Für die niederösterreichische Notärztetagung in Göttweig wurde ich gebeten, zum Thema „Guidelines: NIV“ zu sprechen. Das war ein bisschen tricky, weil

Guidelines zur prähospitalen NIV gibt es eigentlich gar nicht.

Ganz im Gegenteil stellt sich immer noch die Frage, ob diese Methode kosteneffizient ist und somit, ob man den nicht unbeträchtlichen Aufwand der Schulung und Vorhaltung entsprechender Materialien im präklinischen Bereich den Notarzt-Stützpunkten zumuten kann und soll.

Andererseits habe ich seit dem Jahr 1999 die Anwendung der NIV in der Präklinik selbst miterlebt (damals noch Oxylog 2000 mit Nasenmaske) und unzählige Male durchgeführt. Die Erfolge treten rasch ein, wenn die Methode gut und richtig eingesetzt wird. Und rational physiologisch gibt es keinen Grund, warum man eine derart effiziente Methode, deren Einsatz durchaus frühzeitig in Notaufnahmen gefordert wird, nicht schon ein bisschen früher anwenden sollte.

Also habe ich die aktuelle Literatur auf Updates durchgesehen und das Wesentliche zusammengefasst. Im wesentlichen inhaltsgleich zu diesem Beitrag war mein Abstract für die Veranstaltung, auszugsweise habe ich Folien aus dem Vortrag eingefügt.

Zusammenfassung:

NIV bringt etwas.

NIV wird zu wenig eingesetzt.

Der präklinische Einsatz ist sicher und möglich.

Grundlegendes und Evidenzlage

Die Anwendung der präklinischen NIV ist in Österreich mittlerweile weit etabliert und wird erfolgreich und qualitativ gut durchgeführt. Während die Erfahrung von Notärzten und Patienten eindeutig für einen breiten Einsatz des Verfahrens spricht, stützt sich die Evidenz vorwiegend auf Anwendungen im innerklinischen Notfallbereich. Ein frühzeitiger Einsatz von NIV nach Indikationsstellung gilt innerhalb des Krankenhauses als wesentliches Qualitätskriterium, somit ist davon auszugehen, dass eine Übertragung in die Präklinik aus pathophysiologischen Gründen gerechtfertigt erscheint. 

Organisatorisch und institutionell allerdings muss das differenziert gesehen werden. Eine Health-Technology-Assessment-Analyse aus Großbritannien brachte ein fragliches Ergebnis betreffend Kosteneffizienz, wobei dies aufgrund der unterschiedlichen Systeme (Paramedic vs. Notarzt, Krankenhausdichte, Struktur von Notaufnahmen und High-Dependency-Units) nicht direkt auf Österreich umzulegen ist.

Es gibt eine Reihe von Guidelines, die für NIV in Akutsituationen erstellt wurden. Die neuesten sind von der European Respiratory Society (ERS) und betreffen jede Form von akutem respiratorischen Versagen (ARF); die British Thoracic Society (BTS) hat erst in diesem Jahr neue Qualitätsstandards für Akut-NIV herausgegeben. Zusätzlich gibt es von der European Society of Cardiology (ESC) eine Richtlinie für NIV beim akuten kardiogenen Lungenödem (APE), von BTS eine für das hyperkapnische ARF und eine paneuropäische Review über prähospitale NIV. In der deutschen Guideline von 2015 zur NIV bei ARF wird die Präklinik nur in einem kleinen Absatz erwähnt.

Eine Meta-Analyse fand keinen Vorteil der NIV in Akutsituationen gegenüber High-Flow Sauerstofftherapie (HFNC), wobei jedoch ein gemischtes Patientengut mit ARF zusammengefasst wurde und die Anzahl der NIV-Patienten vergleichsweise gering war. Diese vielversprechende Methode ist jedenfalls auch in der präklinischen Anwendung zukünftig möglicherweise einsetzbar.

Praktische Anwendung

Grundsätzlich ist bei hypoxischen Notfällen („Parenchymversagen“) als primäre Therapie die Sauerstoffgabe angezeigt, eskalierend kann die HFNC, CPAP, NIV und invasive Beatmung angewendet werden. Ultima Ratio und wie wir wissen auch schon in manchen Ländern in der Präklinik im Gespräch sind Extrakorporale Gasaustauschverfahren. Bei hyperkapnischem Versagen („Atempumpen-Insuffizienz“) besteht die Initialtherapie aktuell in der NIV mit zwei Druckniveaus (PSV) und bei Versagen derselben sollte der Wechsel zur invasiven Beatmung erfolgen.

Die Effektivität der NIV wurde in vielen Studien nachgewiesen.

Vorteile zur invasiven Beatmung sind die erhaltene Kommunikationsfähigkeit und Schutzreflexe des Patienten, das (meist mögliche) Vermeiden der Nachteile einer Sedierung/Narkose-Einleitung und folglich auch das reduzierte Risiko einer schwierigen/unmöglichen Sicherung des Atemweges. Auf lange Sicht profitiert der Patient, da es seltener zum prolongierten Weaning mit all seinen Problemen (Delir, Re-Intubation, Tracheotomie) kommt und das Risiko der Device-Assoziierten Pneumonien (VAP) größtenteils wegfällt. 

Die Durchführung der NIV soll als druckunterstützte Beatmung (PSV) oder druckkontrollierte Beatmung (PCV) mit einem Exspirationsdruck (EPAP) und einem Inspirationsdruck (IPAP) sowie einer Backup-Frequenz (AF, Spontaneous Timed) mittels Mund-Nasenmaske erfolgen. Die Nasenmaske ist bei Notfallpatienten unsicher, da aufgrund der Dyspnoe eine Mundleckage häufig nicht vermieden werden kann. Der Ventilator muss druckkontrolliert arbeiten können und sollte speziell für NIV einsetzbar sein (Alarmeinstellungen, Leckkompensation). Ältere Daten sprechen dafür, dass Beatmungsgeräte mit integrierter Turbine bei NIV den druckgasgesteuerten Geräten überlegen sind, da Ansprechzeit und Druckaufbau rascher und effektiver erfolgen. Zur reinen CPAP-Anwendung wird vorzugsweise ein High-Flow Gerät empfohlen, insbesondere bei Helm-Anwendung. Notfallventilatoren haben meist eine integrierte Sauerstoff-Beimischung, bei Heimventilatoren findet sich zuweilen eine externe O2-Anreicherung; Sollte zur Oxygenierung ein O2-Flow von über 4 l/min nötig sein, ist die Gefahr für verzögertes Triggern und Patienten-Ventilator-Asynchronie dabei erhöht. 

Warmluftbefeuchter sind für den Notfall nicht nötig, Vernebeln von Medikamenten sollte in den NIV-Pausen erfolgen und Druckschwankungen zu vermeiden.

Eine halbsitzende Position ist angeraten und milde Sedierung zur Toleranz kann unter engmaschigem Monitoring erfolgen. Bei DNI-Order (Do Not Intubate-Order) kann der Patientenkomfort so verbessert werden. Empfohlen wird in erster Linie Morphin, insbesondere bei vorrangiger Oxygenierungsstörung und erhöhter Atemfrequenz.

Der Helm als Interface wird bei Hyperkapnie nicht empfohlen, da aufgrund der erhöhten Totraumes keine ausreichende CO2-Clearance garantiert wird, eine geeignete Auswahl an Masken (verschiedene Größen und Passformen) sollte verfügbar sein.

Initial muss der Ventilator richtig eingestellt werden (dazu weiter unten bei den Indikationen) und ein geeignetes Interface gefunden werden. Dann wird die Maske mit bereits konnektiertem und laufenden Ventilator aufgesetzt und primär manuell adaptiert. Zur Fixierung müssen zuerst die oberen Haltebänder, anschließend die unteren Haltebänder fixiert werden, damit ein optimaler Sitz erreicht wird und die Maske nicht verrutscht. Als Trick bei Bartwuchs wird die Verwendung einer Tegaderm-Folie in der Welt des FOAMed propagiert, wodurch Leckagen verhindert werden können und dennoch ein dichter Maskensitz erreich werden kann. (Original-Tweet: Hans Huitink @AirwayMxAcademy)

Als Monitoring ist SpO2 Mindeststandard, bei Tachykardie, Arrhythmien oder Kardiomyopathie  wird auch EKG-Monitoring gefordert. Bei Vorliegen von relativen Kontraindikationen muss der Patient noch umfassender und engmaschiger kontrolliert werden.BGA-Kontrollen (pCO2, pH) initial und nach 30 Min werden angeraten.Die Sauerstoffsättigung sollte 88-92% unter NIV erreichen.

NIV sollte von einem Team angewendet werden, das darin ausreichend Erfahrung und Expertise hat. Ein Plan zur Therapie-Eskalation bei NIV-Versagen sollte vor Beginn der NIV gefasst werden.

Eine erfolglose NIV kann in sofortiges, frühes und spätes NIV-Versagen eingeteilt werden. Präklinisch ist das sofortige NIV-Versagen relevant.

Dabei gibt es patientenseitige Probleme (die wir also meist nicht beherrschen können) nämlich exzessive Sekretion, fehlender/schwacher Husten und CO2-Narkose, die eine Beatmung aufgrund des schlaffen Muskeltonus unmöglich machen kann. Als jedoch beeinflussbare Faktoren, die ein sofortiges NIV-Versagen verursachen können sind Agitation, Masken-Intoleranz und Patienten-Ventilator-Asynchronien vorherrschend. Durch adäquate Schulung, genaues Beobachten in der Initialphase und entsprechende Maßnahmen (medikamentös und/oder Einstellung des Ventilators und Interface) kann hier oft suffizient eingegriffen werden.

 

In wenigen Tagen gibts den zweiten Teil dieses Beitrages in dem wir uns die Indikationen und Kontraindikationen zur NIV anschauen.

Also: Stay tuned!

 

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