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PONV Guidelines – Erwachsene

Kürzlich betreute ich eine Patientin die bisher nach jeder ihrer Narkosen erbrochen hat. Dies hat mich veranlasst ein wenig über PONV zu recherchieren und bin dabei auf  Leitlinien aus dem Jahr 2014 gestoßen. Hier eine kleine Zusammenfassung.

Risikofaktoren für PONV bei Erwachsenen:

 

Evidenz Risikofaktoren
gesamt postiv weibliches Geschlecht
PONV oder Reisekrankheit in der Anamnese
Nichtraucherstatus
Alter < 50
Allgemeinanästhesie > Regionalanästhesie
volatile Anästhetika + N2O
Gabe von Opioiden postoperativ
Anästhesiedauer
Art der OP (CHE, laparoskopisch, gynäkologisch)
widersprüchlich ASA status
Menstruationszyklus
Erfahrung des Anästhesisten
Muskelrelaxansantagonisten (Neostigmin)
unsicher oder von begrenzter klinischer Relevanz Migräne
Angst
 widerlegt Magensonde
Sauerstoffgabe
Fettleibigkeit

 

neue Informationen aus den Leitlinien:

  • Alter unter 50 ist ein signifikanter Risikofaktor für PONV
  • Art der OP wird noch immer diskutiert. Neue Hinweise als Risikofaktoren für PONV gibt es für CHE, gynäkologische und laparoskopische OPs.
  • Der Beitrag von intraoperativen Opioiden für PONV ist gering, einen Unterschied zwischen den Opioiden gibt es nicht.
  • weibliches Geschlecht, PONV in der Anamnese, Nichtraucherstatus und Reisekrankheit und Alter (in dieser Reihenfolge) sind die stärksten patientenspezifischen Prädiktoren.
  • Die Verwendung von volatilen Anästhetika, gefolgt von der Dauer der Anästhesie, sind die stärksten anästhesiebezogenen Prädiktoren.

Risikostratifizierung

Simpel ist gut: Der Apfel simplified risk score:Apfelscore.001

Risikofaktoren Punkte
weibliches Geschlecht 1
Nichtraucher 1
PONV in der Anamnese 1
postoperative Opoide 1
Gesamtsumme 0-4

0-1 Punkte: geringes Risiko

2-3 Punkte: mittleres Risiko

>3 Punkte: hohes Risiko



 Strategien um PONV Risiko zu reduzieren

 

  • Allgemeinanästhesie vermeiden
  • Propofol zur Einleitung und Aufrechterhaltung verwenden
  • N2O vermeiden
  • volatile Anästhetika vermeiden
  • Minimierung der intra- und postoperativen Opioidgabe
  • adäquate Hydrierung

neue Informationen aus den Leitlinien:

  • subhypnotische Dosen von Propofol in Kombination mit einem Antiemetikum reduzieren die Inzidenz von PONV signifikant (1mg/kg gefolgt von 20 mcg/kg/min + Dexamethason bei Kindern)
  • Die Mimimierung von Neostigmindosen wurde als nicht hilfreich bewertet und von der Liste der Strategien zur Risikoreduktion gestrichen

Antiemetika (Auszug)

Wirkstoff Dosierung Timing Kommentar Rezeptor Evidenz
Dexamethason 4-5 mg

Dosen von > 0,1mg/kg sind eine wirksame Ergänzung um postoperative Opioidverbrauch zu reduzieren

bei Einleitung Einzeldosis scheint Wundinfektions-rate nicht zu erhöhen, relative KI bei labilen Diabetikern A1
Dimenhydrinat 1mg/kg antiemetische Effektivität evtl. ähnlich wie Dexamethason, 5HT3 Antagonisten und Dropiredol H1 A1
Dropiredol 0,625-1,25 mg am Ende der OP NNT: 5, verlängert QT-Zeit in diesen Dosierungen nicht weiter, geiche Effekte auf QT-Zeit wie Ondansetron D2 A1
Haloperidol 0,5- < 2mg NNT: 4-6, keine Sedierung bei diesen Dosierungen, keine Arrhythmien berichtet, keine first-line Therapie, D, muscarinerge, adrenerge A1
Ondansetron 4 mg am Ende der OP Goldstandard, NNT: 6, NNH von 36 für Kopfschmerzen 5HT3 A1
Metoclpopramid 25-50mg 10 mg sind uneffektiv, je höher die Dosis desto häugiger Dyskinesien oder extrapyrimidale Symptome D
Clonidin/Dexmethason signifikanter, aber schwacher und kurzzeitiger Effekt A2

 

Die Effektivität von Antiemetika, die auf verschiedene Rezeptoren wirken, ist additiv.


weitere interessante Informationen

 

  • P6 Stimulation ist gleich effektiv wie Ondansetron, Dropiredol, Metoclopramid, Cyclizin und Prochlorperazin
  • die Verwendung von Dropiredol mit einem  5 HT3 Rezepteroantagonisten erhöht das Risiko einer QT Verlängerung nicht
  • 2 mg Midazolam 30 Minuten vor Ende der OP reduziert PONV geich effektiv wie 4 mg Ondansetron
  • eine wiederholte Gabe des selben Antiemetikums innerhalb von 6 Stunden ist wahrscheinlich nicht sinnvoll.
  • Ondansetron: NNH 36 für Kopfschmerzen, 31 für erhöhter Leberenzyme und 23 für Verstopfung.
  • Metoclopramid: NNH für extrapyrimidale Störungen: 140 bei 25 oder 50 mg.
  • was hilft nicht: Musiktherapie, intraoperative Magendekompression, Esomeprazol, Inhalierung von Isopropyl Alkohol, Ingwerwurzel, Nikotinpflaster für Nichtraucher, Cannabinoide, hohe FiO2

 

IMG_2143

Behandlungsalgorithmus für PONV.

 

Die Leitlinen schreiben natürlich auch über PDNV (post discharge nausea and vomiting) und POV bei Kindern. Also sowieso lesenswert.

Literatur:

Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014 Jan;118(1):85-113.

Link zur pdf-File. 

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