Anästhesie, Empfehlungen, Leitlinie
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Erhöhte Blutzuckerwerte im OP: ein unterschätztes Problem – eine überschätzte Herausforderung.

Unabhängig des Vorliegens eines vorbekannten Diabetes mellitus wird die weltweite Prävalenz des Auftretens von Hyperglykämien bei hospitalisierten Patienten auf 20-40% geschätzt wobei kritisch kranke Patienten auf Intensivstationen in bis zu 70% Hyperglykämien aufweisen (1,2). Die Prävalenz an hyperglykämischen Episoden während eines Krankenaufenthalts korreliert, wie auch die Prävalenz von Diabetes, stark mit dem Alter des Patienten, so zeigte sich,

dass über 75 jährige mit einer 2.4 fach höheren Wahrscheinlichkeit mit einer Diabetesdiagnose aus dem Krankenhaus entlassen werden als eine Kontrollgruppe unter 65 Lebensjahren. (3-5)

Die sogenannte Stresshyperglykämie beschreibt den Zustand erhöhter Blutzuckerwerte bei akuten Erkrankungen und tritt als Folge von meist kurzfristigen metabolischen, inflammatorischen und hormonellen Dysregulationen auf. Obwohl die Stresshyperglykämie meist ein reversibles Begleitphänomen einer akuten Erkrankung darstellt, persistiert die Hyperglykämie häufig im Sinne einer Demaskierung einer Diabeteserkrankung auf Boden einer vorbestehenden Glukosetoleranzstörung. Unabhängig davon zeigte sich, dass die Stresshyperglykämie in verschiedensten Populationen einen potenteren Risikofaktor für gesundheitliche Komplikationen im Krankenhaus darstellt als die Hyperglykämie bei Patienten mit vorbekannter Diabeteserkrankung. (6)

Insbesondere auf nicht-internistischen Krankenhausstationen stellen erhöhte Blutzuckerwerte das Personal vor oft große Probleme. Im Rahmen von akuten oder geplanten Operationen, welche bei Diabetikern aufgrund der Komorbiditäten häufiger notwendig sind, gestaltet sich das Management oftmals besonders schwierig. Doch gerade in Kohorten chirurgischer Patienten konnte in großen Studien gezeigt werden, dass intra-und postoperative Komplikationen (Sterblichkeit nach CABG, postop. Pneumonien) durch eine engmaschige Blutzuckerkontrolle deutlich reduziert werden konnten. (7-11)

Der folgende Artikel wurde mit dem Ziel gestaltet, dem Leser das Management von  erhöhten Blutzuckerwerten bei chirurgischen Patienten zu erleichtern und vermeidbare, potentiell lebensbedrohliche Komplikationen aufzuzeigen.

Wie wird die Hyperglykämie definiert und welche Zielbereiche gelten?

Bei jedem Patienten der stationär aufgenommen wird, sollte präoperativ ein Blutzuckertagesprofil (Messung vor den Mahlzeiten und Bedtime) gemessen werden, wobei eine akute Operation dadurch natürlich nicht nach hinten verschoben werden sollte.

Ein Nüchternblutzucker von >140 mg/dl gilt als hyperglykämischer Wert. Bei Werten zwischen 140 bis 180 mg/dl befinden wir uns in einer Grauzone, in welcher eine Therapie noch nicht zwingend notwendig ist. Bei Werten >180 mg/dl sollte eine blutzuckersenkende Therapie eingeleitet werden.

Das HbA1c (früher in %, heute mehrheitlich in mmol/mol angegeben) ist ein Parameter, welcher die glykämische Situation des Patienten in den letzten 8-12 Wochen widerspiegelt. Da das HbA1c am Erythrozyten gemessen wird, kann dieses durch Hämoglobinopathien, wie sie bei Nieren- oder Lebererkrankungen vorliegen, verfälscht sein. Auch bei schweren (Blutungs)-Anämien ist das HbA1c nicht aussagekräftig.

Da auch Patienten mit hohem HbA1c, sprich erhöhten Blutzuckerwerten in den Wochen vor der Operation, einem höheren Risiko für gesundheitliche Komplikationen im Rahmen einer chirurgischen Intervention ausgesetzt sind, sollte präoperativ zumindest ein HbA1c unter 8% vorliegen.

Bei einem HbA1c >9% sollten nicht dringliche Operationen verschoben werden und zuvor die Blutzuckerkontrolle optimiert werden. (12-14)

 

(Quelle: Wikipedia)

Tabelle 1. Quelle: Wikipedia

 

Tabelle 1 bildet die HbA1c Werte und den errechneten mittleren Blutzucker in den letzten Wochen ab. Ein HbA1c von 8% (64 mmol/mol) beispielsweise, entspricht einem mittleren Blutzucker von 180 mg/dl in den letzten Wochen.

Welche Therapie schlage ich den Patienten vor?

Bei akuten oder großen Operationen sollten präoperativ alle oralen antidiabetisch wirksamen Medikamente abgesetzt werden. Metformin sollte zumindest 24 Stunden vor einer großen Operation abgesetzt werden, da es durch die durch die Operation bedingten metabolischen und inflammatorischen Veränderungen zur Laktatazidose kommen kann. Eine Wiedereinleitung von Metformin ist frühestens 48 Stunden postoperativ, je nach Zustand des Patienten, empfohlen. (15)

  • Für die anderen Substanzklassen gibt es im operativen Setting nur wenig Evidenz weswegen ein Pausieren empfohlen wird.
  • Bei kleinen (tageschirurgischen) Eingriffen, die auch keine Allgemeinanästhesie benötigen, kann die orale Therapie wie gehabt weiter eingenommen werden.
  • Bei großen und/oder akuten Eingriffen bleibt eine Insulintherapie das therapeutische Mittel der Wahl. (12-14)

Anhand verschiedener Fallbeispiele sollen häufig und weniger häufig auftretende
Situationen dargestellt und erklärt werden. Die Empfehlungen beziehen sich auf die
österreichischen, deutschen und amerikanischen Guidelines zur Behandlung von
Hyperglykämien im Krankenhaus (12-14) .

 

Insulintherapie:

Szenario 1: Ein Patient mit Typ2 Diabetes hatte zuhause nur orale Antidiabetika und zeigt nach Pausieren dieser einen Tag vor einer elektiven Cholezystektomie mehrfach erhöhte Blutzuckerwerte über 180 mg/dl.

Procedere: Zu diesem Beispiel gibt es 2 therapeutische Optionen:

  1. Einleitung eines Basalinsulins (zB Lantus, Toujeo, Tresiba, Insulatard) mit 0.1-0.2 IE/kg Körpergewicht welches am Morgen vor der OP verabreicht wird.
  2. Start eines Insulinperfusors (50 Einheiten kurzwirksames Insulin [zB Novorapid, Apidra, Humalog, Actrapid] in 50 ml NaCl 0.9%). Die Rate mit der man startet hängt vom Ausgangsblutzucker ab, meist ist jedoch eine Zufuhr von 1-3 ml/Stunde (=1-3 IE/h) ausreichend.

 

Aufgrund der besseren Steuerbarkeit und der Möglichkeit der intravenösen Bolusabgabe bei erhöhten Blutzuckerwerten ist eher die 2. Option zu bevorzugen. Auch während der Operation ist ein Blutzuckerzielbereich von ca. 140-180 mg/dl anzustreben.  Zur Korrektur erhöhter Werte gilt die Faustregel dass 1 Insulineinheit den Blutzucker um 50 mg/dl senkt. Folglich ist bei einem Wert von 340 mg/dl eine Bolusgabe von 4 Einheiten zur Erreichung eines Blutzuckers von 140 mg/dl indiziert. Sollte der Blutzucker trotz großer Bolusgaben weiterhin erhöht bleiben, empfiehlt es sich die Rate zu erhöhen. Umgekehrt gilt es, für den Fall einer Hypoglykämie den Blutzucker mit 12 g Kohlenhydrate (=1 BE) um ca. 50 mg/dl anzuheben (1000 ml 5%ige Glukose entsprechen 50 g Kohlenhydrate [=ca. 4 BE], 1000 ml 10%ige Glukose = 100 g Kohlenhydrate [=ca. 8 BE]).
CAVE: Höherprozentige Glukoselösungen (>20%) nicht in periphere Venen infundieren, aufgrund von potentieller Venenreizung; nur großlumige Zugänge (zB ZVK) für höherprozentige Glukose verwenden.

Blutzuckermessungen sollten im OP bei beiden Optionen stündlich erfolgen.

In der unten abgebildeten Tabelle (Quelle: Insulintherapie beim Typ 2 Diabetiker im Krankenhaus; Aberer et al., Klinik, 2016);  findest du ein Schema zur Initiierung bzw. Anpassung des Insulinperfusors je nach Glykämie.

 

Blutzuckerwert in md/dl Insulindosis (ml/h = IE/h)
<80 mg/dl Perfusorpause und Kontrolle in 30 Minuten
81-120 mg/dl 0,7 IE/h
121-150 mg/dl 1 IE/h
151-180 mg/dl 1,5 IE/h
181-210 mg/dl 2 IE/h
211-240 mg/dl 2,5 IE/h
241-270 mg/dl 3 IE/h
271-300 mg/dl 3,5 IE/h
301-330 mg/dl 4 IE/h
331-360 mg/dl 4,5 IE/h
361-390 mg/dl 5 5IE/h
391-420 mg/dl 5,5 IE/h
421-450 mg/dl 6 IE/h

 

 

Szenario 2: Ein Patient mit Typ2 Diabetes hatte eine Therapie mit einem Basalinsulin (Lantus 20-0-0) und oralen Antidiabetika. Die letzteren wurden einen Tag vor der OP pausiert. Es zeigt sich nun am Morgen vor der Operation ein Blutzuckerwert von 130 mg/dl. Die Schwester fragt Dich ob das Basalinsulin gespritzt werden soll. Operativ geplant ist die Anlage eines AV Shunts bei terminaler Niereninsuffizienz in Regionalanästhesie.

 

Procedere:

Bevor wir das Procedere festlegen, möchte ich hier festhalten, dass es fälschlicherweise oftmals passiert, dass Basalinsuline präoperativ morgens nicht verabreicht werden, wenn schöne Blutzuckerwerte vorliegen.

Doch dieses Procedere ist falsch aus folgendem Grund: Wir müssen uns in Erinnerung rufen, dass der Mensch unabhängig von der Einnahme von Mahlzeiten über die Leber Glukose produziert. Dieser Mechanismus schützte uns in der Steinzeit in Hungerperioden vor dem Tod und selbst wenn wir 3 Wochen keine Nahrung zu uns nehmen, werden wir nicht an einer Hypoglykämie versterben, da es ja dieses Hormon Glukagon gibt, welches die körpereigene Zuckerproduktion stimuliert. Folglich dient das Basalinsulin der Erhaltung eines normalen Blutzuckerspiegels der durch eine Einschränkung der endogenen Insulinproduktion offenbar nicht erreicht werden kann.

Zur Beantwortung der Frage der Pflege: Ja, sie kann das Basalinsulin spritzen, denn dieses wirkt über den ganzen Tag und sollte nur den Nüchternblutzucker stabil halten und nicht nach unten senken.

Als zweite Option bleibt das Nichtverabreichen des Basalinsulins, jedoch die Bereitschaft zum Start eines Insulinperfusors wenn der Blutzucker intraoperativ ansteigen sollte.

 

Szenario 3: Ein 57 jähriger Patient mit Typ 1 Diabetes verfolgt eine kombinierte Basis- und Bolusinsulintherapie. Geplant ist die operative Sanierung einer Fibulafraktur in Vollnarkose. Das HbA1c liegt bei 6%, der Nüchternblutzucker liegt bei 90 mg/dl, nachdem der Patient zuletzt am Vorabend sein Basalinsulin verabreicht hat.

Procedere:

Trotz der kleinen (Routine)- operation gilt dieser Patient als Hochrisikopatient was intraoperative Komplikationen angeht. Warum? Der Patient ist Typ1 Diabetiker und hat einen Diabetestyp, der durch einen absoluten Insulinmangel gekennzeichnet ist. Folglich benötigt der Patient auch intraoperativ zwingend eine intravenöse Insulintherapie, da die glykämische Variabilität bei Patienten mit absolutem Insulinmangel deutlich höher ist und Blutzuckerwerte unvorhersehbar schnell ansteigen können beziehungsweise Insulingaben oftmals ein höheres hypoglykämisches Potential besitzen als beim Typ2 Diabetes, folglich ist ein rasches Handeln des Anästhesisten und eine engmaschige Blutzuckerkontrolle unentbehrlich. Doch kann man warten bis der Blutzucker ansteigt bis man Insulin gibt? Nein, kann man nicht. Der operative Stress kann sehr rasch zur Entwicklung einer diabetischen Ketoazidose führen, hierzu benötigt es in manchen Fällen gar nicht zwingend eine Hyperglykämie als Warnsignal.

 

Szenario 4: Ein 14 jähriger Patient mit Insulinpumpentherapie muss sich einer Appendektomie unterziehen. Was machst du intraoperativ?

Procedere:

Auch für diesen Patienten gilt, dass intraoperativ zwingend Insulin benötigt wird. Da Insulinpumpen komplexe Systeme sind, gilt es diese intraoperativ zu deaktivieren. Eine Insulinperfusortherapie ist indiziert und die Laufrate des Perfusors kann je nach zuvor abgegebener Basalrate über die Pumpe etabliert werden.

 

Szenario 5: Bei einer 84 jährige Patientin ist aufgrund eines nicht akuten trockenen Gangräns des rechten Großzehen eine Amputation des Zehens geplant. Sie verfolgt eine Therapie mit Novomix 30 20-0-16. Der Nüchternblutzucker liegt bei 150 mg/dl. Wie gehst du präoperativ vor?

Procedere:

Novomix 30 ist wie zB. Mixtard und Humalog mix ein Mischinsulin, sprich ein Insulin welches aus einer Kombination aus einem lang- und kurzwirksamen Insulin besteht und in einem Pen verfügbar ist. Mischinsuline werden vorwiegend bei älteren Patienten angewendet, für die eine Basis-Bolusinsulintherapie zu komplex ist und eine alleinige Basalinsulintherapie nicht zur Erreichung einer suffizienten glykämischen Kontrolle ausreicht. Die Zahl die bei den Präparatnamen dabeisteht kennzeichnet den prozentuellen Anteil an kurzwirksamen Insulin. Beispielsweise, wenn 10 Einheiten von Novomix 30 gespritzt werden, ist dies gleichbeutend mit der Gabe von 3 Einheiten von kurzwirksamen und 7 Einheiten eines langwirksamen Insulins.

Nachdem die oben beschriebene Patientin eine Mischinsulintherapie verfolgt und am Morgen 20 Einheiten vorgeschrieben sind empfiehlt es sich das kurzwirksame aus dem Mischinsulin abzuziehen und lediglich ein Basalinsulin zu spritzen. Diese Patientin erhält morgens 20 Einheiten Novomix 30, dies entspricht einer Menge von ca. 7 Einheiten eines kurzwirksamen und 13 Einheiten eines langwirksamen Insulins. Dementsprechend werden wir hier 13 IE eines langwirksamen Insulins (zB Lantus, Toujeo, Tresiba, Insulatard) präoperativ verabreichen. Als alternative Option gilt auch bei dieser Patientin die perioperative Implementierung einer Therapie mittels Insulinperfusor.

 

Szenario 6: Bei einem 60 jährigen Patienten ist aufgrund eines Pankreaskarzinoms eine Whipple-Operation mit totaler Pankreatektomie geplant. Ein Diabetes ist nicht vorbekannt, HbA1c und Blutzuckertagesprofil sind präoperativ unauffällig. Wie gehst du vor?

Procedere:

Es ist davon auszugehen dass sich aufgrund der geplanten Pankreatektomie ein pankreopriver Diabetes mellitus langfristig und auch schon intraoperativ entwickeln wird. Auch hier sollten regelmäßige intraoperative Blutzuckerkontrollen erfolgen und der Insulinperfusor in Startbereitschaft stehen (Cave: Ketoazidosegefahr bei Insulinmangel!).

 

Take home points:

 

  • Hyperglykämien bei chirurgischen Patienten sind ein unabhängiger und starker Prädiktor für ein ungünstiges Outcome
  • Die Durchführung eines Blutzuckertagesprofil und die Erhebung des HbA1c sollten präoperativ erfolgen
  • Ein Zielbereich von 140-180 mg/dl wird prä- und intraoperativ empfohlen
  • Vor größeren oder akuten Operationen sollten alle oralen Antidiabetika pausiert werden
  • Insulin ist intraoperativ die Therapieoption der Wahl, vorzugsweise als Insulinperfusortherapie

 

Felix Aberer (Dr.med.univ. Dr.scient.med.) ist Assistenzarzt an der klinischen Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie der Universität Graz und Fels in der Brandung der Österreichischen Ärzte-Fussballnationalteamabwehr. 

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Literatur:

1. Kamel HK, Rodriguez-Saldana J, Flaherty JH, Miller DK. Diabetes mellitus among
ethnic seniors: contrasts with diabetes in whites. Clin Geriatr Med.
1999;15(2):265-278.
2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care.
2012;35(12):2650-2664.
3. Carpenter DL, Gregg SR, Xu K, Buchman TG, Coopersmith CM. Prevalence and
Impact of Unknown Diabetes in the ICU. Crit Care Med. 2015;43(12):e541-550.
4. Swanson CM, Potter DJ, Kongable GL, Cook CB. Update on inpatient glycemic
control in hospitals in the United States. Endocr Pract. 2011;17(6):853-861.
5. Morley JE. An overview of diabetes mellitus in older persons. Clin Geriatr Med.
1999;15(2):211-224.
6. Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC. Stress hyperglycaemia. Lancet.
2009;373(9677):1798-1807.
7. Bruno A, Gregori D, Caropreso A, Lazzarato F, Petrinco M, Pagano E. Normal
glucose values are associated with a lower risk of mortality in hospitalized
patients. Diabetes Care. 2008;31(11):2209-2210.
8. Falciglia M, Freyberg RW, Almenoff PL, D’Alessio DA, Render ML. Hyperglycemia-
related mortality in critically ill patients varies with admission diagnosis. Crit
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9. Frisch A, Chandra P, Smiley D, et al. Prevalence and clinical outcome of
hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery. Diabetes Care.
2010;33(8):1783-1788.
10. Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality
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2003;78(12):1471-1478.
11. McAlister FA, Majumdar SR, Blitz S, Rowe BH, Romney J, Marrie TJ. The relation
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with community-acquired pneumonia. Diabetes Care. 2005;28(4):810-815.
12. Österreichische Diabetesgesellschaft. Diabetes mellitus, Anleitungen für die
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13. Deutsche Diabetesgesellschaft. Positionspapier der Deutschen Diabetes
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14. American Diabetes A. 14. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical
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15. Lalau JD, Kajbaf F, Protti A, Christensen MM, De Broe ME, Wiernsperger N.
Metformin-associated lactic acidosis (MALA): Moving towards a new paradigm.
Diabetes Obes Metab. 2017;19(11):1502-1512.
16. Aberer F, Koehler G, Sourij H. Insulintherapie beim Typ2 Diabetiker im
Krankenhaus. Klinik. 2016;4/2016:16-19

Link zur pdf

 

Tabellen/Abbildungen:

Tabelle 1: https://de.wikipedia.org/wiki/HbA1c, aufgerufen am 13.9. 2018

Tabelle 2: aus (16)

 

Bild: pixabay.com

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