Die Grundmechanismen der Faszienblöcke scheinen noch nicht ganz geklärt zu sein: Durch einen Tweet von Dr. Amid Pawa, (Regional)-Anästhesist aus London, bin ich kürzlich auf eine Arbeit von ihm gestoßen, in der die Grundlagen (und vor allem Wissenslücken!) interfaszialer Blöcke beschrieben worden sind.
Um was gehts?
Durch den Einsatz von Ultraschall in der Regionalanästhesie entwickelten sich in den letzten Jahren immer wieder neue Anwendungsmöglichkeiten und es scheint, als werden in regelmäßigen Abständen neue Blöcke „erfunden“. Ob TAP (Transverus Abdominis Plane Block), einer seiner Ableger (subcostaler TAP), PECS Block oder Quadratus Lumborum Block: Interfasziale Blöcke sind am Kommen und mit ihnen die Möglichkeit die Bauch- oder Thoraxwand sensibel zu blockieren.
Im Körper gibt es ja 3 Arten von Faszien: oberflächliche, tiefe und Muskelfaszien.
Die tiefen Faszien sind Ziel der Faszienblöcke und stellen einen potentiell vorhandenen Raum dar, in dem Nerven verlaufen und durch Lokalanästhetika (LA) blockiert werden können.
Allerdings warnen die Autoren vor übermäßigen, unreflektierten Enthusiasmus was diese Blöcke betrifft. Unklarheit besteht noch über die Art und Weise wie die Verteilung von LA von statten geht:
- Welchen Einfluss die (Be)-atmung (positiver vs. negativer intrathorakaler Druck)
- Wie wirkt sich Muskelrelaxierung aus?
- Wie wirkt sich Narkosetiefe aus (wach vs. narkotisiert)?
- Warum kommt es anscheinend zu einer oft variablen Verteilung von LA?
- Welchen Einfluss hat die Patientenlagerung?
An der Verteilung von LA in diesen Faszien scheinen einerseits die Muskeln selbst beteiligt zu sein (durch Kontraktion) andererseits könnte es auch sein, dass Faszien ihre eigenen kontraktilen – und Nervenelemente besitzen (ziemlich faszinierend muss ich gestehen!). So wurden A- und C- Fasern, Vater-Pacini und Ruffini Körperchen in Fasziengewebe gefunden. Diese könnten den lokalen Blutfluss kontrollieren und am Wirkmechanismus beteiligt sein.
Ein weiterer möglicher Wirkmechanismus, auf den mich Stefan aufmerksam machte, könnte die systemische Resorption sein. Als Beispiel sei hier der Erector Spinae Plane (ESP) Block gennant- von vielen auch „failed paravertebral“ genannt.
Hintergrund: Ziel des paravertebralen Blocks ist es unterhalb des Ligamentum costotransversarium superius zu injizieren um einen sensorischen Block der Thoraxwand zu erlangen , beim ESP bleibt man aber absichtlich darüber und es schein trotzdem zu funktionieren.
Auch haben unterschiedliche Faszien eine unterschiedliche Anzahl an Unterschichten. Somit ist das biomechanische Verhalten einzelner Faszien noch nicht geklärt.
Klarerweise stellt die Epiduralanalgesie nach wie vor den Goldstandard für große Bauch- oder Thoraxoperationen dar. Faszienblöcke allerdings, decken zwar nicht die viszerale Innervation ab, dennoch stellen sie ein Teil des multimodalen Ansatzes der Schmerztherapie dar und sparen somit Opioide ein. Allerdings benötigen wir noch tieferes Verständnis über die exakten Nadelpositionierungen und Faszienanatomie.
Es bleibt also spannend.
FOAMina-Link: Tap-Block.
FOAMINA 