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Warum hilft Insulin bei Kalziumkanalblocker-Intoxikation?Pathophysiologische Grundlagen.

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Im letzten Beitrag wurde über eine Expertenkonsensus-Empfehlung zu Kalziumkanalblocker-Intoxikation geschrieben. Unter anderem wurde darin auch eine hochdosierte Insulintherapie empfohlen. Zwar nur eine Grad D Empfehlung aber immerhin. Aber wieso soll Insulin dabei überhaupt helfen!?

Es dreht sich anscheinend vieles um den L-Typ Kalziumkanal (aka Dihydropyridin-Rezeptor). Bei einer direkten Blockade dieses Kanals durch die Kalziumkanalblocker kommt es

  • im Myokard zu einer Verminderung der Inotropie, Dromotropie und Chronotropie
  • an der glatten Muskulatur zu einem Absinken des Gefäßtonus.
  • an den β-Zellen des Pankreas zu einer verminderten Insulinausschüttung und beeinträchtigt somit die Glukoseaufnahme.

Hypoinsulinaemia and insulin resistance could be cornerstones in the pathophysiology of CCB cardiovascular toxicity, beside the direct effect of calcium channel blockade.

Dies bedingt bei schweren Intoxikationen mit Kalziumkanalblockern eine Bradykardie, Weiterleitungsstörungen, eine periphere Vasodilatation und Hyperglykämie.

Unter normalen (stressfreien) Bedingungen werden vom Myokard freie Fettsäuren als Energiesubstrat verwendet. Kommt es jedoch zu einer schweren Beeinträchtigung der Hämodynamik, steigt die Myokardzelle auf Glukose als Energielieferant um. Dies wird aber durch schlechte Perfusion und Hypinsulinämie verhindert. Der Mangel an Brennstoff und Energiespeichern verschlechtert den kardiovaskulären Zustand weiter (der ja bereits durch die Blockade von Kalziumkanälen schwer beeinträchtigt ist).

These mechanisms give rise to the hypothesis that high-dose insulin therapy could be beneficial in the management of CCB overdose by overcoming hypoinsulinaemia and insulin resistance and thereby breaking the vicious circle of haemodynamic deterioration leading to shock and death.

Durch Insulin soll sich die Inotropie, der peripherere Gefäßwiderstand und eine Azidose verbessern. Diese Wirkungen sollen innerhalb von 30-45 Minuten nach hochdosierter Insulingabe sichtbar werden.

Literatur:

  1. Lheureux, Philippe ER et al. “Bench-to-Bedside Review: Hyperinsulinaemia/euglycaemia Therapy in the Management of Overdose of Calcium-Channel Blockers.” Critical Care 10.3 (2006): 212. PMC. Web. 1 Jan. 2017.

Calciumkanalblocker-Intoxikation: was sagen die Experten? – Eine Konsensusempfehlung.

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Was hat es mit Insulin auf sich? Und wie sieht es aus mit Kalzium? Angesichts der sehr geringen Evidenz in der Literatur war es das Ziel der Arbeitsgruppe Weiterlesen

Das SBAR Konzept

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Unlängst hab ich das SBAR Konzept den Kollegen an der Uni-Klinik Graz vorgestellt und darf jetzt auch mein diesbezüglich erarbeitetes Wissen an die zahlreichen FOAMina-Leser weitergeben. Herzlichen Dank !

Also es geht um das SBAR Konzept. Ein nicht unwesentliches TOP Thema in der Anästhesie!

Wir sind uns alle sicherlich einig dass wir in einem Hochrisikobereich arbeiten, in dem ständige Aufmerksamkeit und unabdingbare Kompetenz gefordert wird, wir diesen Anforderungen aufgrund von „Human factors“ wie Übermüdung. Stress, hoher Arbeitsbelastung und personellem sowie wirtschaftlichem Druck (kurze Schnitt-Naht Zeiten, überlappendes Auflegen etc.) nicht immer gerecht werden können und somit Fehler „passieren“.

Einer der Hauptgründe für „Fehler“ in der Medizin sind schlechte und unzureichende Kommunikation sowie ständige Störfaktoren wie – ihr werdet es alle aus eurem Arbeitsalltag kennen – Ablenkungen jeglicher Art: Telefon läutet, Geräuschpegel, Zeitdruck etc.

Hinter dem SBAR Konzept steht nun ein koordiniertes, standardisiertes Übergabeprotokoll mit „Leitstrukturen“ für eine bestmögliche Patientenübergabe. Egal ob von Arzt zu Pflegepersonal oder Arzt zu Arzt! Dieses System lässt sich individuell an die Gegebenheiten des Hauses anpassen und soll einen sicheren Leitfaden für den „Übergebenden“ darstellen.

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Der gesamte Artikel findet sich hier!

Viel Erfolg beim Nachlesen und Umsetzen in eurer Klinik!

 

Literatur:

Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51(02): 136-137
DOI: 10.1055/s-0042-101190

 

 

Aktionsplan „Sichere Notfallnarkose bei Kindern“

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In der aktuellen Ausgabe von „Der Notarzt“ wird in einem Artikel eine Checkliste zur sicheren Durchführung, Team Ressource Management und Indikationsstellung der präklinischen Narkoseeinleitung bei Kindern vorgestellt. Dieses an sich sehr komplexe (und natürlich angstbehaftete …) Thema wird klar, strukturiert und übersichtlich dargelegt – von der Indikationsstellung über die Präoxygenierung bis zur Temperaturkontrolle und auf eine wunderbare 13-Punkte-Checkliste heruntergebrochen.

Ein paar Punkte möchte ich herausgreifen:

 

  • Wieder einmal wird die Wichtigkeit von von guter Teamarbeit betont: Kritische Situationen sind in Extrembereichen wie Notfallmedizin, Anästhesie, Intensivmedizin häufig: Die gefährliche Mischung aus hoher Komplexität, Zeitdruck und hohem Fehlerrisiko können durch strukturiertes Handeln im Team, klare Kommunikation, gute Ablaufplanung und Organisation sowie flache Hierarchien entschärft werden. Bei der Narkoseeinleitung beim Kind potenzieren sich Komplexität, Stress und Co – die wenigsten von uns haben in dieses Gebiet ausreichend Routine (in D gibt es pro Jahr „nur“ 1500 Schwerverletzte unter 15jährige, davon 500 unter 5 Jahren). Die vorliegende Checkliste kann uns helfen, sicherer und stressfreier (ganz ohne Adrenalin und Stress/ Panik wird’s nie gehen…) durch so eine Situation zu kommen.

 

  • Was sind in der Situation der Entscheidung „Narkoseeinleitung ja/ nein“ überhaupt unsere Ziele? Auch das wird gut strukturiert dargestellt, schließlich leiten wir ja nicht zum Spaß ein sondern wollen, dass unsere PatientInnen schlussendlich davon profitieren! Unsere definierten Ziele sollen sein: 
    – Sicherstellung adäquater Oxygenierung, CO2-Elimination und Organperfusion
    – Reduktion des Sauerstoffverbrauchs
    – Organprotektion, insbesondere von Hirn und Herz
    – Sicherung der Atemwege und Schutz vor Aspiration
    – Schmerztherapie, Anxiolyse, psychovegetative Abschirmung

 

  • Um Fehler in der Medikamentendosierung bei Kindern zu vermeiden (gerade da passieren häufig Fehler durch die vielen Schritte: Alter -> Gewicht ausrechnen -> Medikadosierung mit evtl von Erwachsenen abweichenden Dosierungen gewichtsadaptiert ausrechnen -> in ml umrechnen -> aufziehen, verdünnen -> richtige Menge spritzen) werden Hilfsmittel (Pocket-Karten, Paulino-System®, pädiatrisches Notfalllineal®, Gnom®, Kindersicher® o.ä., Apps zur genauen Berechnung der Dosierungen, Tubusgrößen, Intubationstiefe etc.  nach Körpergewicht), ein 4-Augen-Prinzip und eine genaue Beschriftung empfohlen

 

  • Ganz wichtig: „Alle Teammitglieder werden aktiv aufgefordert, […] wachsam und aktiv zur Patientensicherheit beizutragen“ – so eine Situation kann nur im Team gut bearbeitet und bewältigt werden!

 

Untenstehend die Checkliste, der Artikel ist echt empfehlenswert!

 

bildschirmfoto-2016-11-03-um-11-45-56Abb. 1: Checkliste „Sichere Notfallnarkose bei Kinder“ aus: Trappe U, Reifferscheid F, Thiele J, Hoedtke J, Jung P. Aktionsplan Sichere Notfallnarkose bei Kindern.

 

Literatur:

Trappe U, Reifferscheid F, Thiele J, Hoedtke J, Jung P. Aktionsplan Sichere Notfallnarkose bei Kindern. Der Notarzt 2016; 32: 244–53. http://doi.org/10.1055/s-0042-117356

Anisotropie

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Der Nervus ischiadicus ist der größte Nerv des Menschen und dennoch kann es Schwierigkeiten bereiten ihn im Ultraschall darzustellen.  Mitursache dafür ist die Anisotropie.

Anisotropie bedeutet, dass sich die Ultraschallwellen von Strukturen (in diesem Fall Nerven) nicht in alle Richtungen gleich ausbreiten. Als Konsequenz daraus lassen sich diese Strukturen besser oder eben schlechter darstellen.

 

 

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Alle Nerven (oder auch Sehnen) sind vom Phänomen der Anisotropie betroffen. Der Nervus ischiadicus (oder auch der n. medianus) hiervon besonders stark. Die Strukturen sind dann am besten sichtbar wenn der Schall im orthograden (90°)-Winkel auf eine Oberfläche trifft. In diesem Winkel ist die Reflexion der Ultraschallwellen am stärksten. Schon winzige Veränderungen können einen Nerv „unsichtbar“ machen. Die Anisotropie wird verstärkt, wenn viele gekrümmte Oberflächen vorhanden sind oder wenn das Organ aus zahlreichen Schichten besteht, die nicht parallel verlaufen. Hierdurch werden die Schallwellen stärker abgelenkt-die betreffende Struktur erscheint echoarm oder sogar echolos.

Diese Diashow benötigt JavaScript.

 

Zur verbesserten (kontrastreicheren) Darstellung muss man den Schallkopf vorsichtig und langsam kippen.

Anisotropie ist unvermeidlich. Gerade deswegen ist es wichtig über diese Eigenschaft Bescheid zu wissen um das richtige Handling des Schallkopfes zu lernen.

 

Literatur:

  1. Keßler, P. Marhofer, H.-J. Rapp, M.W. Hollmann, Der Anaesthesist, Ultraschallgezielte Anästhesie peripherer Nerven, Die neue Herausforderung für den Anästhesisten, July 2007, Volume 56, Issue 7, pp 642–655
  2. aagbi.org, Anesthesia Tutorial of the week 218,The physics of ultrasound: Part 2
    (abgerufen am 2.10.2016)
    Link zur pdf
  3. Grau, Ultraschall in der Anästhesie und Intensivmedizin, Lehrbuch der Ultraschalldiagnostik. 2. Ausgabe. Köln: 2009; Deutscher Ärzteverlag

 

 

P.S.: Liebe Maria, solltest du diesen Beitrag jemals lesen: er ist für dich 😉

Magensonden legen leicht gemacht!

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Hin und wieder will es einfach nicht funktionieren. Auch solche, großteils einfachen Prozeduren wie eine Magensonde am intubierten Patienten zu legen, kann mitunter Schwierigkeiten bereiten. Das letzte Mal als ich partout eine Magensonde nicht korrekt positionieren konnte, zeigte mir ein Oberarzt folgenden genialen – weil simplen – Trick:
Einfach einen Endotrachealtubus als Schiene für die Magensonde verwenden!

Utensilien:

  • Magensonde
  • Laryngoskop
  • Gleitmittel
  • Schere
  • Tubus (je größer umso leichter rutscht die Magensonde durch. 7-8 passt meistens)

Schritt 1: Konnektor für den Beatmungsbeutel vom Tubus entfernen

Schritt 2: Tubus längs durchtrennen

Schritt 3: Tubus und Magensonde mit Gleitmittel eingelen

Schritt 4: in den Ösophagus intubieren (macht man ja angeblich hin und wieder)

Schritt 5: Magensonde über den Tubus schieben

Schritt 6: korrekte Position verifizieren

Schritt 7: Magensonde bleibt, Tubus seitlich lösen und entfernen

 

 

Die Kollegen von Scancrit haben diese Methode ebenfalls schon mal beschrieben und anscheinend wurde sie auch schon publiziert (100%ige Erfolgsrate):

Kwon OS,Cho GC,Jo CH,Cho YS. Endotracheal tube-assisted orogastric tube insertion in intubated patients in an ED.Am J Emerg Med. 2015 Feb;33(2):177-80.

Link

Viel Spaß beim Ausprobieren!

P.S.: Natürlich kann man diese Methode ebenso bei der Platzierung von Ösophagussonden etc. anwenden.

Traumatische Blutung – die europäische Sichtweise

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Endlich kam ich dazu einen von Kostja (Kokaiiiin) empfohlenen Artikel zu lesen.

Vorwiegend wurden Aspekte zur Diagnose und Therapie der traumatischen Blutung und die europäische Herangehensweise beschrieben.

Meine Lernpunkte:

Diagnose

Standardgerinngunstests

Es gibt keine Evidenz, dass PT, aPTT oder INR die Therapie von Blutungen steuern können bzw. Blutungen voraussagen können.

Diese sind einerseits ausgelegt für die Messung von Antikoagluanzien und werden andererseits im Plasma bestimmt. Thrombozyten, Erythrozyten und Zellen die den Tissue Factor beherbergen werden also nicht berücksichtigt. Dies sind alles wichtige Komponenten der Blutgerinnung. Die Tests dauern auch relativ lange (80-90 Minuten) und  geben keine Auskunft über Stabilität und Qualität eines Clots.

 

Viskoelastische Tests (ROTEM, TEG)

Scheinen geeigneter zu sein. Sie repräsentieren den gesamten Gerinnungsprozess, bilden hämostatische Defizite genauer ab und sind schneller erhältlich (schon nach einer Durchlaufzeit von 10 Minuten). Behandlungsalgorithmen gibt es ebenfalls.

FFP,Thrombozytenkonzentrate und Gerinnungsprodukte

 

  • Bei der 1:1:1 (EK:TK:FFP) Gerinnungstherapie beinhaltet das verabreichte Volumen einen Hämatokrit von 29%, die Aktivität von Gerinnungsfaktoren ist bei 60% und die Anzahl der Thrombozyten bei ca. 90.000 /µl. Es muss somit eine große Menge an Volumen verabreicht werden. Auch in großen Traumazentren kommt es zu Zeitverzögerungen bis zur Verabreichung von Plasma da es zuerst aufgetaut werden muss. Nebenwirkungen von großen Mengen FFP sind ALI, MOV und Sepsis.
  • Gerinnungspräparate haben folgende Vorteile:
    • Können im Schockraum gelagert werden und sind sofort verwendbar
    • Genaue Menge und Art von Gerinnungsfaktoren ist bekannt
    • Sie können unabhängig der Blutgruppe verabreicht werden
    • Das Risiko von Infektionen ist minimal
    • Die o.g. Nebenwirkungen von FFP gibt es nicht

 

Zielgerichtet Therapie basierend auf viskoelastische Tests

 

Inhibierung der Hyperfibrinolyse und Verstärkung der Clotstabilität

Frühe Gabe von Tranexamsäure (innerhalb der ersten drei Stunden).
Antifibrinolytische Therapie sollte eher auf klinischen Aspekten beruhen als auf viskoelastischen Tests.

Optimierung der Clotstabilität

Die Clotstärke beruht auf der Interaktion von Fibrin, Thrombozyten und aktiviertem F XIII.

Fibrinogen

  • 3-4 g Fibrinogen oder 50mg/kg Kryopräzipitat lt. Europäischen Leitlinien
  • Fibrinogengabe falls A10 < 7 mm im FIBTEM, Zielwert: 10-12 mm
    • siehe Algorithmus für empfohlene Dosierung

Fibrinogen ist wahrscheinlich der erste Gerinnungsfaktor der beim Trauma auf kritisch niedrige Werte sinkt und ist auch an der Thrombozytenaggregation beteiligt. Niedrige Fibrinogenspiegel (< 1.5 g/L) beeinträchtigen dadurch die Fibrinformation und sind mit erhöhter Mortalität verbunden.

Entsprechend ihrem Algorithmus sollte Fibrinogen gegeben werden falls im FIBTEM der A10 Wert (= nach 10 Minuten Durchlaufzeit) weniger als 7mm beträgt.

Verbesserung der Thrombingenerierung

  • PPSB bei CT > 80 s im EXTEM
    • siehe Algorithmus für empfohlene Dosierung

Als zentrales Enzym ist Thrombin an der gesamten Gerinnung und Struktur des Clots beteiligt. Es wird sofort nach einer Verletzung hochreguliert. Die Thrombingenerierung wird weder in den Standardgerinnungstests noch in den viskoelastischen Verfahren ausreichend abegebildet.

Die clotting time (CT) wird im EXTEM > 80 Sekunden wenn die Aktivität der Gerinnungsfaktoren auf < 35% sinkt. Deswegen sollte ab diesem Wert die Thrombinbildung verbessert werden. Vor der Verabreichung von Prothrombinkomplexkonzentraten sollte aber der FIBTEM A10 Wert normalisiert werden. Jedoch wird darauf hingewiesen, dass es diesbezüglich noch wenig Daten gibt, da Prothrombinkomplexkonzentrate v.a. zur Aufhebung  von Vitamin K Antagonisten empfohlen sind.

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Zusammenfassend kann man sagen, dass Tranexamsäure früh und nach klinschen Aspekten verabreicht werden sollte. Danach kann mit Hilfe von viskoelastischen Verfahren eine maßgeschneiderte Therapie etabliert werden. Die Nebenwirkungen und Nachteile von FFP hat man bei Gabe von Fibrinogenkonzentraten nicht mehr.

 

Abbildung und Literatur: 

Schöchl, H., Voelckel, W. and Schlimp, C. J. (2015), Management of traumatic haemorrhage – the European perspective. Anaesthesia, 70: 102–e37. doi:10.1111/anae.12901

Link zum Artikel

in situ simulation Workshop #smaccDUB

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For the English version please scroll down.

Ich sitze gerade am Dubliner Flughafen und versuche ein paar Gedanken/take home points bezüglich des in situ simulation Workshops, den ich mit meinem Freund Martin besucht habe, zusammenzufassen.Ich muss zugeben, dass es wirklich einer der besten Workshops war, an denen ich bis jetzt teilgenommen habe. Wenn ich darüber nachdenke, warum das so war, kommen mir drei Gründe in den Sinn:  Weiterlesen