckanstieg (200-300msec) und frühem Flow-Cylcing (20-30% des inspiratorischen Spitzenflusses) empfohlen. Ein Ziel-Vt von 6-7ml/kg Körpergewicht sollte im Normalfall genügen. Der Sauerstoff soll so gewählt werden, dass eine Sättigung von >88% erreicht wird.

2.) Bei ARF infolge kardialem Lungenödem (APE) sind NIV und CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) gleichermaßen wirksam und indiziert. Als Marker für die Indikation zum Beginn einer NIV werden eine Atemfrequenz von >25 und eine O2-Sättigung unter 90% angegeben, weiters Azidämie und schwere Dyspnoe. Eventuell kann hier auch HFNC eingesetzt werden. Eine Empfehlung mit niedriger Evidenz gibt es auch für das prähospitale Setting. Dadurch darf jedoch die Behebung der Ursache (wie z.B. die Zuweisung zur Koronarangiographie) nicht verzögert werden. Die NNT beträgt 7 zur Prävention der Intubation und 8 zur Verhinderung eines Todesfalles, eine Besserung ist meist innerhalb von 2-5 Stunden CPAP/NIV-Anwendung möglich. Für Patienten mit APE und Hyperkapnie gibt es keine Evidenz für eine Überlegenheit von NIV gegen CPAP, aus pathophysiologischen Gründen erscheint der Einsatz hier dennoch sinnvoll.

Der Verdacht, dass NIV bei Lungenödem zu vermehrter Rate an Herzinfarkten führt, wurde mittlerweile widerlegt. Bei Patienten mit Rechtsherzversagen sollte Überdruckbeatmung generell vermieden werden.

Die Einstellung beim Lungenödem ist mit einem eher höheren PEEP (8-10mmHg aufwärts) und (möglichst High-Flow) CPAP oft ausreichend, evtl. kann ein PS (8-12) den Patienten subjektiv weitere Erleichterung bringen. Eine Backup-Frequenz ist meist nicht nötig, die Inspirationszeit regelt der Patient auch meist selbst. Evlt. kann durch ein etwas verzögertes Cycling (15-25%) die Oxygenierung verbessert werden.

3.) Bei Asthma gibt es keine Empfehlung für oder gegen NIV; Es gibt Evidenz, dass nicht-hyperkapnische Patienten von NIV profitieren, wobei bereits der normoxämische Patient im akuten Asthma-Anfall als „at risk“ eingestuft wird. Unter Beachtung der Kontraindikationen ist ein NIV-Versuch beim Asthmapatienten durch das geübte Team gerechtfertigt, jedoch dürfen auch hier Intubation und Beatmung im Falle einer Verschlechterung nicht verzögert werden.

Beim schweren Asthma-Anfall/Status ist damit zu rechnen, dass NIV kaum möglich sein wird.

4.) Lange Zeit galt das ARF bei immunsupprimierten Patienten als Parade-Indikation für NIV. Abgesehen davon, dass dies im präklinischen Setting eine seltenere Indikation darstellt, hat die Evidenz zuletzt gezeigt, dass unsicher ist, welche Patienten davon tatsächlich profitieren. Dennoch gibt es die Empfehlung, mit NIV rasch zu starten bzw. zumindest einen Versuch zu unternehmen.

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5.) Patienten ohne Anamnese für eine zugrundeliegende Erkrankung mit sogenanntem De-Novo-ARF haben unterschiedliche zugrundeliegende Pathologien; Es gibt daher keine Empfehlung für/gegen NIV, da beispielsweise bei Acute Respiratory Distress Syndrome oder Pneumonie als Ursache NIV nur bedingt sinnvoll erscheint und insbesondere eine engmaschige Beurteilung erfolgen muss, ob eine Therapie-Eskalation nötig ist.

6.) Ein weiteres Einsatzgebiet der NIV im Notfall ist die Präoxygenierung. Die Anwendung von NIV vor einer Notfallintubation zeigte bis über 30min nach erfolgter Atemwegssicherung eine merkbar bessere Oxygenierung als Sauerstoffinsufflation oder Beutel-Masken-Beatmung. Diesbezüglich gibt es bereits einen FOAMina-Eintrag, den ich empfehle.

7.) Bei Palliativpatienten wird NIV in den Leitlinien zur Linderung der Symptome erwähnt. Ebenso ist die NIV bei ARF von Patienten, bei denen keine Therapie-Eskalation (I+V) geplant ist (Do Not Intubate-Order, DNI), als symptomkontrollierende Maßnahme einsetzbar. Es ist jedoch zu bedenken, das eine Symptomkontrolle auch auf medikamentösen (Opiate) und psychosozialem Wege (patientenorientierte Palliativ-TEAM-Betreuung) und unter Schonung der knappen Ressourcen gut möglich ist.

8.) Patienten mit Heimbeatmung infolge chronisch hyperkapnischer COPD oder neuromuskulärer Erkrankung werden in den Leitlinien nicht speziell genannt. Sollte ein kurativer Ansatz der Akut-Erkrankung sinnvoll erscheinen, empfiehlt sich primär der Versuch, mittels der etablierten Heim-Beatmung eine Besserung zu erreichen bzw. eine vergleichbare Einstellung beim Notfallrespirator zu wählen. Als Zielkrankenhaus ist ein Zentrum mit Erfahrung in der Heimbeatmung sinnvoll.

9.) Patienten mit Thoraxtrauma und ARF dürften – unter Berücksichtigung der Kontraindikationen und Risiken, insbesondere für Pneumothorax – von NIV profitieren, daher gibt es eine Empfehlung, diese anzuwenden. Als Routine-Maßnahme ist es bisher jedoch noch nicht weitreichend etabliert.

Zu erwähnen ist, dass über 50% der Notfallpatienten mit ARF mehr als eine Ursache dafür ARF aufweisen, in diesem Fall empfiehlt es sich, nach der führenden Pathologie vorzugehen.

Kontraindikationen

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Links:

Anschauliches Video von Nerdfallmedizin über NIV

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