Nach einer schwierigen Intubation und Manipulation der Atemwege stellen sich vor der Extubation unter anderem diese 2 Fragen:

1. Muss ich mit einem Postextubationsstridor (PES) rechnen?
2. Soll ich Kortikosteroide verabreichen?

Die S1-Leitlinien Atemwegsmanagement geben hierzu folgende Empfehlungen (1):

zu Punkt 1:

Einerseits kann man mit Hilfe eines Videolaryngoskops den supraglottischen Bereich begutachten um die Ursache zu entdecken. Dies kann bei der Therapieentscheidung helfen. (Ein Bronchoskop funktioniert sicher auch).

Andererseits kann man den sogenannten Nebenlufttest (NLT) = (Cuff leak test-CLT ) durchführen: Hierbei wird der Tubus des noch intubierten und beatmeten Patienten entblockt. Ist danach die Differenz aus in-und exspiratorischem Volumen über 6 Atemhübe im Mittel größer als 110 ml ist das Risiko eines klinisch relevanten Larynxödems gering (2).

Durchführung (Link) :

• Vor dem NLT endotracheales und orales Sekret absaugen
• Beatmungsgerät auf einen volumen- (oder druckkontrollierten) Modus stellen
• In- und exspiratorische Volumina notieren um zu sehen ob diese gleich sind (Cuff ist noch geblockt)
• Cuff entblocken
• Über die ersten 6 Atemzüge das Exspirationsvolumen notieren (das exspiratorischen Atemvolumen erreicht einen Plateauwert nach wenigen Zyklen)
• den Mittelwert der 3 niedrigsten Werte herannehmen
• inspiratorisches Volumen – gemitteltes exspiratorisches  Volumen = Nebenluftvolumen

 

Studien zu dem Nebenlufttest gibt es mehrere und die cut-off Volumina unterscheiden sich ebenfalls. Die Autoren eines Reviews zu diesem Thema meinen dazu folgendes: (3)

Whereas the positive predictive value for PES strongly differs according to the used cutoff value, the negative predictive value is consistently above 90 % in the

studies addressing this test.

Therefore, the CLT is mainly effective in identifying patients not at risk for PLE or PES.

Den Ultraschall kann man hierzu anscheinend auch verwenden.

zu Punkt 2:

Bezüglich der Applikation von Kortikosteroiden nach verlängerter Atemwegsmanipulation wird folgendes geschrieben:

• eine Einmalgabe 60 Minuten vor Extubation ist nutzlos
• dafür senken mehrere Einzeldosen 12-24 Stunden vor Extubation die Inzidenz eines Postextubationsstridors

Ein Algorithmus aus dem o.g. Review schlägt folgendes Vorgehen vor:

1. CLT > 110 ml: Extubation und Observierung
2. CLT < 110 ml:
   • Risikofaktoren beachten: weibliches Geschlecht, lange Dauer der Intubation, großer ET, hoher Cuffdruck
   • Verabreichung von Steroiden erwägen (20mg Methylprednisolon alle 4 Stunden, Start mindestens 4 Stunden vor Extubation
   • Airwayechangecatheter erwägen
   • Extubation und Observierung
3. Tritt ein PES auf:
   • Reintubation falls notwendig
   • 20mg – 40 mg Methylprednisolon i.v.
   • Budenosid 1 mg vernebeln
   • Adrenalin 1mg/5ml NaCl 0,9% vernebeln
4. Keine Verbesserung innerhalb einer Stunde:
   • Reintubation
   • Steroidbehandlung weiterführen

 

Hier zur Abbildung

 

Eine adäquate Überwachung des Patienten (Heiserkeit? Zunehmende Schwellung oder Schluckbeschwerden? Emphysembildung? Thoraxschmerzen?) ist natürlich unerlässlich.

 

Literatur:

1.  S1-Leitlinie Atemwegsmanagement

Link

2. Rachel L. Miller et al. „Association Between Reduced Cuff Leak Volume and Postextubation Stridor“, Chest, Volume 110, Issue 4, October 1996, Pages 1035-1040

Link

3. Pluijms, Wouter A. et al. “Postextubation Laryngeal Edema and Stridor Resulting in Respiratory Failure in Critically Ill Adult Patients: Updated Review.” Critical Care 19.1 (2015): 295. PMC. Web. 12 Feb. 2016.

Link