Einige von euch haben vielleicht schon einmal eine Situation erlebt, in der man entweder direkt dabei war als ein Patient/in in einen Herz-Kreislaufstillstand (HKS) verfiel oder man sehr schnell dort war, sodass nach Beginn der Thoraxkompressionen wieder Zeichen von willkürlichen Bewegungen da waren, wie Mund Zusammenbeißen, Armbewegungen oder ähnliches. Einerseits ein gutes Zeichen, andererseits jedoch auch schwierig, da diese Zeichen wieder aufhören, sobald die CPR stoppt – außer man hat bereits wirklich einen ROSC – und das Atemwegsmanagement zum Beispiel aber sogar unmöglich machen können. Um dieses Phänomen soll es heute also gehen.

Was genau?

CPR-induziertes Bewusstsein (CPRIC) bezeichnet das Auftreten von Bewusstseinszeichen während der Durchführung von CPR, ohne dass eine spontane Zirkulation zurückgekehrt ist. DasFOAM hat bereits vor 6 Jahren dazu einen Artikel verfasst, doch was hat sich getan?
Gleich vorweg – nicht viel.

Wie häufig kommt es vor?

Die Inzidenz von CPRIC ist relativ niedrig in der Literatur, wobei Berichte eine Häufigkeit zwischen 0,23 % und 0,9 % aller Reanimationsversuche angeben. Retrospektive Studien und Beobachtungen belegen, dass CPRIC bei einer steigenden Zahl von Fällen durch Fachkräfte wahrgenommen wird, insbesondere mit zunehmendem Fokus auf hochqualitative CPR-Techniken. Die Dunkelziffer ist hoch, denn woher soll man es auch herausfinden, wenn die Person eventuell verstirbt? Außerdem steigt glücklicherweise insgesamt die Reanimationsqualität, First-Responder Systeme, etc. und damit ist davon auszugehen, dass dieses Phänomen zunehmend häufiger auftritt.

Was bedingt CPRIC?

Man erklärt sich CPRIC so: Wenn Hypoxie noch keinen irreversiblen Hirnschaden (Hypoxic ischemic brain injury – HIBI) durch den Herz-Kreislaufstillstand provoziert hat, kann unter suffizienten Thoraxkompressionen wieder ein ausreichender zerebraler Perfusionsdruck entstehen, der Teile des Bewusstseins wiederherstellen kann. Diese Voraussetzungen sind meist gegeben, wenn es ein beobachteter HKS oder die No-Flow-Zeit sehr gering war. Also zählen zu den „Risikofaktoren“ beobachtete Kreislaufstillstände, schockbare Rhythmen wie Kammerflimmern, und qualitativ hochwertige CPR. Effektive Kompressionen können bis zu 40 % des normalen zerebralen Blutflusses erzeugen, was eine vorübergehende Wiederherstellung von Bewusstseinsfunktionen ermöglichen kann.

Was zählt alles dazu?

Die klinischen Zeichen von CPRIC umfassen eine Vielzahl von Reaktionen, darunter spontane Augenöffnung, Laute/Sprechen, motorische Reaktionen wie Abwehrbewegungen, Agitation und sogar gezielte Handlungen (siehe Abbildung 1). Diese Reaktionen können sowohl für das Reanimationsteam als auch für Angehörige belastend sein und die Effektivität der Reanimation beeinträchtigen.

Abbildung 1: Häufigkeiten der sichtbaren Erscheinungsformen von CPRIC in 52 Patienten (5)

Wie erkennt man es?

Die Diagnose von CPRIC erfolgt primär durch klinische Beobachtungen während der CPR. Und da nur wenige etwas von CPRIC wissen, wird es auch nicht dokumentiert. Neben den physischen Zeichen können auch technische Hilfsmittel wie EEG-Monitoring und die Messung der zerebralen Sauerstoffsättigung eine Rolle spielen. Die AWARE-II-Studie hat zum Beispiel gezeigt, dass bei CPR-Start innerhalb von 10 Minuten nach Arrest bei fast 75% der Betroffenen eine normale EEG-Aktivität während der CPR dokumentiert werden konnten. Die Studie fand im Krankenhaus statt, sodass dieser Anteil tatsächlich hoch war. Je später die CPR begonnen hat, desto kleiner wurde dieser Anteil.
Ob EEG-Messung präklinisch machbar ist, wird gerade untersucht (Spoiler: machen wir gerade in Graz).

Kann man und muss man es therapieren?

Es gibt keine einheitlichen Leitlinien für die Behandlung von CPRIC. Klar ist jedoch, dass es unmenschlich ist Maßnahmen bei „wachen“ Personen durchzuführen die schmerzhaft und traumatisierend sein können, auch wenn die Absicht dahinter gut und der Zeitdruck hinter einer Reanimation enorm ist.

In der Praxis kommen oft Sedativa wie Midazolam, Ketamin oder andere Medikamente zum Einsatz, um das Bewusstsein zu unterdrücken und die Sicherheit der Maßnahmen zu gewährleisten. In Tabelle 1 seht ihr eine Zusammenfassung von lokalen Richtlinien von Rettungsdiensten und wie damit umgegangen wird. Es gibt laut der Studie, die das zusammenfasst, 23 unterschiedliche Handlungsrichtlinien und 20 davon unterscheiden sich in ihrem Vorgehen.
Alternativ wurden auch physische Fixierungen beschrieben -awwww…
Beide Ansätze bergen jedoch Risiken, einschließlich einer möglichen Beeinträchtigung der CPR-Effektivität durch Verzögerung der Maßnahmen (die aber durch CPRIC vielleicht nicht möglich sind…).

Tabelle 1: Maßnahmen bei CPR-IC von lokalen Richtlinien und deren Anwendungsarten

Medikament	Berichtete Dosierungen	Applikationswege	Häufigkeit bei lokalen Richtlinien
Midazolam	1-2,5 mg	iv, im, io, in	61%
Ketamin	10-200 mg	iv, im, io	48%
Fentanyl	25-100 µg	iv, im, io, in	39%
Rocuronium*	gewichtadaptiert	iv	13%
Morphin	2,5-10 mg	iv, im	9%
Etomidat*	gewichtadaptiert	iv	4%

*wurden nur in Kombination verwendet

Es dürfte damit aber auch klar sein, dass die alleinige Gabe von Muskelrelaxantien, wie Rocuronium, zur Ermöglichung der Atemwegssicherung in solchen Fällen überdacht werden sollte. Die Tabelle legt aber auch offen, das Uneinigkeit besteht, wie man vorgehen soll.

Nun folgendes: in einer observativen Studie wurde evaluiert, wie die Therapie von CPRIC mit Outcome assoziiert ist (1). Dabei seht ihr in Abbildung 2 zwei Szenarien: A) unbeobachtete und Bystander-beobachtete CPRs, B) Rettungsdienst-beobachtete CPRs.
Interessant ist dabei, dass die Therapie von CPRIC die Überlebenswahrscheinlichkeit sogar verschlechtert hat, besonders unter Anwesenheit von Rettungspersonal. Das ist paradox, da die Überlebenswahrscheinlichkeit bei Personen mit CPRIC ja eigentlich als höher angegeben wird. Wie dieser Effekt zustande kommt ist noch recht unklar aber folgende Faktoren wären möglich: Es könnte an der Therapie selbst liegen (in diesem Fall wurde Midazolam verabreicht): Medikamentenwahl und/oder Dosierung. Weiters wurde in diesen Fällen erst später mit der Reanimation begonnen, da die Medikamentengabe Verzögerungen provoziert hat. Und es kann auch beobachtet werden, dass Sedierung den positive-Prognose-Bias beeinträchtigt, der typischerweise bei CPRIC-Fällen zu beobachten ist und dazu führen kann, dass der Rettungsdienst kürzere Wiederbelebungsversuche durchführt. Das ist also der Effekt aufzuhören, wenn man Sedierung in diesen Fällen appliziert, da man kognitiv den ROSC erwartet und damit auch ein gutes Outcome – eine mögliche Falle.

Abbildung 2: Überlebenswahrscheinlichkeit von Personen mit CPRIC mit und ohne Therapie.

Warum sollte uns das interessieren?

Das Ziel einer Reanimation ist lange schon nicht mehr ROSC allein, sondern ein möglichst guter, neurologischer Outcome, idealerweise entsprechend der Baseline vor dem Event. Wie schon erwähnt wird berichtet, dass Patienten mit CPRIC ein besseres Outcome haben, obwohl es potentiell die Interventionen der CPR verzögern kann. In Hinblick auf die „Risikofaktoren“ für ihr Auftreten macht das Sinn. Doch CPRIC hat noch weitere Auswirkungen:

1. Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD): Bis zu 27 % der Überlebenden, die während der CPR Bewusstseinszeichen zeigten, entwickelten später Symptome einer PTSD. Diese Symptome wurden oft mit den Erinnerungen an Schmerzen, Angst oder das Gefühl des Kontrollverlusts während der CPR in Verbindung gebracht.
2. Nahtoderfahrungen: Patienten, die Bewusstsein oder Erinnerungen während der CPR hatten, berichteten häufig über klassische Nahtoderfahrungen (NDEs). Diese umfassten Gefühle von Frieden, visuelle und auditive Wahrnehmungen sowie die Erinnerung an Gespräche und medizinische Handlungen. Einige Patienten berichteten sogar über spezifische Erinnerungen an Wiederbelebungsmaßnahmen.
3. Psychologische Belastung für die Retter: Auch Retter berichteten von erheblichem emotionalem Stress, insbesondere bei Patienten, die während der CPR Widerstand leisteten. Einige Retter gaben an, dass sie nach solchen Ereignissen unter Schlaflosigkeit und Stimmungsschwankungen litten.

Uneinigkeiten und aktuelle Studien

Trotz der zunehmenden Anerkennung von CPRIC bleiben viele Fragen offen. Studien wie AWARE-II brachten Licht in die elektrophysiologischen Grundlagen des Phänomens, doch die optimale klinische Handhabung und die ethischen Implikationen sind weiterhin fraglich. Nationale und internationale Leitlinien fehlen, und lokale Protokolle variieren erheblich. Im letzten Update von ILCOR oder ERC kam CPR-IC nicht vor…

Es handelt sich also offenbar um ein schwer-erforschbares Problem, das weder in seinem Ausmaß noch bei der Therapie bisher richtig verstanden ist. Betroffene leiden jedoch potentiell darunter, was die ansonsten immer besser werdende Versorgung weniger gut macht. Exzellenz bedeutet Detailverliebtheit und in diesem Sinne sollten wir es besser wissen/können damit umzugehen.
Damit wünschen wir euch eine besinnliche Weihnachtszeit und alles Gute für das kommende Jahr:)

Referenzen

1. Olaussen, A., et al. (2015). ‚Return of consciousness during ongoing cardiopulmonary resuscitation: A systematic review.‘ Resuscitation, 86, 44–48.
2. Nehme, Z., et al. (2017). ‚Consciousness induced during cardiopulmonary resuscitation: An observational study.‘ Resuscitation, 113, 44–50.
3. Parnia, S., et al. (2023). ‚AWAreness during REsuscitation – II: A multi-center study of consciousness and awareness in cardiac arrest.‘ Resuscitation, 191, 109903.
4. Pourmand, A., et al. (2019). ‚Approach to cardiopulmonary resuscitation induced consciousness, an emergency medicine perspective.‘ American Journal of Emergency Medicine, 37(5), 751–756.
5. Doan, T.N., et al. (2020). ‚Insights into the epidemiology of cardiopulmonary resuscitation-induced consciousness in out-of-hospital cardiac arrest.‘ Emergency Medicine Australasia, 32(5), 769–776.
6. Zhou, X., & Sun, B. (2024). ‚CPR-Induced Consciousness during Ventricular Fibrillation: Case Report and Literature Review.‘ Emergency Medicine International, 2024.
7. West, R.L., et al. (2022). ‚CPR-related cognitive activity, consciousness, awareness and recall, and its management: A scoping review.‘ Resuscitation Plus, 10, 100241.
8. Howard, J., et al. (2022). ‚Pre-hospital guidelines for CPR-Induced Consciousness (CPRIC): A scoping review.‘ Resuscitation Plus, 12, 100335.
9. Pound, J., et al. (2017). ‚CPR Induced Consciousness During Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Case Report on an Emerging Phenomenon.‘ Prehospital Emergency Care, 21(2), 252–256.