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Traumatischer Herzkreislaufstillstand

Die ERC Leitlinien 2015 bringen bezüglich des traumatischen Herzkreislaufstillstandes (traumatic cardia arrest, TCA) einige Änderungen und einen speziellen Algorithmus.

Im Großen und Ganzen geht es darum, alle potenziell reversiblen Ursachen (Hypoxie,Hypovolämie, Spannungs/Hämatopneumothorax, Herzbeuteltamponade) so schnell wie möglich zu therapieren. Die Herzdruckmassage gehört zwar weiterhin zu den Standardmaßnahmen, hat aber eine geringere Priorität als die (wenn möglich gleichzeitige) Behandlung der reversiblen Ursachen und sollte diese nicht verzögern.
Kreislaufstillstände die konsekutiv zu einem Trauma geführt haben werden nach dem herkömmlichen Algorithmus behandelt.

wann sollte man bedenken nicht mit der Reanimation zu beginnen:

  • bei keinen Lebenszeichen innerhalb der letzten 15 Minuten
  • bei Verletzungen die nicht mit dem Leben vereinbar sind

die ERC empfiehlt die Reanimationsbemühungen ebenfalls zu beenden falls:

  • kein ROSC erreicht wurde nachdem die reversiblen Ursachen behandelt wurden
  • keine kardiale Aktivität im Ultraschall erkennbar ist

Hypoxie

13% der TCA sind durch eine Hypoxie aufgrund einer Atemwegsverlegungen bedingt.
Deswegen:

  • Intubation und Beatmung mit niedrigen Atemhubvolumina und -frequenzen (Überdruckbeatmung reduziert den venösen Rückstrom)
  • falls nicht möglich: Sicherstellung der Oxygenierung (zB mit supraglottischen Atemwegen der 2. Generation)

Spannungspneumothorax

Ebenfalls in 13% der TCA der Fall.

  • bilaterale Thorakostomien (eventuell zu einer Clamshell-Thorakotomie erweitern)

Thorakostomien sind der Anlage einer Thoraxdrainage überlegen (schneller) und effektiver als Nadeldekompressionen. Bei einem bedeutenden Anteil an Patienten ist die Brustwand zu dick um sie mit einer 14-G Nadel (orange) zu entlasten. Weiters sind sie anfällig für Knicke und Verstopfungen.

Hypovolämie:

Fast die Hälfte der TCA ist durch einen massiven Blutverlust verursacht. Deswegen ist es wichtig so schnell wie möglich eine definitive Blutstillung zu erreichen (meist chirurgisch oder durch radiologische Intervention).
Vorübergehend sollten folgende Maßnahmen zur Anwendung kommen:

  • Schienung (z.B. Beckengurt)
  • direkter Druck
  • Tourniquets
  • topische Applikation von hämostatischen Substanzen
  • Gabe von Blutprodukten
  • Volumengabe
  • Verabreichung von Tranexamsäure (1g. i.v. als Loading-dose, gefolgt von 1g über 8 Stunden als Infusion)

Innerklinisch:

  • damage control resuscitation (permissive Hypotonie, aggressive Gerinnungstherapie, damage control surgery)

Damage control resuscitation

permissive Hypotension
aggressive Gerinnungstherapie
damage control surgery
restriktive Volumentherapie, nur soviel das Radialispuls tastbar bleibt (RR sys 80-90 mmHg), nicht länger als 60 Minuten wegen Gefahr von irreversiblen Organschäden, cave bei SHT((HOP Sydney HEMS: RRsys > 100 mmHg)) 1:1:1 (EK:FFP:TK)

Massivtransufsionsprotokoll

chirurgische Schadenskontrolle, provisorische Stabilisation der Verletzungen

Perikardtamponade

In 10% der Fälle die Ursache eines TCA. Die Überlebensrate ist abhängig von der Lokalisation und Art der Verletzung. Vor allem bei penetrierenden Thorax- oder Oberbauchverletzungen können durch eine Notfallthorakotomie respektable Überlebensraten erzielt werden.

wenn man es kann (4-E-Regel):

  • Notfallthorakotomie bei:
    • stumpfen Trauma, Herzkreislaufstillstand  vor < 10 Minuten
    • penetrierendem Rumpftrauma, Herzkreislaufstillstand  vor < 15 Minuten

4-E-Regel

Expertise

muss von einer kompetenten Fachperson durchgeführt werden

Equipment

dementsprechende Ausrüstung muss vorhanden sein

Enviroment

nicht durchführen wenn der Zugang zum Patienten erschwert ist oder das Zielkrankenhaus nicht leicht zu erreichen ist.

Elapsed Time

strenger Zeitrahmen bis zum Beginn der Durchführung, s.o.

falls eines der 4 Kriterien nicht erfüllt wird, sollte man keine Notfallthorakotomie durchführen.

(Wie macht man das und wo kann man das lernen?)

Eine Perikardpunktion ist wahrscheinlich nicht erfolgreich, da das Blut meistens schon geronnen ist. Falls man sich dennoch dazu entschließt, sollte man dies ultraschallgesteuert tun.

weitere Hinweise:
  • TCA hat eine hohe Mortalität, aber bei Überlebenden ist das neurologische Outcome besser als bei anderen Ursachen eines Kreislaufstillstandes
  • Notfallsonographie: 3 der relevanten reversiblen Ursachen beim TCA können durch die Notfallsonographie detektiert werden
  • eine frühe Ganzkörper CT-Untersuchung verbessert das Outcome bei polytraumatisierten Patienten
  • die Zeit zwischen Verletzung und chirurgischer Blutungskontrolle sollte so kurz wie möglich gehalten werden
ERC-Algorithmus Trauma Patient

ERC-Algorithmus Trauma Patient

Literatur:

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015
Section 4. Cardiac arrest in special circumstances

FOAM & TCA: 

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