Standardgerinnungstests bei Patienten mit (fortgeschrittener) Lebererkrankung zeigen oft abnorme Werte, die in Richtung Blutungsneigung (verlängerte aPTT, erhöhter INR, verminderte Thrombozyten) tendieren. Trotzdem haben diese Patienten selten spontane Blutungen (ohne spezifischen Trigger). Warum ist das so? Weiterlesen
Wir freuen uns, unseren 1. Gastbeitrag sowie das 1. Fallbeispiel eines spannenden präklinischen Einsatzes auf FOAMina präsentieren zu können. Kostja Steiner, der Autor dieses Beitrages, ist Anästhesist am LKH Graz Süd-West, Standort West und Notarzt.
Beim Einsteigen in´s NEF zaubert die Einsatzmeldung am Display ein durchaus unangebracht süffisantes Lächeln auf mein Gesicht. „Atemnot in der Gemeinschaftsdusche, Pat. Männlich ca. 30a“.
Mal ganz ehrlich, währe es Ihnen anders gegangen?
Die Anfahrt dauert etwa 6 Minuten und schon belehrt uns die Wirklichkeit eines Besseren. In einer maximal engen „Gemeinschaftsdusche gibt es am Gang“-Wohnsituation liegt ein Patient krampfend am Boden. Nicht wirklich positiv für den Patienten spricht das aschfahl-/bläuliche Hautkolorit. Aber auch das reime ich mir erst im Nachhinein zusammen.
Patient, ca 30a liegt krampfend am Boden (man hört die Zähne knirschen). 2 weitere Männer befinden sich im Raum von denen einer nur „Der stirbt“ abwechselnd mit „Aaaaahhhhhh“ von sich gibt und der andere sehr hilfsbereit die Wände der Dusche aushängt um zumindest ein wenig Platz zu schaffen.
Mein erster Gedanke: „ ein Epi?“ Unsere ersten Maßnahmen: O2-Gabe und ein Zugang in die fingerdicke V. jug. ext. Links. Die Versorgungszeit bis hierher liegt tatsächlich bei ca. 1er Minute.
Der Patient krampft immer noch.
„So ganz passt das nicht zusammen“ schleicht sich als Gedanke in mein Unterbewusstsein ein, aber konkret zuordnen kann ich meine unterbewußten Zweifel noch nicht. Der Patient äußert sich nach 5 mg Midazolam zur Situation und offenbart, dass hier gar nichts so läuft wie von uns vermutet/erhofft.
Seinen Unmut tut der Patient kund, indem er zwar nach ca. 30 Sekunden seinen Krampfanfall beendet aber weitere 30 Sekunden danach mit einem letzten Aufbäumen in den Kreislaufstillstand übergeht – ganz und gar nicht unserem primären Plan folgend. Der hätte nämlich in etwa so ausgesehen: „ein bisserl Midazolam – Krampf hört auf – Patienten abliefern und dann Eis essen gehen“.
Etwas hektisches, weil so nicht unbedingt erwartet, beginnen der Herzdruckmassage sowie mit der Beutel-Maskenbeatmung (die glücklicherweise maximal problemlos funktioniert).
Der Zufall hilft uns hier ein wenig, denn wir sind an diesem Tag ausnahmsweise zu dritt am NEF.
So sind zumindestens 6 Hände da.
Ratz-Fatz landet auch schon ein Laryngoskop und ein Tubus neben mir. Nutzt aber noch nix da die Massetermuskulatur noch derart vom vorangehenden Krampfanfall begeistert ist, dass sich die Zähne auch mit etwas forcierterem Versuch nur 2-3 mm auseinander drängen lassen. Aber wie der versierte Notfallmediziner weis – in dieser Situation nur eine Frage der Zeit. Dennoch versuchen wir das ganze mit ein wenig Suxamethonium zu beschleunigen (100mg).
Das Monitoring ist inzwischen vollständig und ein erster Blick aufs EKG zeigt:
Der Junge Mann kanns wirklich und präsentiert eine Breitkomplextachykardie mit einer hierfür eher unüblichen Frequenz von etwa 120/min. Immerhin aber mit zaghaftem Auswurf. Der schnellste ROSC seit Langem.
Die Kollegen mit Transportmöglichkeit sind inzwischen eingetroffen, müssen sich aber mit dem Gangplatz begnügen, da am Ort des Geschehens (der Gemeinschaftsdusche mit etwa 4m2 Platzangebot die sich am Ende eines maximal 1m breiten Ganges versteckt) nicht einmal ein Stehplatz frei ist.
Und jetzt mal ganz ehrlich: Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose ohne weiter zu lesen zu genau diesem Zeitpunkt?
Tja, soweit waren wir in dem Moment auch…
Als unsererseits gerade an Kardioversion gedacht wird und eben jene vorbereitet wird, tut sich der hilfsbereite Herr, der kurz zuvor die Duschwände ausgehängt hat, hervor und teilt uns feierlich mit:
„Der hot Eia gschluckt“
(Dialekt für: „Der hat Eier geschluckt“)
Bei Weitem noch nicht begreifend und in der Situation ein klein wenig zu fokusiert auf andere Dinge erlaube ich mir zu antworten:
„Aha, glaubst der ist allergisch auf Eier und deshalb geht´s ihm jetzt so?“
Maximal insistierend aber mit Engelsgeduld und durchaus dem Ton in dem Eltern schulmeisterlich versuchen ihre ungläubigen Kinder zu überzeugen wiederholt der nette Herr seine Aussage:
„Naaa oida, der hot E-I-A gschluckt“
(Dialekt: „Nein alter, der hat E-I-E-R geschluckt“)
Ich habe es noch immer nicht begriffen (Sie inzwischen vielleicht schon) –werde aber gerade, wenn ich den Blick des netten Herren richtig deute, als naiv und infantil eingeschätzt. Dennoch frage ich:
„Glaubst der hat sich an einem Ei verschluckt?“
Nun, jetzt haben es wohl alle Leser begriffen. Ich in der Situation aber immer noch nicht. Zumindest so lange nicht, bis der nette Herr mich endlich im Klartext aufklärt:
„K-O-K-A-I-I-I-I-I-N E-I-A, Kokaiiiin!“
Nun fällt es mir/uns wie Schuppen von den Augen und auch wir haben begriffen.
Da dürfte wohl ein Kokainei des netten Body-Packers vor uns am Boden nicht ganz dicht gehalten haben. Und da auch der geübteste Kokain-Konsument bei diesem Überangebot sympathomimetisch in die Knie geht hat das Herz wohl nicht ganz mitgespielt und der Krampfanfall war schlussendlich kein Epi sondern ein hypoxischer. Augenscheinlich ein Fall von „auch der geübte Drogenkonsument stößt irgendwann an seine Leistungsgrenze.“
Also Plan B:
Von den reversable causes hätten wir die Hypoxie inzwischen ja schon mal behoben, jetzt wären hier noch die Intoxikation, begleitet von ein wenig „fast Tod“ und diversen Herzrhythmusstörungen die sich ihren Weg derweilen über unserern Monitor bahnen zu erwähnen.
Während Sie hier so gemütlich lesen, ist natürlich nebenbei einiges geschehen.
Der Patient wurde zwischenzeitlich intubiert, vollständig monitiert (EKG, 12er-EKG, NIBD, Pulsoxymetrie, Kapnographie) bekam eine 2. sichere i.v. Leitung am li. Unterarm, die Kollegen vor der Türe bereiteten alles für die Bergung vor und die Exekutive zelebrierte ihr Stelldichein. Auch alle Reanimtionsmedika waren zwischenzeitlich aufgezogen und bereit.
Während des ganzen Procederes erhielt der Patient noch weitere 5 mg Midazolam sowie irgendwann nach der Atemwegssicherung auch noch 50 mg Rocuroniumbromid. All dies passierte irgendwo zwischen ROSC, Intubation und kurz danach.
„Neue Arbeitsdiagnose: Kokainintoxikation mit großen Mengen Kokain, in Folge Herzrhythmusstörung und Kreislaufstillstand“
Das machte das ganze zumindestens etwas einfacher:
Kein Betablocker – wissen wir alle. Evtl. Alphablocker, usw…
Der Patient erhielt relativ rasch 500 µg Fentanyl (unsere Theorie: Narkose aufrecht erhalten und Sympathikus dämpfen) sowie weitere 5 mg Midazolam. In der Folge sank der Blutdruck der nach dem ROSC systolisch bereits wieder 200 mmHg erreicht hatte auf einen Bilderbuchwert von etwa 120 mmHg. Die Breitkomplextachykardie konvertierte als wir gerade kardiovertieren wollten spontan und ohne unser Zutun in einen Sinusrhythmus. In weiterer Folge ziegten sich keine Ischämiezeichen im EKG.
Nach dem wirklich fordernden Transport auf dem Tragetuch und dann weiter mit der Schaufeltrage bis vor die Türe der ein eigenes Kapitel verdient und für den Zuschauer teils grotesk ausgesehen haben muss, erfolgt der problemlose Transport in die aufnehmende Klinik.
Nach kurzer Teamberatung entschieden wir uns für den chirurgischen Schockraum und erbitten das Beiziehen eines Viszeralchirurgens.
38 Minuten nach Eintreffen am Einsatzort konnte der Patinet intubiert, beatmet und stabil an das Schockraumteam übergeben werden. Die Aufrechterhaltung der Narkose erfolgte am Transport mittels Propofol 2%-Perfusor. Eimalig wurde mit Rocuroniumbromid nachrelaxiert.
Wie es dann im Krankenhaus weiterging wird in Kürze der nette Kollege, der hier bloggt, weiterberichten.
Ich nicht, zumindest nicht bist heute. Ein Kollege hat mich auf einen Fehler von mir aufmerksam gemacht und mir als Begründung den Namen Pronovost gesteckt. Beim Nachlesen und Recherchieren war ich sofort ziemlich fasziniert.
Peter Pronovost ist ein amerikanischer Anästhesist und Notfallmediziner an der Johns Hopkins School of Medicine in Baltimore der sich, kurz zusammengefasst, damit beschäftigt, das Gesundheitssystem und Krankenhäuser sicherer für PatientInnen zu machen.
2001 begann er nosokomiale Infektionen zu beobachten und schloss daraus, dass eine simple 5-Punkte-Checkliste die Cava-Kathether-Infektionen massiv sinken lassen könnte:
In seiner „Keystone Initiative“ konnten 2003 in 108 Krankenhäusern und Gesundheitseinrichtungen in Michigan die Infektionsraten auf typischen ICUs von 2,7/ 1000 PatientInnen auf 0 bzw. die Katheter-assoziierten Infektionen um 66% gesenkt werden, die Ergebnisse wurden 2006 sogar im New England Journal of Medicine publiziert. In den ersten 18 Monaten dieser Initiative konnten unglaubliche 1500 Leben gerettet und 100 Mio. $ gespart werden.
Ein paar einfache Gründe erklären für Pronovost warum so einfache „Checklist Protocols“ nicht weiter verbreitet sind. So lassen sich Ärztinnen nicht gerne überwachen und so zum Einhalten von Checklisten drängen. Zusätzlich wollen sie standardisierte Aufgaben und Bürokratie vermeiden. und, für mich – auch im Hinblick auf die „Sexy Topic“-Problematik in unserem FOAM-Universum besonders wichtig: ForscherInnen (und natürlich auch die „KonsumentInnen“ dieser Forschung) haben ihren Fokus auf ganz andere Gebiete als Krankheits-Biologie, Hygiene etc.
Ein schönes Zitat von Pronovost, dass vieles auf den Punkt bringt und wieder einmal bestätigt wie wichtig die ständige Fortbildung unter Zuhilfenahme von allen Möglichkeiten die sich uns bieten, das ständige Besserwerden und das andauernde Ausschauhalten nach neuen, besseren Behandlungsmethoden, Arbeitsweisen und Therapien ist.
Meine Conclusio: Einfache Methoden können doch einiges verändern. Checklisten sind gerade im Bereich der Anästhesie und Notfallmedizin unglaublich wichtig und auf keinen Fall ein Zeichen von Schwäche, fehlendem Können oder Ähnlichem, sondern sind hochprofessionell. Und: Mit Peter Pronovost werde ich mich sicher noch eingehender beschäftigen!
Quellen:
Gawande, Atul (December 2007). „The Checklist, If something so simple can transform intensive care, what else can it do?“p. 86.
Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. (December 2006). „An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU“. N. Engl. J. Med. 355 (26): 2725–32. doi:10.1056/NEJMoa061115
Hier eine kleine Zusammenfassung meines Vortrages von
Samstag am AGN-Kongress: Über die Entstehung von FOAM, die Vor- und Nachteile sowie ein paar Links zu den wichtigsten Blogs für mich.
Wir kennen alle die Probleme von klassischer Präsenzlehre wie Vorträgen, Seminaren oder ähnlichem: Wir sind nicht immer gleich gut aufnahmefähig, müde nach Nachtdiensten, haben keine Zeit neben Berufsleben und Familie. Außerdem ist in manchen Fällen die Qualität fragwürdig oder für uns unbefriedigend und für unseren aktuellen Wissensstand inadäquat.
Seit ca. 2012 hat sich über das Internet eine Alternative zu klassischen Fortbildungsmöglichkeiten entwickelt: FOAM. Sei es über klassische Social-Media Kanäle wie FB oder Twitter, sei es direkt über Blogs: Der Name ist Programm.
FOAM ist grundsätzlich einmal „Much more than educational social Media“. Es ist inzwischen eine gigantische unabhängige Ressource mit Blogs, Podcasts, Tweets, Videos, Hangouts, Grafiken, eigenen Apps etc. Nicht nur zu notfall-, intensivmedizinischen und anästhesiologischen Themen, aber diese Bereiche stellen den Ursprung und immer noch den größten Teil von FOAM dar.
FOAM ist ein Werkzeug zum lebenslangen Lernen und inzwischen sogar eine sehr aktive Gemeinschaft mit eigenen Kongressen und eigenen Stars.
Die Idee dahinter: Hochqualitative medizinische Weiterbildung frei für jeden, ein Ethos von Teilen und Zusammenarbeiten wird hochgehalten. Eine sehr alte Zugangsweise, die mir auf einer philosophisch-pädagogischen Ebene sehr wichtig ist und die ja auch schon im Hippokratischen Eid Eingang gefunden hat: Freie Aus- und Fortbildung für die medizinisch Tätigen.
Was sind die bekanntesten Homepages und Blogs in diesem Bereich? LITFL und EMCRIT zählen zu den ersten Blogs mit den größten Communitys. Sie beschäftigen sich mit Notfallmedizin in ihrer gesamten Bandbreite – so bietet LITFL mit seinem Star Chris Nickson eine Tox- und eine ECG-Library, Podcasts mit Titeln wie „Crack the Chest, get crucified“ zum Thema Thorakotomien oder Serien wie den „Funtabulously Frivolous Friday“ mit interessantem Hintergrundwissen oder „Research an Review in the fast Lane“ mit aktuellen Papers und Studien.
EMCRIT ist die Seite des New Yorker „ED-Intensivist“ -wie er sich selbst bezeichnet- Scott Weingart. Er will komplexe intensivmedizinische Konzepte „ans Bett“ bringen, maximal invasive Therapiekonzepte besprechen wie zB die REBOA, aber er beschäftigt sich auch mit Konzepten um das Arbeiten unter Stress zu verbessern.
Weitere für mich wichtige Blogs: resus.me, smacc.net.au, ultrasoundpodcast.com und intensivecarenetwork.com
Was sind also die Vorteile von neuen Medien in der Ausbildung im Allgemeinen und FOAM im Speziellen?
Was sind die Herausforderungen von FOAM?
Die am öftesten kritisierten Probleme sind die Vertrauenswürdigkeit, die angeblich fehlende Peer review, die Konzentration auf sogenannnte sexy Topics sowie die Infoüberladung durch die schiere Masse an Informationen und Informationsmöglichkeiten.
Hier sei nur kurz erwidert: Große Blogs mit 1000 UserInnen haben eine sehr schnelle und unmittelbare Form der Review, ähnlich der Wikipedia. Fehler werden sehr schnell entdeckt und Verbessert. Aber natürlich gilt, wie im echten Leben: Zuerst muss man Quellen prüfen, bevor man Wissen übernimmt.
Treten also FOAM und Journals in Konkurrenz zueinander?
Dezidiert nicht: Sie ergänzen sich mehr als dass sie konkurrieren. FOAM promoted spannende Artikel, stellt deren Inhalte im Ganzen oder kleinen „Häppchen“ online und zur Diskussion, bringt sie so auch Leuten näher, die keine Möglichkeit haben, teure Journals regelmäßig zu lesen und bietet gleichzeitig auch KlinikerInnen, ForscherInnen etc. eine Basis zur Veröffentlich von Fällen, Studien oder Ähnlichen, die es aufgrund von negativen Ergebnissen oder Randthemen nie in ein Journal geschafft hätten.
Wie sieht die Situation beim Spannungsverhältnis FOAM zu Fachbüchern aus?
Monolithische Lehrbücher, unlesbare Texte, die schon veraltet sind vor der Veröffentlichung, mit Inhalten, die vom Herausgeber vorgegeben und gefiltert werden, die nicht LernerInnen-zentriert sind sollten Geschichte sein. Aber: Gute Fachbücher mit Grundlagen stellen eine Basis dar, gegen die FOAM nicht konkurrieren kann. FOAM funktioniert nur, wenn eine gewisse Basis vorhanden ist.
Nach einer schwierigen Intubation und Manipulation der Atemwege stellen sich vor der Extubation unter anderem diese 2 Fragen:
Die S1-Leitlinien Atemwegsmanagement geben hierzu folgende Empfehlungen (1):
Einerseits kann man mit Hilfe eines Videolaryngoskops den supraglottischen Bereich begutachten um die Ursache zu entdecken. Dies kann bei der Therapieentscheidung helfen. (Ein Bronchoskop funktioniert sicher auch).
Andererseits kann man den sogenannten Nebenlufttest (NLT) = (Cuff leak test-CLT ) durchführen: Hierbei wird der Tubus des noch intubierten und beatmeten Patienten entblockt. Ist danach die Differenz aus in-und exspiratorischem Volumen über 6 Atemhübe im Mittel größer als 110 ml ist das Risiko eines klinisch relevanten Larynxödems gering (2).
Durchführung (Link) :
Studien zu dem Nebenlufttest gibt es mehrere und die cut-off Volumina unterscheiden sich ebenfalls. Die Autoren eines Reviews zu diesem Thema meinen dazu folgendes: (3)
Whereas the positive predictive value for PES strongly differs according to the used cutoff value, the negative predictive value is consistently above 90 % in the
studies addressing this test.
Therefore, the CLT is mainly effective in identifying patients not at risk for PLE or PES.
PLE=postextubation laryngeal edema
Den Ultraschall kann man hierzu anscheinend auch verwenden.
Bezüglich der Applikation von Kortikosteroiden nach verlängerter Atemwegsmanipulation wird folgendes geschrieben:
Ein Algorithmus aus dem o.g. Review schlägt folgendes Vorgehen vor:
Eine adäquate Überwachung des Patienten (Heiserkeit? Zunehmende Schwellung oder Schluckbeschwerden? Emphysembildung? Thoraxschmerzen?) ist natürlich unerlässlich.
Literatur:
1. S1-Leitlinie Atemwegsmanagement
2. Rachel L. Miller et al. „Association Between Reduced Cuff Leak Volume and Postextubation Stridor“, Chest, Volume 110, Issue 4, October 1996, Pages 1035-1040
3. Pluijms, Wouter A. et al. “Postextubation Laryngeal Edema and Stridor Resulting in Respiratory Failure in Critically Ill Adult Patients: Updated Review.” Critical Care 19.1 (2015): 295. PMC. Web. 12 Feb. 2016.
oder:
„Is quantity any substitute for quality?“
Das neue Arbeitszeitgesetz sieht vor, dass Ärzte ab 2021 durchschnittlich 48 Stunden pro Woche arbeiten, eine Opt-Out Möglichkeit ist ab diesem Zeitpunkt auch nicht mehr vorgesehen.
Aber können Ärzte in einer 48-Stunden-Woche gut genug ausgebildet werden? Hierzu hilft vielleicht ein Blick auf unsere Kollegen auf der Insel. Im Jahre 2009 mussten sich Mediziner in Großbritanien einer ähnlichen Herausforderung stellen.
In diesem Artikel wird eine Pro – Con Debatte über eine Verkürzung der Arbeitszeit in Hinblick auf die Qualität der Ausbildung (und somit schlussendlich Qualität der Patientenversorgung) geführt.
In einem Review („time for training“) aus dem Jahr 2010 kommt Professor Sir John Temple (britischer Chirurg und ehemaliger Vorsitzender des Royal College of Surgeons of Edinburgh) zu dem Schluss, dass hochqualitative Ausbildung in einer 48-Stunden-Woche stattfinden kann, allerdings gibt es gewisse Hindernisse wie schlechte Supervision, limitierten Zugang zu Lernmöglichkeiten (begrenzte Patientenzahlen für bestimmte Prozeduren, begrenzte Zahl an Ausbildnern aber auch begrenzte Plätze zB in Skill-Centers) und dem Umstand, dass die meisten Auszubildenden auch eine große Rolle außerhalb der Routinearbeitszeiten – sprich in den Diensten – spielen, zu Zeiten also, wo eine strukturierte Ausbildung nur schwer realisierbar ist (weniger Routineprogramm, schlechtere Besetzung und zu nachtschlafender Stunde natürlich auch weniger Motivation auf beiden Seiten).
Weiters argumentiert er, dass diese neuen Regulierungen ein Katalysator sein kann um die Ausbildung neu zu gestalten:
„The traditional model of experiential learning, where trainees spend long periods delivering service and acquiring skills and knowledge should be replaced by a consultant delivered service and high quality training within a service environment with appropriate supervision.“
Ein weiteres Review aus dem Jahr 2012 des General Medical Council (GMC) kam zu dem Schluss, dass kürzere Arbeitszeiten entweder keinen oder einen vorteilhaften Effekt auf Ausbildung und Patientenversorgung haben. Negative Haltung gegenüber den Reglementierungen kamen eher von älteren Ärzten, unter den Auszubildenden kam es zu einer Steigerung der Zufriedenheit (unabhängig der Fachrichtung).
Laut den Autoren gibt es speziell in der Anästhesie keinen Hinweis darauf, dass es zu einer Reduktion an Fallzahlen oder Zugang zu Weiterbildungsmöglichkeiten gekommen ist. Die Erfolgsquoten der Facharztprüfungen blieben ebenfalls stabil, die Anzahl and Krankenstände sank.
In Norwegen kam es bereits in den 1980ern zu einer Arbeitszeitreglementierung, mit einer durchschnittlichen Arbeitszeit von 45 Stunden in der Woche und einer Facharztausbildungszeit zwischen 5 und 7 Jahren.
„More supervision and lower workload related to routine treatment were identified as factors that reduced the time to attain a specialist qualification.“
Die Autoren meinen, es sei besser, weniger Eingriffe gut und unter Supervision zu machen, als viele alleine und ohne (Supervision).
Dieser Autor argumentiert, dass die Anforderung an einen Anästhesisten zu unterscheiden ist von den Anforderungen an einen Allgemeinmediziner. Das bedeutet auch, dass die Ausbildung innerhalb der Fachdisziplinen verschieden sein muss.
In gewissen Fachdisziplinen (vor allem in „handwerklichen“ Fachrichtungen) ist Quantität ein wichtiger Faktor für die Ausbildung. Komplikationen korrelieren mit der Anzahl an durchgeführten Eingriffen. Aufgrund der Arbeitszeitreglementierungen ist die Anzahl (hier am Beispiel der Bronchoskopien) um 36% gefallen.
„See one, do one, teach one“ is an old medical maxim. […]many trainees don’t even „see one“.
Zeitdruck um die Routinearbeit zu absolvieren, hindert die Auszubildenden weiters Feedback zu bekommen oder an formalen Ausbildungen teilzunehmen.
Literatur:
Pro-Autoren:
Nach ein paar wohlverdienten Tagen Pause auf unserem Blog starten wir mit einem schwierigen Thema ins 2. Jahr von FOAMina (das neben diesem spannenden Artikel noch viele weitere Neuigkeiten bringen wird…): „Who am i to decide wether this person is to die today?“ ist der Titel eines Artikels, über den ich vor einigen Tagen gestolpert bin.
In diesem von einem französischen Team um Fassier T. verfassten (und hochrangig im „Annals of Emergency Medicine“ publizierten) Artikel wird mittels semistrukturierter Interviews mit 24 Intensiv- und/ oder NotfallmedizinerInnen und „nonparticipant observations“ versucht, die Vor- und Einstellungen von MedizinerInnen zu Triage und End-of-life Decisions an älteren und kritisch kranken PatientInnen an der Schnittstelle Notaufnahme – Intensivstation zu ergründen. Dieser Artikel beschreibt, dass ärztliche Entscheidungen am Lebensende von Vorurteilen, Kommunikationsproblemen und Heuristiken beeinflusst werden.
Sechs Leitthemen traten in den umfangreichen Analysen (324h Beobachtung!) zu Tage, wenige davon möchte ich hier kurz herausgreifen:
1.: Sowohl positive als auch negative Stereotypen von Alter und älteren Personen, die auf eigenen Erfahrungen beruhen beeinflussten die Entscheidungen. So kamen sowohl Bilder von fitten, noch voll im Leben stehenden 90jährigen als auch von gebrechlichen, dementen 70jährigen – Einschätzungen, die ohne Gespräche mit Angehörigen und nur als punktuelle Entscheidung in der Aktaufnahme nie zu 100% richtig sein müssen und natürlich die Entscheidungen der MedizinerInnen beeinflussten!
2.: Drei Haupt-Kommunikationsmuster fanden sich: Interdisziplinäre Entscheidungsfindung, Entscheidung durch zwei Ärztinnen alleine und Entscheidung durch einen Arzt/ eine Ärztin. Und: Einige Ärztinnen vermieden die schwierige Entscheidung „sterben lassen“ vs. „volle Therapie“ – was naturgemäß zu Unsicherheiten und Konflikten führte.
3.: In der Notaufnahme wurde die Entscheidung als belastender empfunden: mehr Zeitdruck, weniger Informationen zur Vorgeschichte und durch die Angehörigen machten die Entscheidung dort schwieriger als auf der ICU. Außerdem wurde ein Mangel an Training für End-of-life Entscheidungen bemängelt.
4.: Last but not least, besonders wichtig: Während der Entscheidungsfindung kam es oft zur Beeinträchtigung der PatientInnensicherheit bzw der Behandlungsqualität – durch Vernachlässigung von palliativer Behandlung oder verspäteter Intensivbehandlung – je nachdem in welche Richtung die Entscheidung initial tendierte.
Sehr schön bringt vieles auch ein Zitat eines interviewten Arztes auf den Punkt: „CPR ist einfacher. Du folgst einem technischen Algorithmus. (…) du folgst einem „ausgetreten Pfad“!“.
Aufgezeigt werden außerdem Strategien wie man diese „EoL“- Entscheidungen verbessern könnte. So wird die Entwicklung von Skalen empfohlen, die valide Gebrechlichkeit, Status und mentalen Zustand beurteilen und abbilden können. Entscheidungsfindung in Gruppen und „slow down“-Strategien können das Risiko mindern, Entscheidungen zu vermeiden und es fördern, dass Entscheidungen nicht unilateral sondern analytisch, gemeinsam und interdisziplinär getroffen werden. Wir benötigen also auch in diesem Bereich die nötigen Rahmenbedingungen für passende Fortbildungen, Zeit für Gespräche und Entscheidungen sowie die passenden Strukturen zur Unterstützung und Supervision.
Wir werden uns in den nächsten Jahren noch viel mit verbesserter Betreuung von geriatrischen PatientInnen in der Notfallmedizin (sowohl prä- als auch innenklinisch!), End-of-Life Entscheidungen und „Emergency Palliative Care“ beschäftigen müssen. Ist wirklich jede Reanimation notwendig und überhaupt moralisch vertretbar? Wollen unsere PatientInnen überhaupt reanimiert werden oder schränken wir dadurch ihre Autonomie (immer an die 4 medizinethischen Prinzipien von Childress und Beauchamp denken!) zu sehr ein? Oder umgekehrt: Vielleicht wollen manche PatientInnen mit einer für uns eingeschränkt wirkenden Lebensqualität doch reanimiert werden? Sehr komplizierte Fragen…
Quelle:
Who Am I to Decide Whether This Person Is to Die Today? Physicians‘ Life-or-Death Decisions for Elderly Critically Ill Patients at the Emergency Department-ICU Interface: A Qualitative Study. Fassier T. et al., Ann Emerg Med.2015 Nov 24.
Die Lagerung bei der Rapid Sequence Induction (RSI) ist ein kontroversiell diskutiertes Thema. Argumente für und wider der Oberkörperhoch- bzw. tieflagerung gibt es auf beiden Seiten. Weder in den deutschsprachigen Gesellschaften für Anästhesie und Intensivmedizin noch in den großen nordamerikanischen, europäischen oder australischen Dachverbänden gibt es hierzu Stellungnahmen. Im deutschsprachigen Raum habe ich 2 Handlungsempfehlungen gefunden:
Handlungsempfehlung zur präklinischen Notfallnarkose:
Oberkörper hoch (jedoch ohne nähere Erklärung oder Literaturhinweis)
Handlungsempfehlung zur RSI im Kindesalter:
Um optimale Intubations- und Beatmungsbedingungen zu gewährleisten sollten die Patienten in Rückenlage und der Kopf in der Neutralposition gelagert werden.
Argumente für die Oberkörperhochlagerung (unterer Ösophagussphinkter ist unter dem Kehlkopf) sind:
Argumente für die Oberkörpertieflagerung
Argumente gegen die Oberkörperhochlagerung
die technisch schwierigeren Intubationsbedingungen werden bei beiden Lagerungen beschrieben.
Die Lagerung sollte natürlich den Ausgangsbedingungen (aufgetriebenes Abdomen, kardiorespiratorische Insuffizienzen etc. ) angepasst werden. Einer Umfrage zu Folge werden die meisten Patienten zur RSI in Oberkörperhochlagerung positioniert. Ein weiteres interessantes Detail ist, dass es bezüglich der RSI zur Aspirationsreduktion nur um eine Grad E Empfehlung (=Expertenempfehlung) handelt. Da die Aspiration generell selten ist (1:2,000–3,000 für Patienten die eine Allgemeinnarkose bekommen; Aspiration ist höher bei Notfällen (1:600–900) als bei elektiven Patienten 1:3,000–4,000), wird es wohl nie eine Studie geben die groß genug ist um eine statistische Signifikanz zu erhalten.
siehe hierzu auch diesen Post.
Quellen:
Eine präklinische Narkoseeinleitung ist selten, risikobehaftet und die Umstände sind oft meist alles andere als optimal. Manche behaupten ja, eine Rapid Sequence Induction sei gefährlicher als BASE jumping. Dennoch erwartet man von einem Notarzt, dass er eine Narkose durchführen und Komplikationen beherrschen kann. Weiterlesen
Am Beispiel des viel zu oft angeordneten und abgenommenen präoperativen Blutbilds (jaja, das kennen wir in der Anästhesie nur zu gut: 18jährige, unauffällige PatientInnen, bei denen die gesamte Gerinnung analysiert wurde…) beleuchtet dieser aktuelle Artikel von Brateanu A et al. im „Cleveland Clinic Journal of Medicine“ warum wir oft gegen bessere Evidenz handeln. Ein paar Aspekte dieses sehr spannenden und unser Lernen auf einer Art Metaebene reflektierenden und kritisierenden Artikels möchte ich herausgreifen.
1.: Das kennen wir nur zu gut: es ist viel schwieriger, althergebrachtes Handeln, Abläufe etc. über Bord zu werfen („to discontinue“ schreiben die Autoren sehr passend) als neues zu implementieren. Das gilt nicht nur für die Medizin, aber bei uns ist das besonders ausgeprägt (Stichwort: „Eminenz-based Medicine“).
2.: Die Komplexität und die Anzahl der Guidelines und Empfehlungen hat in den letzten Jahren massiv zugenommen – unsere Zeit, diese zu lesen, jedoch nicht. So hat beispielsweise die Anzahl der References in der ACC/ AHA- Executive Summary zu den Perioperative Guidelines von 96 im Jahr 2002 auf 252 im Jahr 2014 massiv zugenommen. Daraus können wir vieles schlussfolgern: „Life-long Learning“ – Medizin heißt ständiges Fortbilden. Dazu brauchen wir nicht nur die eigene, intrinsische Motivation sondern auch zeitliche Ressourcen. FOAM kann uns dabei unterstützen.
3.: MedizinerInnen glauben der Evidenz nicht. Auch das kennen wir – aus verschiedensten Gründen machen wir Dinge anders, als wir sollten weil wir glauben, es besser zu wissen oder uns einzelne, selektive Aspekte der Studien herauspicken, wir durch die begrenzte Zahl unserer Behandlungen andere Ergebnisse erwarten etc. Oft hören wir auch die Argumente, dass Guidelines unsere Autonomie im „ärztlichen Handeln“ zu sehr einschränken oder uns unserer „Freiheit“ berauben würden.
Die Autoren nennen am Ende des Artikels mögliche Strategien, diese Probleme zu verbessern, zwei davon finde ich besonders beachtens- und bedenkenswert:
1.: „Local Leaders“ sollen so zB gefunden werden, die ihre KollegInnen überzeugen und die neuesten Guidelines unters Volk bringen – also nicht top-down sondern eher bottom-up.
2.: Clinical Practise Committee können neue Handlungsempfehlungen sichten, analysieren und für das jeweilige Krankenhaus, die jeweilige Abteilung etc. aufbereiten und verbreiten.
Absolut lesenswerter Artikel, sehr spannende Analysen und Ideen!
Quelle: Brateanu A et al. Why do clinicians continue to order ‘routine preoperative tests’ despite the evidence? CCJM 2015 Oct;82(10):667-670.
Schön, dass du da bist! #dftt
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FOAMINA 