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Troponin und Typ 2 Myokardinfarkt – ein Gastbeitrag

Wenn man als Medizinstudent oder Arzt auf einer internistischen oder multidisziplinären Notfallstation tätig ist, ist man häufig mit der Beurteilung eines Patienten mit Thoraxschmerzen und erhöhtem Troponin konfrontiert. Nicht immer handelt es sich dabei aber um einen klassischen Herzinfarktpatienten. Wenn die Klinik, das EKG oder die Vorgeschichte nicht ganz typisch sind, tauchen oft Fragen vor dem inneren Auge auf: Das könnte ein NSTEMI Typ 2 sein? Braucht der Patient nun eine Koronarangiographie? Soll er nach dem normalen NSTEMI Protokoll geloadet werden? Muss er auf die Intensivstation? Oder ist das Troponin nur wegen der bekannten Niereninsuffizienz erhöht? Und vieles mehr……

Eines vorweg, all diese Fragen sind gar nicht so einfach zu beantworten. Bevor ich damit beginne, ist es wichtig ein paar grundlegende Begriffe und Definitionen zu erklären.

Was bedeutet Troponinerhöhung?

Troponin ist ein sehr spezifischer kardialer Biomarker, das von Herzmuskelzellen freigesetzt wird. Bei fast allen Menschen kann Troponin im Blut mithilfe von hoch sensitiven Assays gemessen werden. Die Herzmuskelzelle muss dafür nicht zugrunde gehen, es reicht schon aus, wenn sie ausreichend gestresst wird. Das kann nun ein Herzinfarkt sein, aber auch eine hypertensive Entgleisung oder ein Marathonlauf. Mit hoch sensitiven Assays kann Troponin bei bis zu 90% im Blut gesunder Menschen gemessen werden.

Wann ist nun ein bestimmter Troponinwert normal und ab wann ist er erhöht? Dafür gibt es die 99. Perzentile. Diese gibt an, dass von 100 zufällig ausgewählten gesunden Menschen das Troponin bei 99 Personen unterhalb dieses Referenzwertes liegen wird und bei einem Menschen darüber. Bei unseren Laborresultaten wird der Troponinwert dick und fett hervorgehoben, wenn er über dieser magischen Grenze liegt. Ein erhöhter Wert bedeutet noch aber noch nicht automatisch, dass unser Patient auch einen Myokardinfarkt hat. Troponin sollte immer seriell, also nach einer oder drei Stunden nochmals bestimmt werden, damit wir beurteilen können ob auch eine relevante Dynamik (Anstieg oder Abfall) vorliegt oder nicht. Was nun relevant ist oder nicht, hängt vom jeweiligen Assay, welcher bei euch klinisch verwendet wird, ab. In den NSTEMI Guidelines werden diese für die aktuell verfügbaren Assays genannt.(1) Sagen wir nun, dass unser Patient mit Thoraxschmerzen eine Troponinerhöhung mit signifikanter Dynamik hat. Ob er nun auch einen Mykokardinfarkt hat, wissen wir aber immer noch nicht.

In unserer täglichen klinischen Arbeit würden wir nun versuchen unseren Patienten in eine der drei Kategorien STEMI, NSTEMI oder instabile Angina Pectoris einzuteilen. Zur Unterscheidung STEMI versus NSTEMI verwenden wir die uns bekannten EKG Kriterien. NSTEMI unterscheidet sich von instabiler Angina Pectoris dahingehend, dass für letztere Gruppe keine Troponinerhöhung nachgewiesen wird. Demgemäss hat unser Patient nun einen NSTEMI, oder?

Universal Definition of Myocardial Infarction

Im Jahr 2012 wurde die aktuell gültige „Third Universal Definition of Myocardial Infarction (MI)“ publiziert.(2) Laut dieser benötigt man folgende Kriterien um einen Myokardinfarkt diagnostizieren zu können:

  • Nachweis eines kardialen Biomarkers (vorzugsweise Troponin) mit Dynamik und mindestens einem Wert über der 99. Perzentile, plus mind. ein weiteres Kriterium:
    • Typische Beschwerden
    • Typische neue EKG Veränderungen (STEMI, Q Zacke, LSB)
    • Nachweis von neuen Wandbewegungsstörungen (Echo, MRI)
    • Nachweise eines intracoronaren Thrombus in der Koronarangiographie oder Autopsie

Erfüllt unser Patient nun diese Kriterien, können wir in anhand weiterer Kriterien einem gewissen Subtyp von Myokardinfarkt zuteilen. Die obengenannte „Universal Definition of MI“ unterscheidet 5 Typen:

  • Typ 1 MI (T1MI): Spontaner Myokardinfarkt durch Ruptur, Ulzeration, Einriss, Erosion oder Dissektion eines atherosklerotischen Plaque mit Ausbildung eines intraluminalen Thrombus in einer oder mehrerer Koronararterie/n
  • T2MI: Myokardinfarkt hervorgerufen durch einen Myokardschaden mit Nekrose, bei dem es zu einem Missverhältnis von myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf kommt.
  • T3MI: Herztod mit vorangegangenen Symptomen, die auf eine Myokardischämie hindeuten.
  • T4MI: Akuter MI im Zusammenhang mit einer koronarangiographischen Intervention oder akuter Stentthrombose.
  • T5MI: Myokardinfarkt im Zusammenhang mit einer Bypassoperation.

In unserer täglichen klinischen Arbeit, vor allem in der Notfallmedizin, begegnen uns die beiden erst genannten Typen am häufigsten. Der T1MI ist pathophysiologisch noch sehr einfach zu verstehen. Beim T2MI wird es nun etwas komplizierter, da es unterschiedliche Auslöser(=Trigger) gibt, die zu einer sogenannten sekundären Myokardnekrose führen können.Abbildung 1 zeigt welche Kriterien als ursächlich für ein Sauerstoff Angebot/Nachfrage Missmatch des Myokards gesehen werden.

 

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Fallbeispiele

Nun müssen wir abschätzen wie wahrscheinlich unser Patient ein akutes koronares Geschehen hat, oder ob auch andere Ursachen für die Beschwerden und die Troponinerhöhung in Frage kommen. Das machen wir mithilfe einer bewährten Methode, einer ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung.

Patientin 1: So könnte unsere Patientin zum Beispiel 28 Jahre alt sein, ihre thorakalen Beschwerden beschreibt sie als Palpitationen und im EKG sehen wir eine supraventrikuläre Tachykardie mit einer Frequenz von 200/min.

Patient 2: Unser Patient könnte aber auch 78 Jahre alt sein, er hat bereits eine vorbekannte koronare Herzkrankheit (KHK), Diabetes mellitus Typ 2, eine Dyslipidämie und ein permanentes Vorhofflimmern. Er berichtet über ein leichtes thorakales Druckgefühl und Dyspnoe seit einigen Stunden sowie über eine Allgemeinzustandsverschlechterung und Meläna seit 14 Tagen. Im Labor springt uns ein Hb von 5.6 g/l ins Auge.

Patientin 3: Unsere Patientin könnte aber genauso gut seit einer Woche auf der internistischen Normalstation aufgrund einer Influenza Infektion liegen. Auch bei ihr ist eine KHK bekannt, weiters eine chronische Niereninsuffizienz KDIGO Stadium 3a und eine COPD GOLD Stadium 2. Nachdem es ihr in den letzten Tagen schon etwas besser ging und sie symptomatisch behandelt wurde klagt sie nun über wieder über zunehmende Thoraxschmerzen, Dyspnoe und Tachypnoe, in der BGA sehen wir eine respiratorische Globalinsuffizienz.

T2MI oder „Myocardial injury“?

Alle drei Patienten haben eines gemeinsam: sie haben eine Troponinerhöhung mit signifikanter Dynamik, klagen über thorakale Beschwerden und im EKG sieht man keine ischämietypischen Veränderungen (= kein STEMI). In all diesen Patienten lässt sich ein Trigger für einen T2MI finden. Für den Kliniker ist es nun logisch den auslösenden Trigger adäquat zu behandeln.

Wir können nun auch die eingangs formulierten Fragen wiederholen. Brauchen alle drei Patienten eine Koronarangiographie, ein Loading gemäss einem NSTEMI, eine Aufnahme auf die Intensivstation?

Diese Fragen werden aktuell von führenden Kardiologen weltweit diskutiert und ein Konsensus davon wird in die neue Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction einfliessen, welche noch dieses Jahr publiziert werden soll.

Die wichtigste Frage die sich nun meiner Meinung nach stellt: Sollen alle drei genannten Patienten die Diagnose NSTEMI Typ 2 (T2MI) erhalten und auch dementsprechend behandelt und weiter abgeklärt werden?

Patient 2 und 3 haben beide eine vorbekannte KHK und beide haben einen Trigger welcher vordergründig behandelt werden sollte. Beide benötigen aber im Moment keine notfallmässige Koronarangiographie, sie profitieren von einer adäquaten sekundärprophylaktischen Therapie (Aspirin, Statin, etc.) und im Verlauf sollte eine weitere Ischämie Testung je nach Klinik erwogen werden. Diese Patienten bekommen die Diagnose T2MI, die Behandlung des jeweiligen Triggers steht jedoch im Moment im Vordergrund. Erst im Verlauf stellen wir die kardiovaskulären Risikofaktoren und machen gegebenenfalls eine Ischämietestung.

Patienten, bei denen keine KHK vorbekannt ist und es auch klinisch wenig wahrscheinlich ist, sollten jedoch die Diagnose „myocardial injury“ bekommen. „myocardial injury“ würde dabei für eine akute Myokardschädigung stehen, wo keine zugrundeliegende koronare Herzkrankheit bekannt oder sehr wahrscheinlich ist. Patientin 1 würde also die Diagnose supraventrikuläre Tachykardie bekommen und die Troponindynamik als „myocardial injury, secondary to….“ interpretiert werden. Sie profitiert von keiner Koronarangiographie oder antiischämischen Therapie, auch benötigt sie keine kardiale Sekundärprophyhlaxe wie zum Beispiel ein Statin. Andere Beispiele für „myocardial injury“ wären Patienten mit einer Myokarditis, Herzinsuffizienz, Lungenembolie, nach ICD Schockabgabe und viele mehr wo es zu einer Troponinerhöhung kommen kann. Abhängig davon ob eine Troponindynamik vorliegt oder nicht, könnte man diese Patienten als „acute or chronic myocardial injury“ klassifizieren. Abbildung 1 (von Sandoval et al und Chapman et al. modifiziert)(3)(4) zeigt eine Möglichkeit, wie wir Patienten gemäss Troponinerhöhung, klinischer Präsentation und ärztlicher Einschätzung einteilen könnten. Das Kriterium bekannte KHK bzw. hohe Wahrscheinlichkeit für eine KHK ist aus meiner Sicht, das wichtigste Kriterium für die Unterscheidung zwischen T2MI und „myocardial injury“, welches in der aktuellen Universal Definition nicht so klar definiert ist. Eine aktuelle Analyse der Daten in unserer Brustschmerz Studie konnte zeigen, dass Patienten welche als T2MI definiert wurden, jedoch keine KHK aufweisen eine sehr viel geringere Mortalität und MACE Rate hatten als Patienten mit T2MI und bekannter KHK, was dafür spricht diese Patienten nicht als T2MI zu definieren.(5) Ich bin sehr gespannt was die neuen Guidelines bringen werden.

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Thomas Nestelberger ist Assistenzarzt für Interne Medizin in der Schweiz und Rettungsmediziner beim Medizinercorps Graz mit mehr als 6 Jahren Erfahrung in präklinischer Notfallmedizin. Seine Forschungsgruppe twittert unter @CRIBasel.

  1. Authors/Task Force Members, Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of . Eur Heart J [Internet]. 2015; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26320110
  2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2012 Oct;60(16):1581–98. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109712028963
  3. Sandoval Y, Thygesen K. Myocardial Infarction Type 2 and Myocardial Injury. Clin Chem [Internet]. 2017 Jan;63(1):101–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28062614
  4. Chapman AR, Adamson PD, Mills NL. Assessment and classification of patients with myocardial injury and infarction in clinical practice. Heart [Internet]. 2016 Nov 2; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27806987
  5. Nestelberger T, Boeddinghaus J, Badertscher P, Twerenbold R, Wildi K, Breitenbuecher D, et al. Impact of the Definition on Incidence and Prognosis of Type 2 Myocardial Infarction, submitted

 

letztes Update: 26.2. Es tut uns leid, wir haben vergessen die  Abbildung einzufügen. Ist hiermit geschehen!

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