Anästhesie, Atemweg, Troubleshooting
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Komplikationen in der Kreissaal-Anästhesie

Was macht einen exzellenten Anästhesisten oder eine exzellente Anästhesistin aus? Ist es das schnellstmögliche Legen eines ZVKs? Das Einleiten mit möglichst wenig Propofol? Oder doch das Erzählen der besten ChirurgInnen-Witze?

 

Vielleicht. Wahrscheinlich ist es eine Kombination aus mehreren dieser Faktoren. Besonders wichtig erscheint mir neben diesen oben exemplarisch beschriebenen ein weiterer: Das Antizipieren von möglichen Komplikationen – und nach Möglichkeit das Vermeiden dieser. Das macht für mich unter vielen weiteren den besonderen Reiz unseres Faches aus: Das breite Wissen, das notwendig ist, um die möglichen Komplikationen je nach chirurgischer Disziplin, PatientInnen-Kollektiv und viele mehr zu kennen und zu vermeiden. Deswegen habe ich die bereits von Stefan erwähnte Ausgabe von Anaesthesia mit viel Interesse gelesen, und auch Stefans letzter Beitrag war diesbezüglich extrem spannend.

Ich möchte mich heute mit den Komplikationen in der geburtshilflichen Anästhesie beschäftigen. Einerseits weil der Kreissaal einer der spannendsten Einsatzbereiche in meiner bisherigen Anästhesie-Karriere war (viele sehr positive Narkosen, viel RM-nahe Regionalanästhesie, Blutungsmanagement, doch einige sehr spannende Notfälle etc.) andererseits weil die Komplikationen, die uns dort begegnen, den sehr spannenden physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft geschuldet sind.

Was also sind laut der Übersicht in Anaesthesia die häufigsten Komplikationen?

  • Postpunktioneller Kopfschmerz (nach rückenmarksnaher Regionalanästhesie)
  • Nervenverletzungen
  • Inadäquate Anästhesie für Sectio
  • Awareness
  • Intubationsprobleme
  • Aspiration

Wenn man sich ganz kurz die physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft in Erinnerung ruft, sind die meisten dieser Probleme ganz gut erklärbar. Einige für mich besonders wichtige der zahlreichen Veränderungen möchte ich hier kurz aufzählen:

  • Hämatologisch: Das Blutvolumen nimmt um ca 30% (1-1,5L) zu, das Plasmavolumen aber relativ mehr als das Eryvolumen (+ 35% vs +25%). Es kommt also zu einer Schwangerschaftsanämie (Hb 11-12 g/ dL, Hkt 33-35%).
  • Kardial: Das Herzzeitvolumen steigert sich um 40%, das Schlagvolumen allerdings nur um 10%. Daher nimmt die Frequenz auf bis zu 100 bpm zu. Das ist für die Durchblutung von Uterus/ Plazenta wichtig. Im letzten Trimenon erhalten diese 10% des HZV!
  • Gastrointestinal: Die Magen-Darm-Passage ist verlangsamt (bis zu 60%!), zusätzlich wird die Magensäureproduktion erhöht, der Kardiatonus nimmt ab und der große Uterus übt natürlich auch einen gewissen Druck nach oben aus. Durch diese Gemengelage ergibt sich ein erhöhtes Risiko für eine Aspiration ab der 12. SSW.
  • Respiratorisch: Das Atemminutenvolumen nimmt um beeindruckende 40% zu, das Tidalvolumen steigt um bis zu 200ml, die Frequenz steigert sich auf bis zu 18. Da das Zwerchfell gegen Ende der Schwangerschaft um bis zu 4cm höher steht verringert sich die für uns so wichtige funktionelle Residualkapazität um bis zu 20% (Präoxigenierung!). Durch die Steigerung der alveolären Ventilation um 65% steigt der PaO2 auf bis zu 108 mmHg an, der PaCO2 sinkt auf ca 31 mmHg.
  • Säure-Basen-Haushalt: Der pH-Wer des Blutes der Schwangeren bleibt unverändert, das Bikarbonat wird vermehrt über die Niere ausgeschieden und sinkt auf ca 20mval. Die Schwangere befindet sich daher in einer kompensierten respiratorischen Akalose. Die Sauerstoffbindungskurve verschiebt sich nach links – was zu einer leichteren Aufnahme des Sauerstoffs durch Hämoglobin in der Lunge führt.

 

Alleine über diese hochinteressanten Veränderungen würden sich ganze Bücher (oder zumindest Blogbeiträge…) schreiben lassen, ich muss aber leider zum Kern meines Beitrages zurückkehren.

Bis zu 40% aller Frauen klagen über Kopfschmerzen nach der Geburt. Die Gründe dafür sind vielfältig. Bei ca 1% (1:100) aller PDAs und ca 0,2% (1:500) aller Spinalen tritt ein echter postpunktioneller Kopfschmerz auf. Dieser Schmerz zwingt die Patinetinnen zur Bettruhe und ist im Stehen/ Sitzen stärker als im Liegen. Wahrscheinlich liegt die Ursache dieses Schmerzes in einem Duraleck mit konsekutiven Verlust von Liquor, cerebraler Hypotension die wiederum zur Ausschüttung von Adenosin und Dilatation der Hirngefäße führt. Diese wiederum löst den Kopfschmerz aus. Die Therapie kann in Konservativ, Pharmakologisch und den „Blood Patch“ eingeteilt werden. Konservativ: Bettruhe, Hydrierung, einfache Schmerzmittel. Die pharmakologische Therapie kann 5-HT3-Rezeptor-Agonisten, epidurale NaCl-Installation o. ä. umfassen – es gibt hier jedoch keine Evidenz für die Wirksamkeit irgendeiner Therapie. Der Gold-Standard ist der epidurale Blut-Patch (https://www.youtube.com/watch?v=8sKxv_cphjg). Dabei ist die Erfolgsrate nach 24h bei 70-90%. Diese Punkte erachte ich insofern als wichtig, weil das eine der häufigsten Fragen im Rahmen der präoperativen Aufklärung ist.

Rein anästhesiebedingte Nervenverletzungen sind sehr selten, beim britischen NAP 3 wurde ihre Zahl mit ca 0,2-1,2/ 100 000 Geburten angegeben.

Inadäquate Anästhesie ist einer der häufigsten Gründe für rechtliche Probleme im Rahmen der geburtshilflichen Anästhesie. Es zeigt sich hier wiedereinmal: Kommunikation ist (fast) alles: Erklären, dass manche Empfindungen durch Spinalanästhesie nicht (sofort) verschwinden (Berührung, Lageänderung) und das normal ist; dass manche Handgriffe der ChirurgInnen trotzdem unangenehm sein können (Druck von kranial auf das Baby) und vor allem frühzeitig der Gebärenden glauben, dass etwas wirklich wehtut („Pain is what the patient says pain is!“ ist zwar ein unglaublich doof klingender Spruch – er hat aber trotzdem absolute Gültigkeit) und die Narkose erweitern (zB mit einer kurzen zusätzlichen Analgosedierung mit Propofol). 1:50 beträgt des Risiko, dass eine Spinalanästhesie ganz mit einer Vollnarkose ergänzt, 1:20 das Risiko dass sie medikamentös noch etwas unterstützt werden muss (Propofol ….).

Intraoperative Awareness bei Schwangeren wird lt. NAP 5 mit sehr hohen 1:1200, rein auf die Anästhesie zur Sectio bezogen sogar mit 1: 670 angegeben (im Vergleich dazu: bei allen Narkosen insgesamt ist die Wahrscheinlichkeit 1:19 000). Auch hier sind wieder die physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft der Grund für das höhere Risiko der Awareness: Durch das hohe Herzzeitvolumen wirken die iv-Anästhetika sehr schnell und kurz (Einleitdosis ist relativ rasch wieder weg) während die Narkosegase länger brauchen bis sie wirken. Dadurch entsteht ein „Gap“ nach dem Einleiten der ein hohes Risiko für eine Awareness bedingt. Zusätzlich (siehe nächster Punkt) kann die Intubation erschwert sein, wodurch noch mehr Zeit vergeht bis die volatilen Anästhetika verabreicht werden können. Auch weitere Faktoren erhöhen das Risiko: Viele Notfälle bzw. sehr viele Operationen außerhalb des Regelbetriebes, viele adipöse Patientinnen mit unterdosierten Narkosemedikamenten, sehr kurze Freigabe-Schnitt-Zeiten. Sehr interessant: Lt. NAP5 klagen 21% aller PatientInnen nach Awareness (wie sie auch immer ausgeprägt war) über neu aufgetretene psychische Probleme wie Angstzustände o. ä.

Der schwierige Atemweg – eine der Urängste jedes Anästhesisten und jeder Anästhesistin. Bei Gebärenden ist das ganze noch einmal schwieriger: Während in der Normalbevölkerung das Risiko 1:1000-2000 beträgt, beträgt sie bei den Gebärenden 1:300. Wobei hier in diesem Artikel nicht besonders klar definiert ist ob damit der 1. Versuch gemeint ist oder generell keine Intubation möglich ist.

Warum ist die Intubation schwieriger? Die Veränderungen in der Schwangerschaft führen leider zu Flüssigkeitseinlagerungen im Larynx, sodass die Sicht auf die Stimmbandebene schwieriger ist. Der Brustumfang nimmt zu, das Einführen des Lanryngoskopes wird schwieriger. Die reduzierte FRC führt zu weniger O2-Reserven. Höhere Rate an Adipositas, Linksseitenlage zur Verhinderung des Vena-Cava-Kompressions-Syndroms uvm. können in der Einleitphase für weitere Schwierigkeiten sorgen… Die Empfehlungen gelten natürlich hier wie in jeder anderen Narkoseinduktionsphase: sorgfältige Vorbereitung inkl. Plan B, gute Präoxygenierung, gute Kommunikation im Team können viel Stress und Gefahr vermeiden!

Zu guter Letzt: Die Aspiration. Schon die Aspiration von 25ml Flüssigkeit mit einem pH von 2,5 kann zu schweren pulmonalen Komplikationen führen (im Tierexperiment, aber wahrscheinlich für Menschen mindestens genau so…). Die Schwangere hat ein höheres Risiko dafür (langsame Magen-Passage, niedrigerer Druck im unteren Ösophagus-Sphinkter, höherer intragastraler Druck) was dazu führt dass die Difficult Airway Society eine RSI sowie ein Antacidum empfiehlt (in dieser Arbeit wird Ranitidin, also ein H2-Blocker, empfohlen). Wichtig: Das Risiko für Aspiration besteht natürlich auch beim Ausleiten und Extubieren, eine Magensonde kann angedacht werden um Magensekret vorher abzusaugen. Die Kreisende gilt bis 36h post partum als nicht nüchtern und muss daher in diesem Zeitraum immer mit einer RSI eingeleitet werden (wichtig bei Nachtastungen, Blutungen etc.)!

Also: Die Kombination aus sehr spannenden physiologischen Veränderungen und möglichen Komplikationen, die uns so oder sehr ähnlich in fast jedem Bereich passieren können macht dieses Thema zu einem sehr spannenden Komplex, das Wissen hilft uns nicht nur im Kreissaal sondern fast in jedem OP-Bereich.

Take Home Message: Nur wenn wir über die möglichen Komplikationen und über deren Gründe Bescheid wissen und sie vorher bedenken, können wir sie durch eine gute Planung evtl verhindern oder bei ihrem Eintreten besser und schneller reagieren.

 

Quellen:

Maronge, L. and Bogod, D. (2018), Complications in obstetric anaesthesia. Anaesthesia, 73: 61–66. doi:10.1111/anae.14141

Lin T., Smith T., Pinnock C. Fundamentals of Anesthesia (2016)

Schott, C. & Schmidt, H. Gynäkologe (1998) 31: 910. https://doi.org/10.1007/PL00003090

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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