Wir haben mal etwas Neues versucht. Es gibt so viele hervorragende und inspirierende Anästhesisten in Graz- FOA Dr. Rüdiger Musil ist einer davon.
Und er war so nett und hat sich bereit erklärt sein Wissen mit uns zu teilen und auf Video aufzunehmen. Herausgekommen ist ein zweiteiliges Video rund um die anästhesiologischen Aspekte des abdominellen Aortenaneurysmas.

Das Video gibts hier. Shownotes (Stichwortartige Zusammenfassung) darunter.

 

Shownotes.

 

OA Rüdiger Musil, bereichsleitetender Anästhesist (Gefäßchir.) am Uniklinikum Graz, Klin. Abt. für Herz-, Thorax-, Gefäßchir. Anästhesiologie und Intensivmedizin.

 

OP-Indikationen:

abhängig von Durchmesser, Größenzunahme, Symptomatik.

OP Techniken: offen mit Tubing oder Bifurkationsprothese, oder endoskopisch mit Stents als Möglichkeit, wobei primär offen da Endoleaks postoperativ möglich (2. Eingriff notwendig).

Zahlen der Morbidität und Mortalität ähnlich

Narkose, Art, Installationen

Balancierte Anästhesie, (TIVA), (thorakale PDA, Th 6-8)

PDA: kontrovers, Vor- und Nachteile halten sich die Waage. (weniger Darmatonien, weniger Freisetzung von Entzündungsfaktoren (und Schmerzen) vs. verstärkter hämodynamischer Instabilität (v.a. beim Declamping), Heparinisierung.

Monitoring

• 5 Kanal EKG (Linksherz Funktion)
• IBD
• ZVD
• Pulsoxymetrie
• TOF
• Ggf TEE, PAK
• regelmäßige Blutgasanalyse

Zugänge

• 2 große PVK
• Arterie vor Einleitung in Lokalanästhesie (bessere Kontrolle der Hämodynamik)
• ZVK (3 Lumen oder HF bei NINS)
• Harnkatheter+ Temperaturmessung,
• Magensonde nasal
• Tubus

Sonstiges:

Wärmemanagement, Level1, warme Infusionen, Cell saver, EK bereitstellen, AB-Prophylaxe.

OP Ablauf.

Narkoseeinleitung und -führung:

Balancierte Anästhesie,  Präoxygenierung, Fentanyl, Propofol, Rocuronium oder Cis-Atracurium, Sevofluran, Remifentanil

 

2 Kritische Phasen: Clamping & Declamping

 

Clamping:

Proximal: Massive Volumenverschiebung, massive Nachlaststeigerung, Hypertonie.
Linksherzbelastung, (kardiale Dekompensation), Abnahme des HMV, SV und venösen Rückstroms.

Deswegen vor Klemmung:

• Nitro: zur Vasodilatation (RR auf ca. 70-80 mmHg)
  nach Klemmung Nachlaststeigerung vermindert
• Mannit: zur Nierenprophylaxe (umstritten),  (verbesserte Diurese, Albuminausscheidung vermindert, evtl. verminderte glomeruläre und tubuläre Schädigung)
• Heparin: Thromboseprophylaxe

Bis zur Klemmphase restriktive Volumengabe.

Aortenklemmung:
nach Aortenklemmung – TV bzw. AMV reduzieren – ETCO2 – Kontrolle
MAP ausreichend hoch halten (sonst Laktatanstieg) ->ETCO 2 beachten

 

3 Möglichkeiten bei Klemmung:

• RR normal, ZVD normal
• RR bleibt hypoton im Bereich der Werte vor Klemmung, ZVD normal (Pat kann gerade noch genug Blut auswerfen, kommt mi Nachlast gerade noch zurecht, allerdings selbst nicht in der Lage die Hämodynamik zu verbessern –> Inotropie)
• Dekompensation, massiver ZVD Anstieg, RR fällt. Rasche Inotropie und Nitrogabe

 

Distal: Hypoperfusion/Ischämie

• Azidose, Anfall von anaeroben Stoffwechselprodukten
• reflexartige Vasokonstriktion der Nierengefäße, Anstieg des renovaskaskulären Widerstandes.
• Darmischämie, selten Rückenmarksschädigungen

 

Deswegen:kurze Klemmzeiten, Ausreichender Perfusionsdruck durch Volumengabe, Inotropika

Declamping = 2. Kritische Phase

Massive Volumenverschiebungen distal, relativer Volumenmangel, massive Hypotonie , Vorlast- und Nachlastabfall, zentrales Hypovolämiesyndrom,

 

Durch Azidose, Hypoxie und Stoffwechselprodukte:

• Vasodilatation (bis zur Plegie im Extremfall)
• metabolische und respiratorischeAzidose, (massiv Anstieg des pCO2 und Laktat), pH-Abfall,
• negative Inotropie und Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstandes, Links (und rechts) -Herzinsuffizienz möglich

 

Deswegen vor Declamping:

• ausgeglichene Volumensituation, Normotonie, ZVD um 3-6 mmHg anheben (Kristalloide, evtl. Kolloide, bei Blutung EK)
• Anheben AMV: etCO2 auf ca. 25 mmHg
• Positive Inotropie, Noradrenalin

 

Beim Öffnen: 500 ml Kolloidale über Level1

Bei massivem RR-Abfall erneutes Clamping -> Kommunikation mit Operateur (fraktioniertes Öffnen der Klemmen)

Natriumbicarbonat selten nötig

Linksherzbelastung beim Eröffnen: Vasopressin (macht Vasokonstriktion aber erhöht pv- Widerstand nicht)

Schweregrad der Ischämie und Hypotonie abhängig von der Dauer der Klemmzeit, Volumenstatus und Höhe der Klemmung.

evtl. Schrittweises, langsames Öffnen der Klemme

Zur postoperativen Schmerztherapie: Metamizol, Piritarmid, falls der Patient hämodynamisch stabil ist: Extubation und Transport auf ICU.

 

 

Titelbild:

http://fcpaprofessor.com/fcpa-pipeline-bulging/
abgerufen am 14.11. 2018