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Intraossärer Zugang: S1-Leitlinie.

Kürzlich wurde eine S1- Leitlinie vom Wissenschaftlichen Arbeitskreis Notfallmedizin (WAKN) und Kinderanästhesie (WAKKA) der DGAI mit Unterstützung der DIVI veröffentlicht. Darauf gestoßen bin ich dankenswerterweise durch Michael Bernhard von news-papers.eu. Ich habe die für mich relevanten und interessanten Punkte herausgearbeitet:

Anatomische und physiologische Grundlagen der intraossären Punktion.

Der venöse Abfluss der intraossären Punktionsstellen sieht folgendermaßen aus:

  • proximale Tibia: V. poplitea
  • distale Tibia: V. saphena
  • Humerus: V. axillaris

Der mittlere Blutdruckdruck innerhalb der Markhöhle liegt bei ca. 20-30 mmHg (also ca. 1/3 des systemischen MAP). Dies erklärt, warum eine Druckinfusion notwendig ist um eine ausreichend hohe Durchflussrate zu gewährleisten. Ebenso empfohlen wird daher, 5-10 ml Kochsalzlösung nach einer Bolusgabe nachzuspritzen.

Medikamentenverabreichnung.

Es können so gut wie alle Medikamente verabreicht werden (inkl. Katecholamine, Fibrinolytika, Blutprodukte). Einschränkungen gibt es bei hypertonen bzw. stark alkalischen Lösungen (z.B. hypertone Kochsalzösung, NaBi). Hier gibt es eine Assoziation mit lokalen Infektionen, Osteomyelitiden und Weichteilnekrosen.

Druckinfusion.

Damit kann man die Durchflussrate erheblich steigern (auf bis zu 165 ml/min). Den Druckbeutel auf ca. 300 mmmHg aufpumpen und auf Paravasate achten. Bei einem (vorausgesetzt man weiß das) Patienten mit kardialem Rechts-Links-Shunt sollte auf eine Druckinfusion verzichtet werden, da es zu einer zerebralen Embolisation aufgrund von Fett- und Knochenmarksmobilisierungen kommen kann.

Volumentherapie.

Eher für Kinder, weniger für Erwachsene geeignet. Hier soll man sich überlegen ob eine zweiter intraossärer Zugang an einer anderen Punktionsstelle sinnvoll ist.

Empfohlene Punktionsstellen.

Voraussetzungen für eine in Frage kommende Punktionsstelle sind eine dünne Kortikalis, ein großer Markraum, eine möglichst plane Oberfläche und Landmarken die leicht zu identifizieren sind.
Daraus resultieren 3 Stellen die sowohl für Kinder und Erwachsene geeignet sind: (sternal ist nur beim Erwachsenen mit einem speziellen System erlaubt und kommt eher in militärmedizinischen Umgebungen vor, der Punktionsort am distalen Femur hat klinisch so gut wie keine Bedeutung)

1. Proximale Tibia: Insertionsort der ersten Wahl für Kinder und Erwachsene: leicht zu tasten, flache und breite Insertionsfläche. Daraus resultiert eine höhere primäre erfolgreiche Anlage in kürzerer Zeit im Gegensatz zu anderen Punktionsorten. Die Gefahr der Dislokation ist hier niedriger als am Humerus.
Punktionsort: Kinder: 1-(2cm) distal der Tuberositas tibiae. cave: (Wachstumsfuge!). Über dem 6. LJ wird die Kortikalils dicker, was zu Schwierigkeiten für manuelle Punktionssysteme führen kann. Deswegen sollte in diesen Fällen ein automatisches oder halbautomatisches System verwendet, bzw. auf alternative Punktionsorte ausgewichen werden.
Die proximale Tibia ist auch bei Erwachsenen der Punktionsort der ersten Wahl: auf Höhe der Tuberositas.

2. Distale Tibia: Punktionsort Kinder: 1-2 cm proximal des Malleolus medialis.

3. Humerus: 2 cm von Acromium am Humeruskopf.

 

< 6 Jahre > 6 Jahre Erwachsene Erwachsene (spezielle Systeme)

1. Wahl

proximale Tibia

proximale Tibia

proximale Tibia

Sternum (F.A.S.T. System )

2. Wahl

distale Tibia

distale Tibia

distale Tibia

3. Wahl distales Femur distales Femur proximaler Humerus

nach Tabelle 2 der Leitlinie.

Punktionssysteme.

Halbautomatische Systeme können ohne Einschränkung verwendet werden und sind am weitesten verbreitet. Der Widerstandsverlust (als Zeichen einer korrekten intraossären Lage) ist bei manuellen gut, bei habautomatischen geringer und bei automatischen Systemen nicht spürbar.

Infektionsgefahr.

Zu einer Infektion kommt es relativ selten (Review aus 2014, 13 Studien und 1.367 Patienten: Inzidenz einer Infektion inkl. Osteomyelitis 0% ). Um diese gering zu halten sollte eine Punktion unter streng aseptischen Bedingungen erfolgen, so kurz wie möglich liegen bleiben (max. 24 h, idealerweise 2 h nach Krankenhausaufnahme wieder entfernen) und eine Einmalgabe von Cefuroxim oder Cephazolin über die noch liegende Kanüle erwogen werden (v.a. falls keine Asepsis eingehalten werden konnte). Die Entfernung sollte ebenfalls unter aseptischen Kautelen erfolgen und Punktionsstelle für 48 h steril verbunden und regelmäßig kontrolliert werden. Bei Knochenschmerzen sollte ein bildgebendes Verfahren durchgeführt werden.

Komplikationen.

Fehlpunktionen, Extravasation (-> Gefahr eines Kompartementsyndroms), Kanülenbruch- oder Verbiegung, sind ebenfalls selten: 1,6%, die Hälfte davon sind klinisch relevant. Meistens aufgrund mangelhafter Ausführung, selten durch Materialfehler. Unter den halbautomatischen Systemen ist die Extravasation die am häufigsten auftretende Komplikation, insbesondere bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen. Sollten Katecholamine via einer Spritzenpumpe verabreicht werden, sollte dazu eine Infusionslösung laufen um eine evtl. Extravasation schneller zu erkennen. Knochenmarks-, Fett- und Luftembolien sind zwar insgesamt hoch, aber klinisch meist ebenfalls nicht relevant.

Weitere interessante Punkte.

Der Hersteller des EZ-IO® (Teleflex®) hat die Indikation der 25 mm Nadel (blau) bis zu einem Gewicht von 3 kg erweitert. Dies soll beim „speckigen Säugling“ bedacht werden, da die 15 mm Nadel (rosa) zu kurz sein kann. Wichtig ist es, mit der 25 mm Nadel nur maximal 2-3 mm über den Widerstandsverlust weiter zu bohren.

Bei bewusstseinklaren Patienten soll eine Lokalanästhesie der Einsstichstelle bis ins Periost erfolgen und ein LA zusätzlich introssär appliziert werden:
Lidocain 0,5 mg/kg KG für Patienten zwischen 3-39 kg und darüber 20-40 mg.

Um eine Dislokationsgefahr zu minimieren sollte man die von den Herstellern mitgelieferten Fixationsystseme und eine Schlauchleitung mit 3-Wege-Hahn verwenden und eine Infusion nicht direkt an die i.o. Leitung hängen.


Insgesamt handelt es sich um eine relativ umfangreiche aber sehr lesenswerte Leitlinie die alle relevanten Themen rund um die intraossäre Punktion behandelt. Es werden klare Aussagen getroffen, die dadurch auch Sicherheit in der Anwendung geben.
Also, so wie immer: unbedingt selbst lesen!

Literatur:

S1-Leitlinie 001-042: Die intraossäre Infusion in der Notfallmedizin.  11/2017

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