Eine präklinische Narkoseeinleitung ist selten, risikobehaftet und die Umstände sind oft meist alles andere als optimal. Manche behaupten ja, eine Rapid Sequence Induction sei gefährlicher als BASE jumping. Dennoch erwartet man von einem Notarzt, dass er eine Narkose durchführen und Komplikationen beherrschen kann. 
Eine Arbeitsgruppe des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Notfallmedizin der DGAI publizierte dieses Jahr eine Handlungsempfehlung zu diesem Thema:

Hier die zentralen Handlungsempfehlungen:

• kritische Überprüfung der Indikationsstellung
• standardisierte Vorbereitung (s.u.)
• Standardmonitoring
  (EKG, automatische Blutdruckmessung, SpO2, Kapnographie)
• Präoxygenierung
  • 3-4 min 12-15 l O2/min mit dichtsitzender Maske + Reservoir oder
  • NIV/CPAP
• 2 venöse Zugänge
• Rapid Sequence Induction (evtl. mit Aufhebung der HWS-Immobilisation)
• Kapnographie muss bei jedem Patienten zur Anwendung kommen

Indikationen
akute respiratorische Insuffizienz	(Hypoxie und/oder Atemfrequenz <6 oder > 29/min) + Kontraindikationen gegen NIV bzw. Versagen dieser
Bewusstlosigkeit/neurologisches Defizit mit Aspirationsgefahr	Ausnahme: rasch reversible Ursachen wie Hypoglykämie oder Zustandsbilder bei denen der GCS nicht mit dem Ausmaß der Reduktion der Schutzreflexe korreliert (Stichwort Schlaganfall)
Polytrauma/schweres Trauma mit	(hämodynamischer Instabilität) RRsys < 90 mmHg oder Hypoxie (SpO2 < 90% trotz O2-Gabe) oder SHT mit GCS < 9

Ziele

Amnesie

Anxiolyse

Stressabschirmung

Hypnose

Schmerztherapie

Schaffung einer Möglichkeit einer effektiven Atemwegssicherung (Sicherung der Oxygenierung, Ventilation und Aspirationsschutz)

Reduktion des O2-Verbrauchs

Protektion vitaler Organsysteme und Vermeidung sekundärer myokardialer und zerebraler Schäden

Standardisierte Vorbereitung des Equipments

Narkose- und Notfallmedikamente aufziehen und Spritze mit Wirkstoff etikettieren

Beatmungsbeutel mit Reservoir oder Demand-Ventil und patientengerechter Maske

Patientengerechter Endotrachealtubis mit aufgesetzter Blockerspritze und einliegendem Führungsstab, Tubusfixation, Stethoskop

alternativen Atemweg bereitlegen

Absauger, Beatmungsgerät und Kapnographie auf Vollständigkeit und Funktion checken

Durchführung einer Notfallnarkose

1. Kritische Indikationsstellung (Nutzen-Risiko-Abwägung)

2. Kommunikation der Indikation einer Notfallnarkose an alle Teammitglieder

3. Optimierung der Umgebungsbedingungen (Kopfpolster, Verbringen in RTW, 360° Zugang)

4. sofortiger Beginn der Präoxygenierung beim spontanatmenden Patienten

5. Vorbereitung der Medikamente und des Equipments zur Atemwegssicherung

6. Monitoring (EKG, SpO2, Kapno, automat. RR-Messung)

7. Zwei sichere i.v.-Zugänge (wenn geht mit tropfender Infusion)

8. RSI -ggf. HWS Immobiliserung Aufheben und manuelle Inline-Stabilisation beginnen -Ansage der Notfallmedikamente (Wirkstoff, Dosierung) und Applikation -Abwarten von Bewusstseinsverlust unf Relaxanzienwirkung -Atemwegssicherung ohne Zwischenbeatmung (bei normoxämen Patienten) -Kontrolle der Tubuslage (Kapnographie, Auskulatation, Einführungstiefe) -ggf. HWS-Immbolisationsschiene wieder anlegen

9. kontinuierliches Monitoring (Beatmungsgeräteinstellung, Kapno!)

10. Narkoseaufrechterhaltung und Überwachung

11. Erkennen und Behandeln von Vitalfunktionsstörungen

12. ggf. Management von Komplikationen

Die Abb. 1 der Originalpublikation fasst das Vorgehen sehr anschaulich zusammen.

 

Was macht nun eine prähospitale Narkoseeinleitung so herausfordernd?

Patientenbezogenen Faktoren: 
Notfallpatienten werden generell als nicht-nüchtern angesehen, weshalb eine RSI empfohlen wird. Zusätzlich kommt hinzu, dass Verletzungen der Atemwege oder eine HWS-Immobilisation die Sicherung der Atemwege erschweren können. Weiters kann bei schwerverletzten bzw. schwerkranken Patienten die Gefäßpunktion ebenfalls Probleme bereiten. Ein intraossärer Zugang kann hier angedacht werden.

Einsatzbezogene Faktoren: 
Patienten können eingeklemmt oder schwer zugänglich sein. Es wird empfohlen, die Rettung mit erhaltener Spontanatmung unter Analgosedierung zu versuchen. Natürlich herrscht auch ein immenser Zeitdruck bei nur begrenzt vorhandenem Equipment.

In diesen Empfehlungen werden weiters noch Medikamente, Management von Komplikationen und Narkosekonzepte besprochen – lesenswert!

 

Literatur: