Intubieren ist nicht immer so einfach und in gewissen Situationen sollte man so schnell wie möglich den Atemweg sichern. Führungsstäbe helfen dabei.
Doch welche Arten gibt es, wo liegen die Unterschiede und gibt es Tipps und Tricks die man kennen sollte?

Führungsstäbe gibt es viele, am weitesten verbreitet in der Atemwegssicherung sind der Intubationsmandrin und der Bougie.

Die Basics.

Der Intubationsmandrin.

Bei einem Intubationsmandrin handelt es sich um einen ca. 35 cm langen kunststoffbeschichteten Aluminiumstab, welchen man nach Belieben verbiegen und so dem Tubus eine stabile Form verpasst, die die orale Intubation erleichtern soll. Oft ist es ja so, dass der Kehlkopf einfach zu ventral liegt um mit der normalen Tubusform erfolgreich intubieren zu können. Wird der Endotrachealtubus (ETT) mit einem Mandrin armiert, kann man diesen entsprechend biegen um so die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Intubation zu erhöhen. Bewährt hat sich hier die Hockeyschläger-Form (siehe Abbildung). Eine Biegung von über 35° erschwert die Intubation (1)

 

 

Tipp: den vorgeladenen ETT von rechts einführen. Dadurch wird der Bewegungsspielraum im Mundrachenraum vergrößert und die Sicht auf die Stimmbandebene bleibt bestehen.

Vor der Passage über die Stimmbandebene sollte der Mandrin von einer Assistenz in Position gehalten werden -erst danach wird der Tubus vorsichtig vorgeschoben. Anschließend wird der Tubus geblockt und der Mandrin entfernt. Wichtig ist es, den Mandrin nicht über das Tubusende hinausschauen zu lassen und vor dem Vorschieben des Tubus über die Stimmbandebene zu entfernen, da es sonst aufgrund seiner Steifigkeit zu Verletzungen der Trachea kommen kann.
Weiters ist zu beachten, dass der Mandrin gut mit Gleitmittel versehen wird und das Entfernen vor der Intubation auch getestet wird. Man braucht nichts weniger, als einen fast nicht zu entfernbaren Mandrin nach einer schwierigen Intubation…

Allerdings muss man sich auch bewusst sein, dass die Intubation mit einem Mandrin bei einem leichten Atemweg aufgrund der Biegung auch erschwert oder sogar unmöglich sein kann. (Vor allem wenn der Mandrin übermäßig gebogen wird). Falls dies der Fall sein sollte: Einfach den Mandrin noch vor der Intubation wieder entfernen!

 

Der Bougie.

Der (Gum-elastic) Bougie hingegen besteht, wie der Name fälschlicherweise vermuten lässt, weder aus Gummi, noch ist er übermäßig elastisch.  Dieser ca. 60 cm lange, aus vorwiegend Kunstharz und Polyester bestehende Führungsstab wird, im Gegensatz zum Mandrin, zuerst in die Trachea eingeführt und erst dann wird der Tubus mittels Seldinger-Technik über den Bougie in die Trachea vorgeführt. Die Spitze des Bougies ist um ca. 30° nach oben gebogen um die Navigation zu erleichtern („Coudé-tip“). Was mitunter Schwierigkeiten bereiten kann ist das Vorschieben des Tubus über den Bougie, da er sich an den Atemwegsstrukturen (Aryknorpel etc.) verhaken kann.

 

Tipp 1: falls dies passiert: den Tubus 1-2 Zentimeter zurückziehen und um 90° gegen den Uhrzeigersinn drehen um den Schliff des Tubus auszunutzen.

Tipp 2: das Laryngoskop bis zur definitiven Atemwegssicherung in Position halten. Einerseits um den Tubus unter direkter Visualisierung in der Tracheo zu platzieren, andererseits um das Vorschieben durch die Verdrängung von Weichteilen zu erleichtern.

Tipp 3: Der Bougie kann sich an vielen Teilen des Kehlkopfes verfangen. Durch vor- und zurückziehen und Drehen der Spitze gelingt meist eine erfolgreiche Intubation.

Tipp 4: Gerades Ende zuerst. Falls Nummer 3 auch nicht hilft, kann man den Bougie umdrehen und mit dem geraden Ende versuchen zu intubieren. Hier ist es wichtig, dass die Coudé-Spitze über das  Ende des Tubus hinausragt, da es sonst zum Verbiegen des Bougies mit konsekutiven Verletzungen (Pneu) kommen kann. Oder einfach die Spitze gerade biegen. Alles natürlich nur mit höchster Vorsicht.

Tipp 5: Dieses Video anschauen (bestes Bougie-Video weit und breit)

 

Beim Bougie sind weiters spezielle Tiefenmarkierungen vorhanden, um die tracheale Einführtiefe abschätzen zu können (dies wird beim „hold up sign“ wichtig). Meist wird beim Erwachsenen ein 15 Ch Bougie verwendet (geeignet für Größen von 6-11 mm ID).

Ob nun ein Bougie vorgeladen wird (auch hier gibt es verschiedene Methoden wie man in unserem Video sehen kann) oder der Tubus erst nach der erfolgreichen Platzierung des Bougies in der Trachea armiert wird, macht keinen großen Unterschied in der Erfolgsrate oder Zeit zur Intubation aus. (2)

 

Es gibt 2 Möglichkeiten, die tracheale Lage mit einem Bougie zu „verifizieren“: (3)

 

1. “tracheal clicks”: sind Vibrationen am Bougie durch die Berührung der Trachealspangen. Diese sind jedoch nur in 65% – 90% vorhanden und es ist wichtig, dass die aufgebogene Spitze des Bougies nach vorne gerichtet ist um die Trachealspangen überhaupt berühren zu können.
2. „stop sign“ oder „hard stop“ oder „hold up sign“: Zwischen 24-40 cm Tiefe sollten die Atemwege kleiner werden und der Bougie an tracheobronchiales Gewebe stoßen (im Gegensatz zur ösophagealen Intubation) und ein weiteres Vorschieben ist nur mit exzessiver Kraftanwendung möglich. Hier muss man natürlich besonders Acht geben und sanft vorgehen. Fallbeispiele in denen es dadurch zu Verletzungen kam, gibt es genug, weswegen viele dieses Zeichen sehr kritisch sehen und davon abraten. Kräfte von nur 0,8 N können zu Atemwegstraumata führen. (4)

“Because of the danger of the hold-up sign, it should not be sought when the intubator knows the bougie has been correctly placed into the trachea, either by visualization of the bougie anterior to the arytenoid cartilages or detection of tracheal clicks. If sought, the intubator should do so gently.” (5)

 

Allerdings handelt es sich hier nicht um die üblichen sicheren Intubationszeichen! Diese sind nach wie vor die direkte Visualisierung und die kontinuierliche etCO2 Messung.

Dann gibt es (unter anderem) auch noch sogenannte Frova-Intubationskatheter, die ca. 70 cm lang, ein wenig steifer sind und eine Möglichkeit haben eine O2-Quelle anzuschließen.   

Kombination mit Bougie und Airtraq.

Für mich ist im OP das Airtraq meist mein Hilfsmittel der Wahl falls die Platzierung des Tubus mit dem Laryngoskop fehlschlägt. Allerdings kann es selbst mit dem Airtraq alleine schwierig sein einen Patienten zu intubieren. Auch hier kann der Bougie eine mögliche Abhilfe sein, da durch die gebogene Spitze noch einmal die Positionierung eines ETT erleichtert werden kann. Eine routinemäßig Kombination dieser zwei Atemwegsdevices kann ich aber nicht empfehlen.  Man muss bei der Auswahl des Airtraqs ebenso auf die Größe achten, da sich dadurch der Austrittswinkel des Bougies verändert.Siehe Abbildung:

 

 

Cave: In einem Fallbericht verfing sich der Bougie im Murphy Eye des Tubus und dieser konnte dadurch nicht vorgeschoben werden. (6)

Ein sinnvoller Einsatz von Führungsstäben ist eine Cormack-Lehane III° Situation (d.h. wenn nur die Epiglottis, nicht aber die Stimmbänder sichtbar sind). Durch die gebogene Spitze ist es möglich eine überhängende Epiglottis ein wenig aufzurichten bzw. durch die Biegung trotzdem in die Trachea zu intubieren. Hier ist es möglich durch den Mandrin den Tubus in die richtige Richtung vorzurücken (was aber trotzdem nicht immer passiert und man hin und wieder doch in den Ösophagus abrutscht). Der Vorteil des Bougies meiner Meinung nach ist in dieser Situation, dass durch das Spüren von „tracheal clicks“ bzw. “hold up sign” eine tracheale Lage verifiziert werden kann. Die o.g. Einschränkungen muss man aber trotzdem beachten.

Ein wenig schneller in der Atemwegssicherung ist man in dieser Situation (und meinem Gefühl nach auch generell) mit dem Mandrin (7,8), wohingegen eine neuere Studie keinen wesentlichen Unterschied fand (5)

Wichtig ist auch zu betonen, dass bei hyperangulierten Spateln immer ein Führungsstab notwendig ist. Hier ist nicht die Visualisation der Glottis das Problem, sondern die Positionierung des ETTs in der Trachea (sog. „tube delivery“). Ob dies mit einem (meist geraden und eben elastischen) Bougie gleich gut funktioniert wie mit einem Mandrin wage nicht nur ich zu bezweifeln:

In dieser Situation kann auch dieser Trick helfen. (Absaugkatheter als Führung verwenden).

Zusätzliche Einsatzmöglichkeiten des Bougies sind die Koniotomie und der Tausch von Tuben oder Tracheostomata (wobei hier spezielle Airwayexchange-Katheter mit Oxygenierungsmöglichkeit wahrscheinlich besser geeignet sind).

 

Notfallsetting.

Was schreiben die Leitlinien?

In der S1-Leitlinie zur prähospitalen Narkoseeinleitung wird empfohlen den Tubus immer mit einem Führungsstab zu armieren (Unter anderem auch in den britischen und skandinavischen Leitlinien zur Narkoseeinleitung).

Warum ist das so?

Der First-Pass-Success ist wichtig.

Sinn einer Rapid Sequence Induction ist es ja, die Zeit zwischen Verlust der Atemwegsreflexe und Sicherung des Atemweges bei aspirationsgefährdeten Patienten so gering wie möglich zu halten.

Und man weiß auch, dass die First-Pass-Intubationserfolgsrate (FPS) entscheidenden Einfluss auf Mortalität und Morbididät hat (siehe Abbildung).

Genau deswegen sollte bei einer RSI ein Führungsstab verwendet werden. Die First-Pass Intubationserfolgsrate ist eben mit Bougie höher als ohne (95% versus 86%;). (9)

 

 

S1-Leitlinie:  

“Empfehlung: Die standardisierte Narkosevorbereitung soll die Kontrolle des Beatmungsbeutels inkl. Maske, die Vorbereitung eines Endotrachealtubus inkl. Blockerspritze mit einliegendem Führungsstab, Stethoskop und Fixierungsmaterial, die Bereitstellung alternativer Instrumente zur Atemwegssicherung sowie die Überprüfung von Absaugvorrichtung, Beatmungsgerät und Standardmonitoring inkl. Kapnographie umfassen.“ (10)

Skandinavische Leitlinie:

“To optimise the chance for first‐pass success, the task force recommends that EMS providers consider strategies such as using a bougie, external laryngeal manipulation and optimised patient positioning” (11)

AAGBI:

“Every effort should be made to ensure successful first‐pass intubation, and in critically ill patients, the practitioner with most anaesthetic experience should usually be the first to attempt intubation. Routine use of an intubating bougie is recommended.” (12)

 

Welches Device nun nehmen?

Diese Frage versuchten Driver et al kürzlich zu beantworten. In einer randomisiert kontrollierten Single Center Studie wurde der First-Pass Intubationserfolg durch Bougie oder Mandrin verglichen. Der FPS war sowohl in der Gruppe mit mindestens einem Hinweis auf schwierigen Atemweg (= primärer Studienendpunkt), als auch in der ganzen Studienpopulation (= sekundärer Studienendpunkt) mit dem Bougie höher. (96% vs. 82% bzw. 98% vs. 87%) Speziell bei Patienten mit HWS Immobilisation (100% vs. 78%), Adipositas (96% vs. 75%) und Cormack-Lehane Grade 2-4 (97% vs. 60%) schnitt der Bougie besser ab.

 

 

Dieser eklatante Unterschied wundert mich schon muss ich zugeben und macht mich ein wenig stutzig.

In der Diskussion bringen die Autoren einige interessante Argumente dazu hervor:

 

• Der Bougie hat im Gegensatz zum Mandrin einen dünneren Durchmesser. Dadurch wird die Sicht weniger verdeckt und die Intubation wird erleichtert
• CL-3: Durch die aufgebogene Spitze (Coudé Tip) kann die Trachea blind intubiert werden und durch “tracheal clicks” und “hold up sign” verifiziert werden. (wie oben von mir beschrieben)
• CL-4: Verglichen mit einem dicken ETT und Mandrin, hat der dünne Bougie eine höhere Wahrscheinlichkeit blind in das richtige Loch zu finden. In der Bougie Gruppe wurden 3 von 3 Patienten so intubiert, in der Mandringruppe hingegen 2 von 5.
• Dadurch, dass die CL-Grade in beiden Gruppen vergleichbar sind, ist es vielleicht einfach leichter mit dem Bougie zu intubieren

 

Dennoch bezweifle ich stark, dass dadurch alleine so ein riesiger Unterschied zu stande kommt. Leider weiß ich nicht genau, wieviel Zeit in ihrer Ausbildung Emergency Physicians in den USA auf einer Anästhesie verbringen. (Falls es wer weiß, bitte in die Kommentare schreiben!). Jedenfalls braucht es meiner Meinung nach schon eine gewisse Zeit (und Anzahl, Lernkurven sind ja bekannt) die endotracheale Intubation zu erlernen und zweitens dann noch zusätzlich mit zwei verschiedenen Hilfsmittel firm zu werden wahrscheinlich noch ein bisschen mehr. Weiters schreiben die Autoren selbst, dass in ihrem ED eigentlich so gut wie immer mit Bougie intubiert wird, dh. sie machen das regelmäßig und haben bewiesen, dass sie es können. 96% FPS ist schon beeindruckende Zahl! Hingegen ist die Erfolgsrate in der Mandringruppe etwa gleich hoch wie in ihrer eigenen Studie 2013 gänzlich ohne Führungsstab (87% vs 86%) bringen jedoch auch dafür Gegenargumente vor (Diskussion lesen!).

Ich bin jedenfalls noch nicht ganz überzeugt. Dass es nicht nur mir so geht spiegelt sich auch in zahlreichen Twitterdebatten wider:

 

Wie bei allem in der Medizin ist es auch bei den Führungsstäben wichtig, die Hinweise der Hersteller zu kennen und zu respektieren. Das Handling erlernt man initial am Besten am Phantom, danach sollte man seine Erfahrungen im OP erweitern.
Wichtig ist auch, wieder einmal, das Training und die Kommunikation im Team. Vor allem bei der Intubation mit dem Bougie müssen die Handgriffe gelernt und abgesprochen sein damit ein fließender, händeübergreifender Ablauf gewährt ist.

Was spricht nun für den Bougie?Was für den Mandrin? Ich finde den Bougie schon elegant und „tracheal clicks“ (falls vorhanden) geben bei einer schwierigen Laryngoskopie gewisse Sicherheit, wohingegen die Intubation doch um ein paar Sekunden länger dauert als mit dem Mandrin meiner (zugegebenermaßen bzgl. dem Bougie eher geringen) Erfarung nach. Wie so oft im Leben ist es wahrscheinlich so, dass es Übungssache ist. Die o.g. Argumente machen für mich aber schon Sinn und deswegen werde ich jedenfalls meiner Ausbildung mit dem Bougie mehr Aufmerksamkeit widmen!

 

Video von Gregor, Kostja und mir (Medkiss)

 

FOAMina-Links:

Handlungsempfehlung prähospitale Narkoseeinleitung

Koniotomie

S3 Leitlinie Polytrauma: Atemwegsmanagement, Beatmung und Notfallnarkose

 

Weitere interessante Videos:

Jürgen Gollwitzer: ein kleiner Trick zur Intubation

 

AIME Airway:

https://www.youtube.com/watch?v=ol84WvI2zsw

https://www.youtube.com/watch?v=j-rTu1VHuqk

 

FOAM-Links zur o.g Studie von Driver et al:

Emcrit-EM Nerd-The Peculiar Case of the Parallel Pathways

JC: Don’t blame it on the Bougie. St Emlyn’s

Emcrit Podcast-exzellent wie immer

PD Dr. J. Knapp von news-papers

 

Mit diesem Beitrag verabschieden wir uns in die Sommerpause!

 

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Vielen Dank!

 

Literatur:

1. Levitan, R. M., Pisaturo, J. T., Kinkle, W. C., Butler, K. and Everett, W. W. (2006), Stylet Bend Angles and Tracheal Tube Passage Using a Straight‐to‐cuff Shape. Academic Emergency Medicine, 13: 1255-1258. doi:10.1197/j.aem.2006.06.058
2. Baker, J. B., Maskell, K. F., Matlock, A. G., Walsh, R. M., & Skinner, C. G. (2015). Comparison of Preloaded Bougie versus Standard Bougie Technique for Endotracheal Intubation in a Cadaveric Model. Western Journal of Emergency Medicine, 16(4), 588–593. http://doi.org/10.5811/westjem.2015.4.22857
3. Dörges V, Paschen HR. Management des schwierigen Atemwegs. Heidelberg: Springer; 2004: 294-306
4. Rai, M. R. (2014), The humble bougie…forty years and still counting?. Anaesthesia, 69: 199–203. doi:10.1111/anae.12600
5. Driver BE, Prekker ME, Klein LR, et al. Effect of use of a bougie vs endotracheal tube and stylet on first-attempt intubation success among patients with difficult airways undergoing emergency intubation: A randomized clinical trial. JAMA 2018; :E1.
6. Correspondence Preloading bougies during videolaryngoscopy, M. John,I. Ahmad First published: 9 December 2014 Emerg Med Australas. 2014 Oct;26(5):446-9. doi: 10.1111/1742-6723.12280. Epub 2014 Aug 26.
7. Comparison of intubation performance by emergency medicine residents using gum elastic bougie versus standard stylet in simulated easy and difficult intubation scenarios. Walsh R1, Cookman L, Luerssen E. Emerg Med Australas.2012 Apr;24(2):194-200. doi: 10.1111/j.1742-6723.2011.01506.x. Epub 2011 Nov 28.
8. Comparison of intubation performance by junior emergency department doctors using gum elastic bougie versus stylet reinforced endotracheal tube insertion techniques. Brazil V, Grobler C, Greenslade J, Burke J.
9. Brian Driver, Kenneth Dodd, Lauren R. Klein, Ryan Buckley, Aaron Robinson, John W. McGill, Robert F. Reardon, Matthew E. Prekker, The Bougie and First-Pass Success in the Emergency Department, Annals of Emergency Medicine,Volume 70, Issue 4,2017,Pages 473-478.e1
10. S1 Leitlinie Atemwegsmanagement der DGAI
11. Scandinavian clinical practice guideline on prehospital airway management
12. AAGBI Guidelines: Safer pre-hospital anaesthesia 2016

 

Abbildung 1: https://www.c2med.de/de/anaesthesie-praxisbedarf/einfuehrungshilfen/eschmann-stab-coud-spitze#lg=1&slide=0
(aufgerufen: Mai 2018, Beschriftungen hinzugefügt)