Inzwischen hat fast jeder, der sich mit Intensiv- und Notfallmedizin beschäftigt etwas über den PLR gehört. Was die Physiologie dahinter und die genaue Anwendung in verschiedenen Situation (z.B. modified valsalva manoeuvre, als Alternative zur Fluid Challenge, etc) betrifft, war ich jedoch bis zum Erstellen meiner Diplomarbeit etwas ahnungslos.

Was ist der PLR?

Das Ziel des PLR ist es, Volumen aus den unteren Extremitäten und dem Beckenbereich zu rekrutieren und damit die Vorlast zu erhöhen. Eine adäquate oder fehlende Reaktion (min. 10% Steigerung des Schlagvolumens) auf diese „fluid challenge“ lässt Rückschlüsse auf den Volumenstatus des/der PatientIn zu und hilft bei der Entscheidung ob der/die PatientIn Volumen benötigt. Also geht es in Wirklichkeit darum, PatientInnen zu identifizieren, die am aufsteigenden Teil der Starling Kurve liegen und bei denen eine Schlagvolumensteigerung durch Vorlasterhöhung zu erwarten ist.

Goldstandard zur Beurteilung der „fluid responsiveness“ ist immer noch die fluid challenge, bei der 500 ml kristalloide Flüssigkeit über 10-15 min infundiert werden und danach ebenfalls das Schlagvolumen gemessen wird (auch hier zeigt eine Steigerung um min. 10% einen Volumenmangel an). Der große Nachteil dieser Methode ist natürlich das unnötig infundierte Volumen, sollte der/die PatientInn kein Responder sein.

Prinzipiell gibt es einige Möglichkeiten den Erfolg des PLR zu monitieren. Klar durch Studien belegt sind lediglich kardiale Auswurfmessungen mittels Ultraschall (SV, etc) oder invasiver RR Messung und mittels etCO2 Messung.

Da diese validierten Methoden gerade in der Präklinik nicht gerade praktikabel sind, orientiert man sich in der Regel an einem Abfall der Herzfrequenz um die „fluid responsiveness“ zu detektieren.

Durchführung

Wichtig ist hierbei vor allem, dass dem/der PatientIn nicht aus einer flachen Position aus die Beine hoch gelagert werden. Starten sollte der/die PatientIn in einer Lage wo der Oberkörper um 45° erhöht ist. Daraufhin wird die Liege flach gestellt und die Beine wiederum um 45° erhöht. Nach 30-90 Sekunden sollte der volle Effekt ausgeschöpft sein.

Wichtig ist hierbei außerdem sowohl die Startwerte, als auch die Endwerte zu dokumentieren um sicher zu gehen, dass der/die PatientIn auch wieder zu ihren Ausgangswerten zurück kommt.

Modifiziertes Valsalvamanöver

Das Valsalvamanöver gilt momentan als first line Therapie(versuch) für rhythmische Schmalkomplextachykardien, so lang diese stabil sind. Jedoch hat es in der Praxis eine eher bescheidene Konvertierungsrate von 5-20%, je nach Studie und Ausschlusskriterien. Häufig wird im weiteren Verlauf trotzdem eine Adenosingabe notwendig.

Die modifizierte Variante konnte, in einer im Lancet 2015 veröffentlichen Studie eine Konvertierungsrate von 43% (Kontrollgruppe mit Standardverfahren; 17%) erreichen und stellt somit sicherlich eine mehr als gute Alternative zum Standardverfahren da.

Durchführung:

• Valsalvamanöver, bei dem der/die PatientIn ca 15 sec mit einem Druck von ca 40 mmHg gegen einen Widerstand ausblasen soll (10 ml Spritz, Stempel zurück drücken)
• sofort darauf folgender PLR wie oben beschrieben

Hier das Video dazu.

Abschließend muss man sagen, dass der PLR sicherlich noch einige spannende Anwendungsmöglichkeiten hat, die leider noch nicht gefunden oder genügend validiert worden sind. So versuche ich zum Beispiel gerade im Rahmen meiner Diplomarbeit heraus zu finden, ob man mit dem PLR und dem Errechnen der projected valve area, PatientInnen mit low-flow/low-gradient Aortenklappenstenose nicht sogar die Dobutamingabe für eine Stressechokardiographie ersparen kann.

Literatur:

1. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial      Appelboam, Andrew et al. ;  The Lancet , Volume 386 , Issue 10005 , 1747 – 1753

2. Life in the fast lane : Passive Leg Raise

3. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid
Xavier Monnet and Jean-Louis Teboul