Allgemein, Lokalanästhesie
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Anfängerblog

Kennt ihr dieses Gefühl, wenn man eine vertraute Strecke mit dem Auto fährt, irgendwie in Gedanken ist und sich plötzlich denkt: „wie bin ich jetzt eigentlich hierher gekommen?“?
Mir geht es zumindest gerade ziemlich oft so. In einem Moment hat man gerade erst mit dem Studium angefangen und im nächsten steht man als Assistenzarzt auf der guten Seite der Blut-Hirn-Schranke.

Nach den ersten zwei Monaten schaue ich mich zwar nicht mehr fragend um wenn jemand „Herr Doktor“ sagt aber dafür ist jetzt ein ordentlicher Batzen mehr selbständiges Arbeiten und damit Verantwortung dazu gekommen. Das ist zwar natürlich gut für den Lernprozess aber irgendwie funktioniert doch alles einfacher wenn einem ein Facharzt unterstützend über die Schulter schaut und die Spinale klappt auch immer erst in dem Moment, in dem er sich die Handschuhe anzieht.

Was einen fast noch schlimmer trifft (wenn auch nicht ganz unerwartet, weil man während dem Studium ja auch nicht alles ganz so brav gelernt hat), sind die Wissenslücken.

Als notfallmedizin- und anästhesieinteressierter Mensch hat man dann doch schon ein bisschen Zeit im OP oder Rettungswagen verbracht, sich eingelesen und glaubt zumindest die Grundlagen einigermaßen verstanden zu haben. Glaubt man….

Nachdem ich die ersten zwei Wochen hauptsächlich damit beschäftigt war mich vorzustellen und die unterschiedlichen Herangehensweisen der erfahrenen Kollegen aufzusaugen, beschloss ich mir in der dritten Wochen ein schön gemütliches Anästhesie-Basisbuch zu kaufen. Einfach um die Grundlagen noch einmal zu wiederholen und um das schlechte Gewissen zu beruhigen.

Zweiteres hat leider nicht so gut funktioniert. So ein Buch hat die gemeine Eigenschaft einem vor Augen zu führen, dass man inzwischen vielleicht eine Standardnarkose hinbekommt aber dass es sich jetzt doch rächt, dass man sich in letzter Zeit hauptsächlich mit sexy topics beschäftigt hat (foam-Artikel lesen macht halt doch mehr Spaß als sich mit dem Lehrbuch herum zu schlagen).

Hier ein kleiner Auszug der Sachen, die ich meistens eher gemieden habe, in der Hoffnung sie nie zu brauchen und die sich im letzten Monat als doch nicht ganz unrelevant herausgestellt haben: Pharmakokinetik, Anatomie, Biochemie, Gerinnung, Antibiotika, pKs Werte und viele mehr.

Mit dem letzten Punkt und der Frage wie Lokalanästhetika eigentlich funktionieren habe ich mich jetzt ein bisschen beschäftigt und mir gedacht ich schreib das hier nieder, auch wenn das für die meisten von euch wahrscheinlich mehr Wiederholung als sonst etwas ist.

Lokalanästhetika

LA sind aromatische Amine und reagieren in wässrigen Lösungen meist schwach basisch (=pH über 7,4). Außerdem sind sie amphiphile Substanzen, das heißt dass sie durch ihren ungesättigten aromatischen Ring lipophil und durch die protonierbare Aminogruppe hydrophil sind.

Je nachdem ob die Zwischenkette eine Esterbindung oder eine Amidbindung enthält, spricht man von Aminoestern und Aminoamiden.

Als kleine Eselsbrücke kann man sich merken: alle LA mit zwei i sind Amide (z.B. Lidocain, Ropivacain, etc).

Für mich war das jetzt schon wieder mehr als genug Chemie also kommen wir zum spannenderen Teil.

Wirkung

Durch die Na/K Pumpe und das ATP abhängige Einschleusen von Kalium bzw Ausschleusen von Natrium, erhalten unsere Zellen ein Ruhemembranpotenzial zwischen Nervenzelle und Extrazellulärraum von ca. -80 mV aufrecht.

Bei Erregung der Zelle steigt das Ruhemembranpotenzial an, bis es das Schwellenpotenzial (ca. 50 mV) erreicht hat, es zu einem Öffnen der Natriumkanäle mit darauffolgenden Natriumeinstrom kommt und die Zelle depolarisiert wird.

Die Depolarisationswelle breitet sich dann über benachbarte Membranabschnitte und im weiteren Verlauf entlang der Ranvier-Schnürringe aus. So kommt also die „Information Schmerz“ im Hirn an.

LA stabilisieren das Ruhemembranpotenzial, indem sie Natriumkanäle blockieren und somit die Impulsfortleitung unterbrechen.

In wässrigen Lösungen liegen LA in protonierter Form (Kation) und als ungeladene, freie Base vor. Sind der pH-Wert der Lösung und der pKS-Wert des LA gleich, ergibt sich ein Verhältnis von 1:1 für die beiden Formen.

Nur die ungeladene Form (Base) kann durch die Zellmembran diffundieren. In der Zelle herrscht ein niedrigerer pH-Wert, was zu einer Protonierung führt. Das Kation des LA bindet dann an das Innere der Natriumkanäle und verschließt sie somit.

Das heißt, je näher der pKS-Wert eines LA dem physiologischen pH von 7,4 kommt, desto höher ist der Anteil an freien Basen und umso leichter kann das LA das Nervengewebe penetrieren was zu einer kürzeren Anschlagszeit führt.

Ein niedriger pH-Wert extrazellulär (z.B. bei Entzündungen), führt hingegen zu einem höheren Anteil an Kationen und somit zu einer längeren Anschlagszeit bzw. verminderten Wirkung. In entzündeten Geweben kommt es außerdem zu einer erhöhten Durchblutung und so werden LA schneller abgebaut.

LA

Als Beispiel: Ropivacain hat einen pKS-Wert von 8,1 und hat somit eine längere Anschlagszeit als Lidocain mit einem pKS-Wert von 7,9.

Außerdem bestimmt noch die Lipidlöslichkeit des LA die Anschlagszeit und Wirkdauer, da sie mitbeeinflussen wie schnell die Membran durchdrungen werden kann (hohe Lipidlöslichkeit=schnelle Membranpassage).

Toxizität

Für die systemische Toxizität der LA ist ihre membranstabilisierende Wirkung verantwortlich. Diese zeigt sich vor allem im ZNS und an den Myokardzellen.

Bei Überdosierung oder versehentlicher Injektion in ein Gefäß zeigen die PatientInnen zumeist als erstes eine ZNS-Symptomatik mit Kribbeln perioral oder auf der Zunge, Myoklonien und Krampfanfällen, welche durch eine Blockade der inhibitorischen kortikalen Neuronen entsteht.

Außerdem wirken LA am Natriumkanal kardiodepressiv und können Arrhythmien auslösen. Bupivacain hat die höchste Affinität zum Natriumkanal und damit die größte Kardiotoxizität. Es braucht z.B. 10 mal länger um wieder vom Rezeptor weg zu diffundieren als Lidocain.

Besonders gefährdet sind PatientInnen mit vorbestehenden Tachykardien (vermehrte LA-Bindung am Na-Kanal) und PatientInnen mit Hypoproteinämie (mehr freies LA).

Ich hoffe, ich bin nicht der einzige für den einige dieser Erkenntnisse neu waren und dass es für euch zumindest eine kleine Wiederholung war.
Ich konzentriere mich jetzt wieder darauf keinen Blödsinn zu bauen, mir möglichst viele Namen zu merken und melde mich wenn alles gut geht, nach dem ersten Nachtdienst wieder.

 

 

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