Ausbildung, Meducation, Simulation
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See one, do one, teach one – state of the art Skillsteaching?

„See one, do one, teach one“
– (William Stewart Halsted im Jahre 1890)

Wohl eine der prominentesten Aussagen wenn es um Ausbildung bzw. Erlernen von psychomotorischen Fertigkeiten in der Medizin geht. Aber was steht dahinter? Ist S1D1T1 pädagogisch sinnvoll bzw. überhaupt ausgereift? Kurze Antwort: Es gibt Besseres.

Manche argumentieren sogar, dass dies die Antithese zu einer sicheren, patientenzentrierten Gesundheitsversorgung darstellt oder, dass „learning by doing“ (was es ja eigentlich darstellt) vor allem in Hochrisikobereichen heutzutage nicht mehr akzeptabel ist.

“The reality of ‘see one, do one, teach one’ in the modern era of medicine often forces trainees to practice outside their scope, an almost ‘fake it till you make it’ approach.” (1)

Aber fangen wir von vorne an. Was sind Argumente für und was gegen dieses Dogma?

Eine Pro/Con Debatte zu diesem Thema wurde in der Zeitschrift Emergency Medicine Australasia

Publiziert (1, 2):

Pro Con
Im Arbeitsalltag gibt es nicht genügend Zeit, um alle geforderten Prozeduren bis zur „Kompetenz“ zu lehren. Mit heutiger Evidenzlage ist dieses Herangehen nicht mehr haltbar- vor allem nicht für „high-risk procedures“.
Simulation kann die Realität nicht ersetzen. Es gibt bessere Methoden.
Zwar hat Simulation ihren Stellenwert, doch der häufigste Kommentar von in der jeweiligen Technik (z.B. Koniotomie) erfahrenen Kollegen, lautet, dass es einen qualitativen Unterschied zwischen den beiden gibt. Gewisse Eingriffe passieren einfach viel zu selten. Somit ist es unwahrscheinlich, dass Auszubildende ihre Fähigkeiten alleine dadurch erreichen, dass sie „eine sehen“.
Es gibt keine Vorbereitung, die in der Tat auf die Realität vorbereitet.

Keine noch so gute Simulation oder Workshop kann jemanden für die Realität so gut vorbereiten, als wäre man einmal in in einer echten Notfallsituation involviert gewesen – entweder als Beobachter (see one), oder als Durchführender (do one).

Die Methoden sollten sich nicht auf das „see one“ beschränken, sondern vielmehr durch das Lesen von Büchern und Blogs, Tutorials, Simulationsworkshops und speziellen Kursen einem facettenreichen Ansatz nachgehen.
Für extrem seltene Eingriffe wäre ein unrealistisch hoher Aufwand nötig, um diese bis zur Expertise (falls es überhaupt eine gibt) zu üben. Vor allem in Anbetracht der Tatsache, dass man sie wahrscheinlich im ganzen Berufsleben nie anwenden muss. Es gibt einen ‘sweet spot’ beim Lernen-

Das Üben oder Durchführen eines Eingriffs über diesen Punkt hinaus geht mit erhöhtem Stress, geringem Selbstvertrauen und begrenzter Kompetenz einher-dies ist schädlich für die Lernumgebung.

Das „do one“ fällt oft in dieses hinein

Es ist unrealistisch zu empfehlen, dass alle Auszubildenden für jedes Verfahren eine formale Ausbildung erhalten.

„The principle of ‘see one, do one, teach one’ is one that has been a cornerstone of medical education in previous times. However, with increasing evidence around medical education, it is no longer a defensible method of achieving procedural competency, particularly for higher risk procedures. A modern approach to ‘see one, do one, teach one’ should look something like ‘multimodal knowledge acquisition, deliberate practice, mastery learning, within the zone of proximal development, with critical appraisal”(1)

Also ziemlich weit weg von S1D1T1.

Das Problem ist, dass durch suboptimales Skills teaching einerseits junge Ärzte weit außerhalb ihres Wissens, Könnens und ihrer Komfortzone arbeiten müssen. Andererseits passieren dadurch natürlich (vermeidbare) Fehler und PatientInnen können zu Schaden kommen. In einer Arbeit wurde berichtet, dass sich bis zu 42% der  Assistenzärzte bei der erstmaligen Durchführung eines Eingriffes inadäquat ausgebildet fühlten und weiters, dass 45% der internistisch tätigen Ärzte schon mal einen Fehler begangen haben, der in 31% der Fälle tödlich endete. (8)

Also schon ein Problem.

Letztes Jahr besuchte ich einen spannenden Workshop der EAMS bei dem es (unter anderem) darum ging, wie man manuelle Fertigkeiten didaktisch sinnvoll lehrt. (Und damit ichs mir auch merke schreibe ich diesen Blogeintrag)

Also was ist wichtig und wie kann man es besser machen?

Hier mögliche Schritte. (3-5)

Schritt 1: Aufgabenanalyse und kognitive Belastungstheorie (CLT)

Wenn man neue Skills lernt, muss man sich bewusst sein, dass der Auszubildende nur einen gewissen Anteil an „Arbeitsspeicher“ hat. Unser aller Arbeitsspeicher ist nämlich endlich und hat nur limitierte Kapazitäten.

Kurzgefasst sagt die „cognitive load theory“  (CLT) aus, dass es für uns schwierig wird einen Skill erfolgreich ausführen, wenn die bevorstehende Aufgabe unsere Kapazitäten übersteigt. Werden wir überfordert, steigen wir aus und schalten ab. Das reduziert die Menge an Informationen die vom Kurzzeit- ins Langzeitgedächtnis (das eigentliche Ziel) übergehen.

Deswegen ist es wichtig in einer Teaching Session

  • Große, komplexe Fertigkeiten in kleinere Einheiten zu unterteilen
  • Diese kleineren Einheiten ebenfalls aufzuteilen und zu limitieren (zwischen 5 und 9 einzelne Schritte)

Als Anhaltspunkt wird empfohlen in einer Lehreinheit (sollte < 60 Minuten dauern) nicht mehr als 7 Schritte zu unterrichten. Falls dies doch erforderlich ist, sollte man dann anfangen, diese weiter zu unterteilen.

Schritt 2: Theorie vorab bereitstellen

Den Lernenden sollten relevante Lernunterlagen schon im Vorhinein bereitgestellt werden. Das kann z.B. mit Büchern, Videos,  e-learning Modulen oder dgl. geschehen. (Auch der FOAMed-Bewegung kommt hier sicherlich eine besondere Bedeutung zu.)  Argumente dafür sind, dass Lernende dies

  • „asynchron“ (dh. unabhängig von Zeit und Ort, entsprechend ihren Lebensumständen)
  • in ihrem eigenen Tempo und
  • so oft sie wollen (hier kommt wieder die CLT ins Spiel) erarbeiten können.

Ein weiterer Vorteil ist, dass durch bereits im Vorhinein selbstständig gelernte Theorie mehr Zeit zum eigentlichen praktischen Üben bleibt („flipping the classroom“).

Sollte dies nicht möglich sein, sollten die wichtigsten Informationen (Indikationen, Kontraindikationen, Pathophysiologie oder was auch immer) vor der eigenen Teaching Session stattfinden. Wichtig ist hier, dass Lernende kognitiv eben nicht überlastet werden (also wieder in kleine Stücke teilen) und die Theorie nicht zugleich mit der eigentlichen praktischen Fertigkeit gelehrt wird (also nicht gleichzeitiges Vorzeigen und Reden-dies unterteilt die Aufmerksamkeit und Informationsaufnahme durch gleichzeitiges Zuhören- und Zusehen und sollte vermieden werden).

Schritt 3: Ermitteln des Wissensniveaus und Bedürfnisse des Lernenden

Bevor man unterrichtet, sollte man natürlich seine Zielgruppe kennen. Ansonsten führt dies höchstwahrscheinlich entweder zu (langweiligen) Wiederholungen und Desinteresse oder zur Über/Unterschätzung des Wissens bzw. der Fähigkeiten des Auszubildenden. Das Stellen von offenen Fragen, Vorzeigen lassen von praktischen Fertigkeiten oder Evaluierung von Pre-course Tests wären hier Optionen.

Somit entsteht Klarheit über die Lernziele (und Ausgangspunkte) auf beiden Seiten.

Jetzt kommt der berühmte 4-step-Approach zum Einsatz (wie er in den ERC Kursen gelehrt wird).

Schritt 4:  Demonstration – Visualisierung

Jede praktische Fertigkeit sollte vom Demonstrator zuerst in Echtzeit und ohne weitere Erklärung vorgezeigt werden. Somit bekommt der Lernende eine Ahnung davon, wie es in Realität aussehen sollte und man kann sich rein auf das Verarbeiten von diesen sensorischen Informationen konzentrieren.

(Ein lautloses Video als E-learning Einheit wäre hier z.B. auch eine Möglichkeit. Es könnte später als „Standard“, mit dem man seine eigene Performance vergleicht, dienen).

Schritt 5:  Demonstration – Verbalisierung

Nach der lautlosen Demonstration wird das Ganze wiederholt-  nur diesmal werden einzelne Schritte kommentiert und die Rationale dahinter erklärt. Fragen von Lernenden sollten hier kurz geklärt werden.

Sofortige Klärung ist insofern wichtig, als dass ansonsten ein falsch eingelernter Schritt eventuell im Langzeitgedächtnis beibehalten wird.

Wichtig ist wieder, nur das notwendigste zu erklären, da die Aufmerksamkeit wieder zwischen visuellem und auditivem Input hin und her wechselt und beeinträchtigt wird.

Schritt 6:  Demonstration – Ausführung

Jetzt leiten die Auszubildenden den Demonstrator durch die praktische Fertigkeit. Sinn dahinter ist, dass die Verantwortung vom Lehrenden weg- und zum Lernenden hingeleitet wird. Der Fokus wird auf das Wissen gelegt, das den eigentlichen manuellen Fertigkeiten zu Grunde liegt.  Dieser Schritt gibt auch dem Instruktor Einblick in das Denken der Lernenden und ob bisher alles richtig verstanden wurde.

Sofortige Korrektur ist natürlich auch in diesem Schritt ein Muss.

Einer Studie zufolge ist dieser Schritt der wichtigste (6).

Schritt 7:  selbstständige Ausführung

Dies ist der vorerst letzte Schritt des 4-step-Approaches. Hier werden einzelne Skills durchgeführt, (so oft wie möglich) wiederholt und Feedback gegeben. Gleichzeitig ist es auch ein Feedback für den Instruktor-war mein Teaching in Ordnung?

Natürlich muss man sich bewusst sein, dass ein reines Skillsteaching nicht ausreichen kann, um Kompetenz in den meisten Fertigkeiten zu erreichen. Die Auszubildenden sollten aufgefordert werden, so oft wie möglich (zu Hause, im Krankenhaus etc.) weiter zu üben.

Zwar finde ich den Aspekt des „teach one“ sinnvoll, da man dadurch sein eigenes Handeln reflektiert und verständlich wiedergeben muss. Reines „see one, do one, teach one“ ist meiner Meinung nach trotzdem zu wenig: Es gibt kein Feedback, es ist keine Überprüfung des Wissens vorhanden, es besteht die Möglichkeit einen Skill komplett falsch einzulernen und diesen dann auch noch weiterzugeben.

Ich kann mir auch vorstellen, dass moderne Lehre von psychomotorischen Skills Einfluss auf Lernkurven hat.

Auch Peter Pronovost sieht das ähnlich (7):

This traditional paradigm, however, lacks important components to ensure that trainees are competent to practise medicine, including consistent guidance, measurement of performance and feedback in a systematic and structured way. In fact, the current model assumes that a trainee is competent after performing a specific number of procedures or completing a predetermined number of postgraduate years. In many countries, including the US, trainees rarely undergo formal assessment of competencies and/or proficiency with procedural skills, and in many cases, assessment of the competencies takes place after residency; therefore, doctors can practise independently for a number of years without passing any formal examination. The concept of competence-based advancement rather than time served must become the standard of medical training and be incorporated into current certification processes. Moreover, trainees may have limited exposure to skills such as teamwork, communication, leadership and management, especially in acute environments like the ICU”

Nun kann man wieder den Bogen zur Wertigkeit von Simulation(szentren)-bei all ihren Limitationen-spannen: Hier wird die Gelegenheit geboten so viele Prozeduren zu sehen wie man möchte und so viele selbst zu machen wie man möchte, bis ausreichend Kompetenz und Selbstvertrauen vorhanden sind. Jedoch muss man sich bewusst sein, dass Skills Teaching und Simulation zwei verschiedene Werkzeuge sind (die aber miteinander arbeiten können).

Wenn man sich ein paar Artikel zum Thema „see one, do one, teach one“ durchliest, wird dieses Dogma zwar immer wieder verteidigt,  jedoch wird bei genauerem Hinsehen schon beschrieben, dass dies durch weitere pädagogische Grundsätze der Erwachsenenbildung ergänzt wird. (8)

So wie eben auch in der oben genannten Debatte:

“Perhaps, the problem lies with the notion that ‘see one, do one, teach one’ comes associated with the baggage of historically inadequate supervision…There clearly remains a role for ‘see one, do one, teach one’, if we remove from it the negative connotations of trainees being left neglected and unsupervised to muddle through procedures by themselves, particularly the rare procedures that by necessity are difficult to prepare and train for.” (2)

Selbstverständlich kann noch so hochqualitatives Skills Teaching das Bedside teaching und die Realität nicht ersetzen; es stellt meiner Meinung nach aber eine wichtige Erweiterung zur herkömmlichen Lehre dar. Auch klar ist, dass nicht jeder Skill einer schrittweisen Annäherung bedarf. Natürlich unterliegt auch diese Wissenschaft ständigen Neuerungen die optimale Art und Weise, psychomotorische Fertigkeiten zu lehren, sich wahrscheinlich immer weiterentwickeln wird.

Fazit

Es gibt nicht nur evidenzbasierte Medizin, sondern auch evidenzbasierte Pädagogik, die auch in der Ausbildung für ÄrztInnen Anwendung finden sollte. Deliberate Practice, Simulation, Mentoring  oder vorgeschlagene Modelle wie von Pronovost et al. sind nur einige Beispiele.
Mann muss bedenken, dass kaum ein Student ist zu dumm, zu faul oder zu desinteressiert ist- mit gut gestalteter Lehre erreicht man fast jeden. Somit liegt es nicht zwingend am Lernenden, wenn das Teaching keinen Erfolg hat.
Viele praktisch Fertigkeiten werden ja durch die pure Quantität im Arbeitsalltag gelernt, dies garantiert aber noch immer nicht, dass eine Fertigkeit korrekt oder zumindest bestmöglich gelernt wurde. Gerade in Phasen von strukturellen Änderungen (Arbeitszeitgesetz) und somit Verminderung der im Krankenhaus anwesenden Zeit wäre es eine Möglichkeit, durch Anhebung der Qualität in der Lehre diese aufkommende Lücke zu kompensieren.  Klar kann man es weiterhin so machen wie die letzten Jahre immer schon (und so schlecht funktionierts ja auch nicht), jedoch gibt es-nach inzwischen 130 Jahren-effektivere Wege jungen Menschen etwas beizubringen. Das hilft Auszubildenden, einem selbst und vor allem unseren PatientInnen.

 

Review: Constantin Jungke, Stefan Heschl.

Literatur:

  1. Speirs, C. and Brazil, V. (2018), See one, do one, teach one: Is it enough? No. Emergency Medicine Australasia, 30: 109-110. doi:10.1111/1742-6723.12927
  2. Khodaverdi, D. (2018), See one, do one, teach one: Is it enough? Yes. Emergency Medicine Australasia, 30: 107-108. doi:10.1111/1742-6723.12926
  3. Eigene Mitschriften TAT-Kurs Catania, 2018
  4. (2008). In Pocket Guide to Teaching for Clinical Instructors (eds I. Bullock, M. Davis, A. Lockey and K. Mackway‐Jones).
  5. Delwyn Nicholls, Linda Sweet, Amanda Muller & Jon Hyett (2016), Teaching psychomotor skills in the twenty-first century: Revisiting and reviewing instructional approaches through the lens of contemporary literature, Medical Teacher, 38:10, 1056-1063, DOI: 10.3109/0142159X.2016.1150984
  6. Krautter M, Dittrich R, Safi A, Krautter J, Maatouk I, Moeltner A, Herzog W, Nikendei C. Peyton’s four-step approach: differential effects of single instructional steps on procedural and memory performance – a clarification study. Adv Med Educ Pract. 2015;6:399–406.
  7. M Rodriguez-Paz, J & Kennedy, M & Salas, E & Wu, Albert & Sexton, John & Hunt, Elizabeth & Pronovost, Peter. (2009). Beyond „see one, do one, teach one“: Toward a different training paradigm. Postgraduate medical journal. 85. 244-9. 10.1136/qshc.2007.023903.
  8.  Kotsis SV, Chung KC. Application of the „see one, do one, teach one“ concept in surgical training. Plast Reconstr Surg. 2013;131(5):1194–1201. doi:10.1097/PRS.0b013e318287a0b3

 

 

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