Anästhesie, Medika, Notfallmedizin, Präklinik
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Hirndruck : Ketamin : ICP

Immer wieder wird diskutiert ob Ketamin den Hirndruck erhöht und zur Narkoseeinleitung bei Schädelhirntraumata verwendet werden darf. Lange Zeit wurde dies als Kontraindikation angesehen.

Ein Artikel aus dem Canadian Journal of Emergency Medicine bespricht Mythen und Fakten rund um dieses Thema. (1)

Viele Annahmen bzgl. des ICP-steigernden Effektes beruhen vor allem auf Studien, Fallberichten und kleinen Fall-Kontroll-Studien, die in den 1970ern durchgeführt wurden bei denen eine Assoziation mit erhöhtem ICP und abnormen Liquorabfluss (Aquäduktstenose, obstruktive Hydrocephalus etc.) festgestellt wurde.

Ergebnisse aus vielen klinischen Studien widersprechen diese Bedenken. (Gut zusammengefasst im o.g. Artikel)

Diese Metanalyse (2) kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass Ketamin im Gegensatz zu Opioiden den Hirndruck bei SHT-Patienten nicht erhöht. Weiters gab es keine signifikanten Unterschiede des MAP und des zerebralen Perfusionsdrucks zwischen den beiden Gruppen. 

Das Ziel bei Schädelhirntraumata ist es sekundäre Schäden durch Hypoxie, Hyperkapnie und Hypotonie zu vermeiden, denn solche Episoden sind mit einem schlechteren Outcome vergesellschaftet.

Beim Erwachsenen sollte eine arterielle Normotension mit einem systolischen Blutdruck nicht unter 90 mmHg (altersadaptiert bei Kindern) angestrebt werden.
– Empfehlung S3 Polytrauma Schwerverletzten-Behandlung (3) 

Die Handlungsempfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose beim Erwachsenen hierzu:

Ketamin senkt ICP und kann beim Schädel-Hirntrauma eingesetzt werden. (4)

 

Aufgrund der sympathomimetischen Effekte und dem schnellen Wirkungseintritt ist Ketamin vor allem bei instabilen Patienten (bzw. wenn Hypotensionen unbedingt vermieden werden sollten) eine gute Option zur Narkoseeinleitung und ebenfalls in den S3-Leitlinien zur Polytraumaversorgung empfohlen. Die Befürchtung den Hirndruck beim beatmeten Patienten zu erhöhen ist widerlegt. Die klinische Anwendung von Ketamin aufgrund von ICP bezogenener Anliegen sollte dadurch somit nicht beeinflusst werden. 

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie kommt  in ihrer S1 Leitlinie „Intrakranieller Druck (ICP)“ zu folgendem Ergebnis (5):

„Das Hypnoanalgetikum Ketamin – als Racemat oder S-Ketamin – ist nicht zuletzt wegen indirekter Sympathomimetik für die Ziele der Neurointensivmedizin geeignet. Früher gehegte Befürchtungen hinsichtlich ICP- und CMRO2-steigernder (CMRO2= zerebraler Sauerstoffverbrauch) Wirkung sind widerlegt. S-Ketamin steigert den ICP nicht, sondern senkt, zumindest bei Kindern, den erhöhten ICP. Ergebnisrelevante „neuroprotektive“ Eigenschaften des Ketamins infolge NMDA-Rezeptor- vermittelter antiexzitotoxischer Wirkung sind nicht belegt.“

 

Literatur

  1. Filanovsky Y, Miller P, Kao J.MythKetamine should not be used as an induction agent for intubation in patients with head injury.CJEM. 2010 Mar;12(2):154-7.
  2. Wang X, Ding X, Tong Y, Zong J, Zhao X, Ren H, Li Q. Ketamine does not increase intracranial pressure compared with opioids: meta-analysis of randomized controlled trials. J Anesth. 2014 May 24.
  3. S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung Stand: 07/2016
    http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-019.html
  4. Handlungsempfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose beim Erwachsenen. Arbeitsgruppe „Prähospitale Notfallnarkose“ des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Notfallmedizin der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin
    Link

  5. S1-Leitlinie Intrakranieller Druck (ICP) der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
    http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-105.html
    Link

Letzte Änderung: 23.5. 2017

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  1. Pingback: S3 Leitlinie Polytrauma: Atemwegsmanagement, Beatmung und Notfallnarkose | FOAMina

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