Und wieder haben wir eine neue europäische Reanimationsrichtlinie. In gewohnter Manier wollen wir uns auf den neuen Trauma-CPR-Algorithmus fokussieren und die Änderungen durchgehen.

Die wohl offensichtlichste Änderung des Algorithmus ist das Design (Abbildung 1). Bei genauerem Blick fällt jedoch auf, dass es sich kaum um wesentliche inhaltliche Änderungen im Vergleich zur vorherigen Guideline 2021 handelt – ganz unten könnt ihr die 2 Algorithmen schnell vergleichen.

Die Evidenz für diesen neuen Trauma CPR Algorithmus (TCA) kommt von 9 systematischen Reviews, Evidenz-Updates und Expertenkonsens – in Summe 64 Zitate von bekannten und teils viel-diskutierten Studien der letzten Jahre.

Wie schon davor startet der Algorithmus, damit sich die Frage zu stellen, ob es sich tatsächlich um einen traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand handelt. Bereits in dieser Phase kann Ultraschall helfen, den TCA von einem peri-arrest-Zustand zu unterscheiden, wie die Guideline berichtet, und soll auch im weiteren Verlauf beim Management helfen. Wenn es sich um einen TCA handelt, soll anschließend der Fokus auf die Behebung möglicher reversibler Ursachen dieses traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstands gelegt und diese möglichst schnell und idealerweise simultan behoben werden. Neu ist, dass die gesetzten Interventionen klinisch priorisiert werden sollten und nicht unbedingt hintereinander erfolgen müssen: Die wahrscheinlichste reversible Ursache nach klinischer Beurteilung soll dann als Erstes behoben werden, vor allem, wenn keine Möglichkeit der simultanen Behebung besteht.

Als reversible Ursachen werden – wie schon bisher – 4 Zustände voneinander unterschieden:

1. Unkontrollierte Blutung (48%)
2. Spannungspneumothorax (13%)
3. Asphyxie/Hypoxie (13%)
4. Herzbeuteltamponade (10%)

Interessanterweise geht dieser Algorithmus erstmalig auch genauer auf die Pathophysiologie des traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstands ein. So wird der Mechanismus reversibler Ursachen erklärt, wovon auch die metabolische Azidose und der neurogene Schock als zusätzliche Faktoren angeführt wurden – eine sinnvolle Ergänzung, die „trauma-induced secondary cardiac injury“ (TISCI) (manchmal auch als „severe trauma associated cardiac failure“ (STAC) bezeichnet) andeutet. Daraus wird der typische Verlauf zum irreversiblen Kreislaufversagen durch diese reversiblen Ursachen angeführt:

Bradykardie/Hypotension -> Pseudo-PEA (LOST) -> PEA -> Asystolie

Erneut ist die Effektivität von Thoraxkompressionen nur im Hintergrund und im Algorithmus grafisch reduziert. Auch wenn es nicht erneut so deutlich wie beim letzten Update genannt wurde – „Don’t pump an empty heart“. Es wird erläutert, dass bei einem TCA aufgrund von Hypovolämie, Herzbeuteltamponade oder Spannungspneumothorax die Effektivität der Thoraxkompressionen unklar ist. Auf jeden Fall sollte die Behebung dieser Ursachen durch Thoraxkompressionen nicht verzögert werden (!). Das Gleiche gilt auch für die Gabe von Inotropika oder Vasopressoren, also Adrenalin.

Die neue Richtlinie betont auch, dass das Durchführen von bestimmten Interventionen vor Ort sich vielmehr nach dem System und dem Team, das vor Ort ist, richtet. Eine frühe Voralarmierung eines geeigneten Traumazentrums sowie die Alarmierung eines „Code Red“ oder Äquivalents werden empfohlen. Systeme, in welchen die Behebung reversibler Ursachen nicht möglich sind, sollen unter Advanced-Life-Support oder Basic-Life-Support Maßnahmen einen schnellen Transport in ein geeignetes Krankenhaus priorisieren.

Nun zur Behebung der reversiblen Ursachen. Auch hier hat sich wenig getan. Es wird für die Behebung der nicht-komprimierbaren starken Blutung nach wie vor die Möglichkeit des Beckengurts, der Verabreichung von Blutprodukten und i.v. Flüssigkeiten sowie der Tranexamsäure erwähnt, um Patientinnen lebend ins Krankenhaus zu bringen. Erstmals wird auch die Gabe von Vollblut in solchen Fällen erwähnt – das werte ich als tatsächliche Innovation dieser Richtlinie. Als letzte Option zur Blutungskontrolle bei diesen Patientinnen wird die Aortenokklusion genannt. Es wird aber betont, dass aufgrund rezenter Evidenz die Anwendung von REBOA derzeit nur im Rahmen klinischer Studien erfolgen sollte. Auch im grafischen Algorithmus kommt REBOA nicht mehr vor.

Bei Hypoxie hat sich ebenso wenig geändert, außer, dass im Text vermehrt auf Impact Brain Apnoea als mögliche Hypoxie-Ursache bei Schädel-Hirn-Trauma eingegangen wird. Ebenso hat sich in den Empfehlungen bezüglich der Thorakotomie wenig getan. Es wird die Studie von London’s Air Ambulance zitiert, um auf die Erfolglosigkeit der Thorakotomie bei Exsanguination oder anderen Pathologien außer der Herzbeuteltamponade bei penetrierenden Verletzungen hinzuweisen. Wobei auch diese nur erfolgsversprechend scheint, wenn die Thorakotomie innerhalb von 15 Minuten nach dem Einsetzen des TCA durchgeführt wird – basierend auf retrospektiven Daten.

Zum Schluss wird noch auf das Konzept der Damage-Control-Resuscitation und deren Bundle of Care eingegangen, wie konservative Gabe von i.v. Flüssigkeiten, permissive Hypotension, TXA wird als selbstverständlich angesehen, ebenso gezielte Gerinnungsdiagnostik und Ausgleich.

Was muss bedacht werden?

Offensichtlich hat sich wenig getan. Auch wenn die Serie an Negativstudien über Major Trauma der letzten Jahre (wie CRASH-3, UK-REBOA, CRYOSTAT-2, RePHILL, ITACTIC) offensichtlich wenig Practice-Change bewirkt hat, so hat das zumindest in der Entkräftung von REBOA hier einen Abschlag gefunden (aktuell, wer weiß wie wir das im nächsten Update bewerten werden). Man darf nicht vergessen, dass es sich bei der ERC um eine allgemeingültige Richtlinie handelt. Also egal welche Profession, welches System, welche Skills – es muss für alle mehr oder weniger anwendbar sein und sich größtenteils auf Evidenz berufen können. Daher gibt es zum Beispiel auch keine Nennung vom Traumadiamanten und damit Hypokalziämie, was sich einige gewünscht haben. Generell ist die ERC auch nicht unbedingt für Detailreichtum (Dosierungen, etc.) bekannt, das überlässt sie referenzierten Stellen.

Die Therapiepriorisierung der klinisch wahrscheinlichsten reversiblen Ursache ist für mich jedoch bereits ein Schritt in die richtige Richtung.

Während zum Beispiel die Herzdruckmassage bei hypovolämem und obstruktivem (Spannungspneumothorax und Herzbeuteltamponade) TCA meist keinen Sinn macht, wäre sie bei hypoxischem TCA sehr wohl indiziert, wenn man den Atemweg gesichert hat. TCA hat zwar nur einen Algorithmus, die Patientinnen darin sind jedoch sehr unterschiedlich und müssen auch so behandelt werden, um gutes Outcome zu generieren. Auch hier zeigt sich wie bei den meisten Traumastudien – Patientinnenselektion ist der Schlüssel. Dieser Algorithmus macht diese Differenzierung und das Rechtfertigen unterschiedlicher Herangehensweisen sichtbarer und ist damit als Fazit für mich sehr wohl eine gute Entwicklung – auch wenn die Unterschiede im Detail versteckt sind.